Лікування гриж діафрагми

Всі одразу доступ до трансторакиl дозволяє візуалізувати органи та вісцероліз. Тільки на ранніх термінах від задушення парастернальної грижі, яка завжди має грижовий мішок, проводиться операція з трансторакальним доступом. Трансстабдомінальний доступ також використовується при оперуванні пацієнта з діагнозом «гострий живіт», а задушена грижа D виявляється при дослідженні черевної порожнини. до допоміжного трансторакального доступу і виконується операція з грудної клітки. Вісцероліз та заміщення випали органів на фоні міорелаксантів та допоміжного дихання - це легко. У більшості травматичних гриж дефект D зашивається складанням (дублюванням) швами типу “U”. При дуже великих дефектах D застосовують різні пластичні методи.

Елопластичні методи заміщення або затвердіння дефектів D, які не ліквідуються власними тканинами, набули широкої відповідальності. Для цього використовуються протези з капрону, нейлону, тефлону, лавсану або полівінілової спиртової губки, а аутодермопластика є більш корисною.

ПАТОЛОГІЯ ВЕНОЗНОЇ СИСТЕМИ
Актуальність гострого тромбозу венозної системи пояснюється складністю етіології та патогенезу, безліччю клінічних форм та різноманітністю важких ускладнень, які призводять до інвалідності, а іноді і смерті.

Терменю1 з "Тромбофлебіт" була запропонована А.Охнером та Де Бейкі у 1939 р. для тромботичного процесу поверхневих вен, в основі якого лежать запальні зміни стінок вен.

Через прогресування тромботичного процесу та його поширення підшкірно-стегновим анастомозом Ф. Фельзенрайх (1956) назвав внутрішній підшкірний анастомоз "інкубатор емболічної смерті".

Внутрішньо життєвий запуск процесу згортання може бути викликаний численними факторами сприяння, визначення та запуску.

I. Фактори фавориту:

1)ендогенні - літній вік, декомпенсована хвороба серця, ожиріння, гіпопротеїнемія тощо;

2)екзогенний - а) тривале лікування антибіотиками, кортизоном, вітаміном К, дигіталісом, переливання крові; б) травматичні - травми, операції; в) інфекційно - септичні стани, післяпологові інфекції.

II. Визначені фактори:

1) порушення згортання крові, 2) ураження ендотелію та 3) застій або уповільнення венозного кровообігу (тріада Віргова) (1854)

III. Тригери: травми, хірургічне втручання.

Тромбоз він може починатися з будь-якого сегмента системи нижньої порожнини. Однак тромбоз вен починається в більшості випадків (95-96%) при рівень телят і рослин. Початковий тромб він тримається на обмеженій ділянці венозної стінки, отже, ембологічний характер на цій стадії. Розвиваючись, тромб встановлює більш широкий контакт з ендотелієм і, притримуючись його, фіксується. Факторами, що зумовлюють фіксацію тромбу, є наступні: ступінь втягування згустку, венозний спазм і калібр вени, від них залежно від вкорочення або подовження контакту між тромбом і ендотеліальною поверхнею. Тромб може розвиватися, щоб розширюватися, організовувати репермеабілізацію або мігрувати.

У разі тромбозу підвищена коагуляція завжди співіснує зі зниженим вмістом фібринолізину. Фібринолітична недостатність може виникати в трьох ситуаціях: 1) зниження титру фібринолізину; 2) зменшення активаторів фібринолізину або 3) збільшення інгібіторів фібринолізину.

інгібітори Фібриноліз виробляється в процесі протеасинтезу в печінці. активатори Фібринолізин розвивається особливо в ендотелії судин, особливо у венах і венулах. Фібринолітична активність стінок вен нижніх кінцівок. вона по суті менша за верхні кінцівки. Це пояснює значно вищу частоту локалізації тромбу в системі в. кава інф.(90%) (А.Покровський).

За своєю будовою тромби поділяються на прості та складні. Прості тромби складаються з тромбоцитів або фібрину та еритроцитів. Складені тромби складаються з тромбоцитів, фібрину, еритроцитів і лейкоцитів. Венозні тромби утворюються в умовах венозного застою в кишенях клапанів. Більшість тромбів утворюються на рівні мм. Гастрокнемії.

B. ПОВЕРХНІЙ ТРАНСПОРТНИЙ ТРОМБОФЛЕБІТКлінічна картина поверхневого тромбофлебіту характеризується поява набряків, болю, гіперемії на рівні поверхневої вени, яка перетворюється на твердий канатик, чутливий до пальпації. З'являтися лихоманка, частіше температура є субфебрильною, а іноді досягає 38 '. Озноб, головний біль рідше. Більшість пацієнтів продовжують працювати. Лише у випадках поширеного запалення клінічні ознаки стають бурхливими: температура досягає 39 0, виникає головний біль, озноб. Уражена область стає яскраво вираженою набряклою, стає болючою, червонуватою. У периферичній крові лейкоцитоз виявляється з відхиленням лейкоцитарної формули вліво. Лімфатичні вузли збільшуються, пацієнти важко ходять.

Через 2-5 тижнів ознаки тромбофлебіту зникають. Вени реканалізовані. У місцях колишнього запалення зберігається гіперпігментація шкіри. Тромбофлебіт варикозу має тенденцію до рецидивів, і кожен рецидив збільшує декомпенсацію венозного кровообігу.

Гнійно-септичний тромбофлебіт це може ускладнитися підшкірними абсцесами та флегмоною кінцівки, емболією легеневої артерії та інфарктом легені. Іноді процес може поширитися на систему глибоких вен, погіршуючи стан пацієнта.

Мігруючий тромбофлебіт характеризується безліччю вогнищ тромбофлебіту в системі поверхневих вен. У цьому випадку стан пацієнтів не страждає. Тільки больовий синдром спостерігається при пальпації та рухах. Через 2-3 тижні ці явища можуть спонтанно зникнути.

Поверхневий тромбофлебіт це може ускладнитися в рідкісних випадках септично-гнійним тромбофлебітом, який, у свою чергу, може спричинити субдермальні абсцеси, флегмону кінцівок та сепсис. Стан пацієнтів значно погіршується, коли гострий тромбофлебіт поширюється на глибокі вени, збільшуючи ризик легеневої тромбоемболії.
Лікування

Єдиним радикальним методом лікування тромбофлебіту є хірургічне втручання. Тільки ефективна операція запобігає поширенню процесу, ускладненням і рецидивам цього стану.

Техніка операції трохи відрізняється від звичайної флебектомії. Є ще два загальноприйняті методи: видалення поверхневих тромботичних вен методом тунелювання та флебектомія поверхневих вен на всьому протязі із зміненою сусідньою перифлебітовою тканиною.

Консервативне лікування це не завжди ефективно. Тромбофлебіт може рецидивувати і варикозне розширення вен може прогресувати. Консервативне лікування показано в передопераційному періоді, у випадках обмеження процесу в області литок, якщо є виражений перифокальний процес, якщо стан пацієнта дуже серйозний і викликаний супутніми патологіями. Кінцівці надається піднесене положення вище рівня тіла. Зі зменшенням гострих явищ дозволяється пересуватися перев’язаною кінцівкою. Як правило, антибіотики протипоказані, оскільки початковий процес є асептичним, а антибіотики підвищують згортання крові. Антибіотики показані лише при гнійно-гнійному тромбофлебіті. Якщо трапляються гнійні спалахи, їх слід негайно відкрити та злити. Тантикоагулянтна терапія показана лише при гіпертромбінемії та з метою профілактики ретромбозу!

Особливе значення має протизапальна терапія (бутадіон, реоперин, аспірин, бутазолідин, індометацин). Ефективним є внутрішньовенне введення нікотинової кислоти (1% - 5-10 мл). Місцево застосовувати мазь з гепарином, троксевазин димексидин 30%. Також застосовуються фізіотерапевтичні процедури: іонофорез з реоперіном, хімотрипсин, йодид калію.

Рекомендується оперувати пацієнтів з тромбофлебітом поверхневих вен або у гострій фазі захворювання, або через 3-6 місяців після операції.
C. ГЛИБОКИЙ ТРОМБОФЛЕБІТ

Гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок спостерігається після хірургічні операції до 30% пацієнтів після операції травма - 47%, урологічний - 34%, операції з реконструкції черевної аорти та клубових артерій - 20%. Первинний гострий тромбоз глибоких вен починається у венах литкових м’язів. Такий тромбофлебіт називається висхідним. Найчастіше такий стан обмежується гомілкою і стегновою кісткою.

Низхідний тромбофлебіт глибока vv починається в тазовій vv і поширюється на стегнову і литкову vv. Також може спостерігатися ізольований тромбоз vv magisterium. Порушення в системі згортання схильні до тромбофлебіту.
Клінічна картина.А. Загальні ознаки: - ознаки незрозумілого занепокоєння, що можна пояснити повторна мікроемболія (знак Леже) - частий пульс без пояснень, невідповідно до температури (Знак Малера)

- субфебрильна температура без будь-якого клінічного пояснення (ознака Михеліса)

B. Місцеві ознаки слід шукати на рівні гам-м’язівпити і садити:

- спонтанний біль, особливо в литкових м’язах;

- об'єктивно біль виникає при безпосередній пальпації тромбованої вени, найчастіше в молярі;

- Знак Платника: чутливість до натискання на внутрішній край рослини;

- Ознака Денеке: чутливість до пресування рослини;

- Ознака Гоманса: біль у спині при дорсо-згинанні стопи на нозі;

- Ознака Ловенберга: при продуванні манжети сфігмоманометра на нозі виникають болі в литці від 60-80 мм рт.ст..

Після настання лихоманки, тахікардії пов’язані, біль сильніший, сприймається пацієнтами через все більш обширні ділянки. Набряк стазу характеризує цю стадію.

Гострий тромбофлебіт підколінної та стегнової кісток зазвичай це наслідок глибокого vv тромбофлебіту литки, рідше наступного поширення з поверхневої vv системи. Тромбофлебіт і захворювання підколінних суглобів супроводжуються набряком області колінного суглоба та дистальної частини стегнової кістки. Згинання кінцівки призводить до болю. Тромбофлебіт стегнової кістки виникає з болем при рег. інт. стегнова кістка і набряки. Різниця в кругових розмірах хворої та здорової стегнової кістки сягає 12-18 см.

Гострий тромбофлебіт клубово-стегнового сегмента:

Стан хворих важкий. Стан починається з гострого болю внизу живота, з рег. паху в ураженій частині. Спостерігається лихоманка, озноб, адинамія. Набряки швидко прогресують, залучаючи рег. сіднична, промежинна та мурашина стінки. черевної. Шкіра інфільтрована, ціанотично-рожева. Ця клінічна картина спостерігається при відкладеному лікуванні ілеофеморального тромбофлебіту.

Спостерігаються два типи гострого тромбозу тазових і стегнових вен:

1. Phlegmazia alba dolens (Флегмазія альба);

2. Phlegmazia caerulea dolens (синя мокрота).

Біла мокрота це спричинено або тромбофлебітом вісцеральних вен малого тазу, або висхідним тромбозом v сафенозного int. Характеризується швидким розвитком набряків по всій кінцівці, блідо-білим кольором кінцівки, помірним болем по судинах, в паху та інф. живота. Порівняно простіше рідко призвести до смерті.

У типових випадках це не складно. Набряки, що виникають в області кінцівок після операції, травм, інфекційних процесів, змушують нас підозрювати тромбофлебіт, спричинений vv. Клінічна картина залежить від швидкості процесу. флебографія як метод діагностики має особливе значення на початковій фазі захворювання. флебографія дозволяє диференціювати флеботромбоз від набряків кінцівки з іншою етіологією (лімфостаз, запальні інфільтрати, пухлини, що здавлюють вену). Це дуже важливо для планування операції, заздалегідь оцінивши обсяг і метод операції.

Флебографія протипоказана у випадках гострої серцево-судинної недостатності, дихальної недостатності, ниркової та печінкової недостатності, загострених психічних розладів, запущеного тиреотоксикозу, гіперчутливості до йодних препаратів. Основними флебографічними ознаками тромбозу є: закупорка вени, відсутність контрасту головного вторника, наявність колатерального потоку.Тромботичний процес може бути плаваючим, оклюзійним та неоклюзійним.

Ультразвуковий метод базується на доплерівському ефекті. Цей метод на початковій стадії тромбозу не ефективний.

Плетизмографія вона заснована на збільшенні об’єму венозної крові в нижніх кінцівках та зменшенні рефлюксу в правому шлуночку серця на вдиху. Недоліком методу є те, що він не дозволяє діагностувати тромбофлебіт у литці мм.
Т р а т а м е н т у л слідувати одночасно три цілі основні терапевтичні: 1) запобігання поширенню флебіту та запобігання тромбоемболії легеневої артерії, яка отримується антикоагулянтною терапією; 2) деструкція вен тромболізом або тромбектомією; 3) боротьба із венозним застоєм шляхом застосування зовнішньої компресії, яка спрямована на зменшення посттромбофлебітичного синдрому.

Консервативне лікування недостатньо ефективно. На початку захворювання вказується режим ліжка, на кінцівки накладається еластична пов’язка. Антикоагулянтна терапія буде ефективною при гіпертромбінемії. Застосовуються гепарин та антикоагулянти з непрямою дією (фенілін, пелентан, омефін, сінкумар та інші).

Фібринолітичні препарати та активатори фібринолізу (стрептокіназа, урокіназа, фібринолізин, тромболітин, трипсин) займають особливе місце в лікуванні венозних тромбозів. У перші години вони можуть сприяти розчиненню тромбів, а на пізніх стадіях вони неефективні. Стрептокіназа, урокіназа та інші активатори фібринолізу діють активніше у поєднанні з антикоагулянтами. На додаток до цих препаратів показані реополіглюцин, кампрамін, но-шпа та інші препарати з реологічним та спазмолітичним ефектом.

Бутадіон, бутазолідин, пірабутол, ацетилсаліцилова кислота та інші протизапальні засоби ефективні при лікуванні тромбофлебіту глибоких вен. З метою полегшення болю будуть проводитися паравертебральні, параартеріальні та внутрішньоартеріальні новокаїнові блокади. Вони також допоможуть усунути вторинний спазм артерій.

Трипсин, хімотрипсин і жахливий електрофорез мають ефективну дію в зонах флеботромбозу.
показання до оперативного лікування гострого тромбофлебіту глибоких вен (TAVP):

1. гострий стегновий та прогресуючий тазовий тромбофлебіт (висхідний);

3. ТАВП з вираженими порушеннями венозного рефлюксу;

4. ТАВП при неефективності консервативного лікування та протипоказання до терапії антикоагулянтами та фібринолітичними препаратами.

У випадках TAVP використовуються наступні хірургічні процедури: перев’язка та розсічення вен, веноліз, тромбектомія, регіонарна інфузія.

1)Лігатура та розсічення вен Він показаний при прогресуючому тромбофлебіті, особливо у важких випадках та у випадках повторної мікроемболії легеневої артерії. Це паліативна операція і призводить до важких порушень гемодинаміки.

2)Веноліза - звільнення вени від запаленої і загоюється тканини. Веноліз іноді може сприяти нормалізації венозного кровообігу.

3)Т р о м б е к т о м і а дозволяє відновити невпорядковану венозну циркуляцію та запобігає можливим ускладненням цього стану. На жаль, тромбектомія не завжди можлива, оскільки вона ефективна лише при ізольованому тромбозі магістральних вен стегнової кістки та тазу. Тромбектомію можна проводити за допомогою пилососа та катетера Фогарті.

4)П е р ф у з і а р е г і о н а л а за допомогою апарату штучного кровообігу дозволяє використовувати масивні дози протизапальних, антикоагулянтних та тромболітичних препаратів в ізольованому судинному басейні. За допомогою цього методу організм не піддається небезпеці передозування цими препаратами.