ЛІКУВАННЯ ГІСТРОГО ЗОЗОЧНОГО ЗАЛОСУ - лікарська телеграма
Гострий середній отит - найпоширеніший діагноз у дитячому віці. До трьох років дев'ять із десяти дітей матимуть його принаймні один раз, і приблизно половина вже пройшла три або більше епізодів.1
Як і вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів, і часто паралельно їм, гострий середній отит частіше виникає в зимові місяці. Анатомія вушної труби, яка коротша і ширша у немовлят і дітей молодшого віку і є більш плоскою, ніж у дорослих, сприяє поширенню збудника. Набряклість слизової трубки і рідко збільшена кількість мигдаликів може перешкоджати нормальному відтоку секрету та сприяти зараженню.2.3 Діти, особливо хлопчики, які відвідують дитячий садок, мають братів і сестер, зазнають впливу тютюнового диму або користуються сосками, частіше хворіють. Навпаки, годування груддю повинно зменшити ризик.1.4
Спектр збудників гострого середнього отиту незмінний протягом багатьох років: близько двох третин інфекцій викликають бактерії, особливо Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis, одна третина, ймовірно, спричинена респіраторними вірусами.2
КЛІНІКА: Переважно в контексті інфекції верхніх дихальних шляхів, раптово виникає сильний біль у вусі, часто пов’язана з лихоманкою та дратівливістю. Немовлята та малюки неспокійні і часто тягнуться до вух. У цьому віці неспецифічні симптоми, такі як діарея або блювота, також можуть бути на передньому плані. Раптово зменшується біль і нежить із вух свідчать про спонтанну перфорацію барабанної перетинки.1-3
Ускладнення рідкісні і включають мастоидит, менінгіт, абсцес мозку, параліч обличчя та тромбоз синусових вен, а також хронічний середній отит та порушення слуху або втрату слуху.1
ДІАГНОСТИКА: Якщо тупий, почервонілий і опуклий барабанну перетинку можна побачити отоскопічно і у дитини є типові симптоми, діагноз легкий.1-3,5 Почервоніння барабанної перетинки також виникає при лихоманці або бурхливих криках, і тому цього недостатньо самостійно.1 У випадках сумнівів пневматична отоскопія може свідчити про обмеження рухливості тимпану. Діагноз дратівливого малюка, який не співпрацює, може бути складним, особливо якщо на перший план виходять неспецифічні симптоми2.3 і вузькі заповнені церуменом слухові труби ускладнюють прозрівання. Лікарі загальної практики з дев'яти країн зазначили в опитуванні, проведеному за допомогою анкетування, що вони встановили надійний діагноз лише трохи менше 60% осіб віком до одного року.5 Аналізи крові або ідентифікація збудника за допомогою парацентезу, як правило, непотрібні.3 (Вірусна) інфекція верхніх дихальних шляхів без ураження середнього вуха, а також інші форми отиту (зовнішній отит, хронічний серозний середній отит тощо) можуть розглядатися для диференціальної діагностики.2.3
СИМПТОМАТИЧНІ ЗАХОДИ: Протизастійні засоби набувають симптоматичного характеру Краплі в ніс такі як ксилометазолін (OLYNTH та ін.) та/або Жарознижуючі засоби або. Знеболюючі засоби рекомендований, переважно парацетамол (БЕНУРОН тощо). Вушні краплі використовувати знеболюючі засоби марно. Вони не проникають у барабанну порожнину і ускладнюють отоскопічну оцінку барабанної перетинки (пор. А-т 1992; № 12: 122-4).3
Краплі в ніс призначені для відновлення дренажної функції вушної труби. Однак ми не знайшли плацебо-контрольованих досліджень з клінічними кінцевими точками за допомогою досліджень Medline. У дітей з порушенням носового дихання внаслідок застуди місцеві симпатоміметики впливають на тиск у середньому вусі не краще, ніж сольовий розчин.6-й
Одне рандомізоване дослідження порівняло переваги прийому 10 мг/кг маси тіла (маси тіла) ібупрофену (NUROFEN et al.), Парацетамолу та плацебо тричі на день у 219 дітей із гострим середнім отитом. Після двох днів лікування 7% ібупрофену скаржиться на біль у вусі порівняно з 10% парацетамолу та 25% фіктивних препаратів. Різниця між НПЗЗ та плацебо лише статистично значуща.7 Дослідження менш придатне для оцінки ефективності парацетамолу, оскільки знеболюючий засіб для придушення болю зазвичай застосовується чотири рази на день, а доза була порівняно низькою - 30 мг/кг маси тіла.
АНТИБІОТИЧНА ТЕРАПІЯ: Рутинне використання антибіотиків суперечливе протягом багатьох років. Існують основні національні відмінності: наприклад, у Великобританії, Австралії та США майже всі діти отримують антибіотики, тоді як у Нідерландах навіть не кожен третій.5 У Німеччині також спеціалізовані товариства рекомендують лікувати гострий (бактеріальний) середній отит антибіотиками.8.9 Однак, оскільки достовірна клінічна диференціація між вірусним та бактеріальним генезом неможлива на початку захворювання, і часто існує невизначеність у діагнозі, антиінфекційні препарати, швидше за все, призначаються занадто часто. Через поширення пеніцилінорезистентних пневмококів все частіше ставиться під сумнів загальне негайне лікування антибіотиками.1
У Нідерландах протягом десяти років рекомендується, щоб діти старше двох років протягом перших трьох днів лікувались симптоматично лише парацетамолом і, при необхідності, протизапальними краплями в ніс, а антибіотики слід призначати лише за умови збереження симптомів. Дітям від шести місяців до двох років рекомендується додатковий телефонний або особистий контакт через 24 години. Якщо стан не покращився, можна негайно призначити антибіотики або можна почекати ще 24 години.10
Що робить антимікробна терапія? У мета-аналізі рандомізованих досліджень з 535 Діти та підлітки У період з чотирьох місяців до вісімнадцяти років 95% тих, хто приймав антибіотики, більше не мають симптомів через сім-чотирнадцять днів порівняно з 81% контрольної групи (плацебо та/або симптоматичне лікування; ARR * 14%, NNT * = 7). Частота випоту середнього вуха, що триває більше 30 днів, залишається незмінною. Автори зазвичай рекомендують лікування антибіотиками, оскільки невідомо, яка дитина отримає користь.11 Залишається з’ясувати, чому кілька досліджень не були включені.
Згідно з недавнім мета-аналізом 2200 дітей, біль зменшився в обох групах приблизно у 60% протягом 24 годин. Через два-сім днів 15% антибіотиків та 21% контрольної групи скаржились на біль у вусі (ARR 6%, NNT = 17). Вплив на порушення слуху, рецидиви та інші ускладнення неможливо довести. З іншого боку, 17% страждають блювотою, діареєю та висипом під час антимікробної терапії (контрольна група 11%, NNH * = 17).12-й
Діти до двох років недостатньо представлені в цих мета-аналізах. Однак, як кажуть, вони особливо схильні до ризику через тривалі скарги, вищий рівень рецидивів тощо. У спільній оцінці чотирьох досліджень вони не отримують користі від антибіотиків: показники клінічного успіху протягом семи днів майже однакові на рівні 86% порівняно з 85% у контрольній групі.13 Однак у поточному дослідженні 240 дітей цієї вікової групи, на четвертий день лікування під фальшивими препаратами, значно більше скарг на стійкі симптоми, ніж при застосуванні амоксициліну (AMOXYPEN et al., 72% проти 59%, NNT = 8). Через одинадцять днів більше не можна довести різниці. Антибіотик скорочує тривалість лихоманки з трьох до двох днів. Частота випоту середнього вуха, який зберігається протягом шести тижнів, залишається незмінною (64% проти 67%). На основі цих результатів автори вважають виправданим ставлення до "спокійного очікування".14-е
Є надія, що антибіотики будуть Ускладнення запобігати гострий середній отит, такий як мастоидит або менінгіт. Однак досліджень, що підтверджують це, немає. Це правда, що мастоидит став рідкісним порівняно з доантибіотичною епохою. Залишається з’ясувати, чи можна це віднести до протиінфекційних засобів, або, наприклад, до зміни вірулентності збудника або до поліпшення імунної системи дітей.10
Цілеспрямованого застосування може бути достатньо: у неконтрольованому голландському дослідженні майже 4900 дітей із середнім отитом, які спочатку лікувались суто симптоматично, у двох (0,04%) розвинувся мастоидит, який заживав під час амбулаторної пероральної антибіотикотерапії. Жодна дитина не захворіє на менінгіт.10.15
Поточне дослідження вивчає вплив різної поведінки лікарів у практичних умовах: британські лікарі загальної практики випадковим чином призначають 315 дітям у віці від шести місяців до десяти років або негайно з антибіотиками, або рекомендують батькам спочатку давати парацетамол протягом трьох днів і давати рецепт, лише якщо симптоми зберігаються Викупити антибіотики. У цій групі кожна четверта дитина отримує протиінфекційний засіб. При негайній антимікробній терапії вушний біль стихає в середньому на день раніше (3,6 дня проти 2,6 дня). Щоденне споживання парацетамолу падає на половину ложки. На кількість днів, відсутніх у школі, не впливає. 19% дітей, які приймають антибіотики, скаржаться на діарею порівняно з 9% групи порівняння. Дуже хворі діти, наприклад із спочатку дуже високою температурою або проблемами кровообігу, були виключені з дослідження.16
Якщо потрібно призначити антибіотик, амоксицилін все ще розглядається Засоби вибору.1.3 Очікується, що в США S. pneumoniae подвоїться через широку стійкість до пеніциліну доза рекомендується (80 мг замість 40 мг/кг маси тіла на добу). Комбінація з клавулановою кислотою (AUGMENTAN та ін.) Потрібна лише в регіонах із підвищеним (-лактамазним утворенням з H. influenzae або Moraxella.1). Макроліди, такі як азитроміцин (ZITHROMAX), особливо підходять для людей з алергією на пеніцилін або резистентністю. Пероральні цефалоспорини, такі як цефаклор (PANORAL et al. ) є ресурсами заповідника.3
П’ять днів Тривалість лікування здається достатнім, як правило: згідно з мета-аналізом, невдачі в лікуванні трапляються дещо частіше через 8-19 днів, ніж після 10 днів лікування (ARR 6%, NNT = 17). Однак через 20-30 днів або три місяці різниці виявити не вдається.17-й Діти до двох років також недостатньо представлені в цьому дослідженні. Однак у кількох дослідженнях діти молодшого віку також довго не отримують користі.26.27 Німецьке товариство дитячих інфекційних хвороб рекомендує десятиденний період лікування для всіх дітей віком до двох років.9 Азитроміцин потрібно приймати лише протягом трьох днів. Нещодавно розрекламована разова заявка18-го повинні були базуватися на неправильному цитуванні.19-го
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ: З факторів ризику гострого середнього отиту можна вивести варіанти профілактики, такі як відмова від пасивного куріння, відмова від пустушок та пляшечок для годування та годування грудьми якомога довше.3 Однак контрольованих досліджень щодо користі немає.
Тривалий термін антибіотикопрофілактика наприклад, з амоксициліном, який часто рекомендують у США при рецидивуючих середніх отитах, у цій країні не поширений.1 Згідно з мета-аналізом, ризик рецидиву підпадає під антибактеріальну профілактику протягом трьох місяців до двох років з 0,19 до 0,08 на пацієнта на місяць (ARR 11%, NNT = 9/місяць).20-го Однак у більш пізньому дослідженні неможливо продемонструвати різниці з плацебо.21-го
Незабаром доступний гептавалент Пневмококова вакцина У фінському дослідженні 1662 маленьких дітей PREVENAR зменшив ризик розвитку пневмококового середнього отиту на 34% і вдвічі зменшив частоту захворювань, спричинених підтипами, що містяться у вакцині. Однак ніякого впливу на загальну частоту розвитку отиту середнього вуха немає.22-го Згідно з великим американським дослідженням, гострий середній отит рідше зустрічається з вакциною на 6%.23 В Європі через різний розподіл підтипів, як правило, слід очікувати меншої ефективності.24
Вакцинація проти Haemophilus influenzae типу B (HIBTITER та ін.) Не захищає від гострого середнього отиту, який, як правило, викликаний іншими підтипами.3
Ксиліт Кажуть, що пригнічує ріст пневмококів і запобігає карієсу. Під час тримісячного дослідження 857 дітей отримували олігосахарид п’ять разів на день у вигляді жувальної гумки, пастилки або сиропу. Частота дітей, у яких принаймні один раз розвивається середній отит, падає з 41% до 29% (сироп) або від 28% до 16% (жувальна гумка) порівняно з плацебо. У групах ксиліту вдвічі більше дітей передчасно вибувають з-за скарг на черевну порожнину.25-й Сумнівно, чи можна подавати заявку п’ять разів на день протягом більш тривалого періоду часу.
Гострий середній отит виліковується спонтанно приблизно у 80% за допомогою симптоматичної терапії. Ускладнення дуже рідкісні. Не доведено, чи можна запобігти їх загальним лікуванням антибіотиками всіх дітей.
Тому виправдано, що діти старше двох років зазвичай отримують симптоматичний парацетамол (БЕНУРОН та ін.) Протягом трьох днів, а при необхідності і протизапальні назальні краплі у відповідній віковій концентрації (або сольові назальні краплі). Однак контрольовані дослідження щодо переваг цих препаратів все ще очікують.
Якщо симптоми не покращуються протягом трьох днів або якщо спочатку є сильні симптоми, амоксицилін (АМОКСИПЕН тощо) є препаратом вибору. У разі алергії або резистентності до пеніциліну можна використовувати макролід, такий як азитроміцин (ZITHROMAX). Пероральні цефалоспорини також є лише запасом. Діарея є загальним наслідком терапії.
Зазвичай достатньо п'яти днів антибактеріального лікування (три дні для азитроміцину).
У випадку з дітьми віком до двох років рекомендується провести новий огляд через 24 години або принаймні телефонну співбесіду з батьками. На думку деяких експертів, показання до антибіотикотерапії повинні бути щедрішими.
Відповідна перевага медикаментозної профілактики антибіотиками або гептавалентною пневмококовою вакциною (PREVENAR) залишається сумнівною.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.