Лікування харчової алергії у дітей - Swiss Medical Review
резюме
Харчова алергія (АА) відповідає за зміну якості життя дитини-алергіка, яка піддається ризику, який часом загрожує життю. Рекомендації щодо профілактики АА вимагають введення, а потім регулярного прийому продуктів харчування, що перебувають у зоні ризику, за звичним графіком, не відкладаючи. Дітям, які стали алергічними, внутрішньом’язовий адреналін є засобом для лікування анафілаксії, і його слід призначати для використання, якщо існує ризик серйозної алергії. У повсякденному житті відмова від їжі, про яку йде мова, є правилом, з ретельною профілактикою пов'язаного з цим ризику алергії. Специфічна імунотерапія, переважно пероральна, є єдиним методом лікування, який дозволив викликати толерантність у цих пацієнтів; його можна пропонувати в кожному конкретному випадку, зокрема, щоб уникнути нещасних випадків під час мимовільного прийому всередину.
Вступ
Харчова алергія (АА) - поширена патологія, поширеність якої сягає до 10% населення світу. 1 Найчастіше це починається в дитинстві і в основному вражає коров’яче молоко, яйця, пшеницю, горіхи, рибу та молюски. 2 Якщо діагноз АА зазвичай ставлять на підставі сугестивної клінічної історії та позитивного випробувального тесту (повторність симптомів при прийомі всередину їжі), тести in vivo (шкірні проби) та in vitro (переважно IgE, специфічний для цілого білки та основні рекомбінантні алергени) були розроблені з метою посилення аналізу цих іноді незрозумілих ситуацій. 2 Це було детально описано в попередньому номері цього журналу. 3 Ми представляємо тут короткий опис лікування АА, від профілактики до лікування.
Профілактика харчової алергії
Чи існують фактори ризику харчової алергії ?
АА має багатофакторну етіологію. Численні дослідження виділяють фактори, статистично пов'язані з появою АА. 2,4 Генетична схильність можлива, як і інші атопічні патології (мутація гена філагріну та атопічний дерматит, наприклад). Таким чином, у дитини в 7 разів частіше виникає алергія на арахіс, якщо у нього є батьки або брати та сестри, які вже мають алергію. У монозиготних близнюків ризик появи алергічного близнюка, якщо інший вже є, оцінюється в межах від 64 до 87%. Зараз дослідження епігенома дозволяють висвітлити зв’язок між певними генетичними орієнтаціями (щодо HLA (антиген лейкоцитів людини) або шляхами цитокінів зокрема) та АА. Чоловічий секс також є фактором ризику, головним чином для поліалергічної алергії.
Особистий атопічний рельєф збільшує ризик розвитку АА. Однією з сучасних теорій є те, що шкіра - це шлях сенсибілізації, і що екзема сприяє сенсибілізації до продуктів. 5 Таким чином, діти з атопічним дерматитом мали б у 6 разів більше шансів, ніж загальна популяція, мати АА. 6
Гігієнічну гіпотезу, стверджуючи, що зменшення впливу мікробів у ранньому дитинстві зменшує імунітет дозріває та збільшує ризик алергії, важко продемонструвати в АА. Мета-аналіз виявив лише дещо підвищений ризик розвитку АА у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, а не вагінально. 7 Досліджуються інші шляхи, такі як вплив мікробіому, дефіцит вітаміну D або споживання певних жирних кислот. 2
Чи існує профілактика харчової алергії ?
Первинна профілактика АА є предметом багатьох питань, особливо в контексті введення їжі немовлятам. таблиця 1 об’єднує поточні знання з цього питання. 8,9 Також слід зазначити, що раннє введення арахісу (з 4 місяців) зменшить ризик подальшої алергії на ці продукти. 10 Щодо інших продуктів харчування, ще не встановлено зв'язку між запізнілим введенням та алергічним ризиком, необхідно провести більш масштабні дослідження.
Елементи знань, що стосуються первинної профілактики харчової алергії
Також дітям з високим ризиком розвитку ААА (сильна екзема та/або алергія на яйця) перед введенням слід пройти обстеження на арахіс. 10,11 Ми можемо гідно поширити цей запобіжний захід на всіх дітей, у яких вже є харчова алергія, які повинні пройти аллергологічну оцінку найчастіших алергенів, якщо вони ще не введені.
На практиці дослідження, проведені на цій популяції дітей групи ризику, насамперед показують, що раннє та безперервне введення їжі не має ризику. Ось чому міжнародні наукові товариства, зокрема американські (рекомендації доступні на www.aaaai.org), швейцарські (www.swiss-paediatrics.org) та європейські (www.espghan.org), висловились за ранню диверсифікацію (між 4 і 6 місяців), не відкладаючи введення продуктів, що мають ризик алергії.
Поширені методи лікування харчової алергії
Виселення їжі, про яку йде мова
Діти з харчовою алергією повинні дотримуватися дієти, яка виключає цю їжу. У разі алергії на коров’яче молоко дитині слід давати препарат з високим вмістом білка гідролізату. Цей раціон повинен бути адаптований до ситуації дитини; деякі діти, які страждають алергією на молоко або яйця, переносять їх у приготованому вигляді та в якості інгредієнтів, наприклад, у печиві. Це визначається шляхом вивчення рекомбінантів та контрольних тестів. У будь-якому випадку, особливу увагу потрібно приділити обробленим харчовим продуктам, склад яких необхідно вивчити перед споживанням: у ряді країн законодавство вимагає виділення алергенів, що містяться в їжі. У Швейцарії в наказі 817.022.16 від 2016 р. Про харчові дані пояснюються зазначені алергени.
Дієта повинна враховувати ризик перехресних алергій (таблиця 2), тести на алергію та чи ніколи дитина їла їжу. Таким чином, ми нагадуємо, що:
- Дитина, сенсибілізована до їжі, яку їсть без проблем, не має алергії: вона повинна продовжувати їсти цю їжу.
- Дитина, сенсибілізована до їжі, яку вона ніколи не їла, повинна скористатися висновком спеціаліста для оцінки та можливого проведення орального провокаційного тесту.
Продукти, яких слід уникати або допускати харчову алергію
Випадковий прийом алергену всередину завжди можливий і може викликати важкі реакції. У ряді країн використання термінів "може містити сліди ..." або "продукт, виготовлений на заводі, що також виробляє ..." використовується для попередження про приховані алергени. Однак нещодавній огляд показує, що вміст алергенів у харчових продуктах із написом "що містять сліди ..." може змінюватися залежно від країни та їжі. Крім того, у всіх дітей не однаковий поріг реактивності на їжу (поняття залежності від дози), і важкість реакції не обов'язково корелює з низьким порогом реактивності. Нарешті, жодні рекомендації щодо цих продуктів не визначені, і дії, які слід вжити, залежать від досвіду лікаря. Пацієнти, як і їх батьки, повинні бути проінформовані про існуючі ризики, хоча вони, як видається, низькі.
Режим виключення повинен застосовуватися скрізь, де перебуває дитина, особливо в яслах і в школі, що передбачає реалізацію Індивідуалізованих протоколів прийому (IAP), що повідомляють про алергени, яких слід уникати, про лікування, а також про людей, з якими слід контактувати в подія випадкового опромінення. Батьки та діти повинні бути особливо пильними в ресторанах, особливо в морозиво, кондитерських та азіатських ресторанах для дітей, які страждають алергією на горіхи або арахіс, ресторанах, де подають морепродукти для тих, хто страждає алергією на морепродукти або рибу, та в буфетах через ризик контакту між продуктами харчування.
Нарешті, дієта виключення з їжі повинна регулярно переглядатися шляхом опитування, що вимагає мимовільного проковтування алергену (приклад песто, що містить кедрові горіхи або горіхи кешью), алергологічних тестів або навіть орального тесту. Дійсно, деякі алергії (головним чином на коров'яче молоко та яйця) заживають спонтанно з часом, 13 без шкірного тесту або специфічного рівня IgE негайно знижуються.
Управління гострими ситуаціями
таблиця 3 представляє надзвичайне лікування гострих ситуацій, які можуть виникнути при АА: анафілаксія та синдром індукованого білками ентероколіту (SEIPA).
Управління знімками гострої харчової алергії
Специфічні імунотерапії
Загальні принципи
Режими відторгнення іноді бувають складними і негативно впливають на якість життя дітей та їх сімей. Нові методи лікування пропонуються пацієнтам із IgE-опосередкованою алергією, щоб змінити природний анамнез їхньої хвороби та прагнути до імунної толерантності. Таким чином, метою лікування є більше підвищення порогу реактивності, ніж отримання лікування.
Терміни "індукція толерантності" або "десенсибілізація" використовуються для позначення цих харчових специфічних імунотерапій (СІ). Вони полягають у регулярному вживанні відповідної їжі в індивідуальних дозах. Після ескалації протягом декількох місяців досягається підтримуюча доза, визначена, а потім регулярно адаптована за допомогою провокаційних тестів.
Пероральна імунотерапія (ОТІ) найчастіше застосовується, як правило, з 4-5 років: вона є найефективнішою, але має більше побічних ефектів. Сублінгвальні (ITSL) та епікутанні (ITEC) імунотерапії переносяться краще, але менш ефективні.
Пероральна імунотерапія
ITO - це щоденне споживання певної кількості їжі, що викликає алергію. Це показує обнадійливі результати: 14 ITO в арахісі, як повідомляється, ефективний від 62 до 93%, ITO в яйцях від 57 до 75% і ITO в коров'ячому молоці від 36 до 90%. У деяких пацієнтів навіть були показані стійкі допуски після припинення ITO з арахісу та яєць. Багатокомпонентне ITO було предметом дослідження фази I і демонструє однакову ефективність, ніж арахісове ITO, зі схожою толерантністю. На жаль, важко порівняти ці дослідження між собою за відсутності стандартизованого протоколу ITO.
Алергічні реакції під час ОТІ частіше, ніж під час ІТСЛ та ІТЕК, 14 особливо важкі реакції. Вони легко виникають під час фази збільшення дози. Крім того, їжу слід вживати щодня без переривання лікування, ймовірно, протягом декількох років, з ризиком втратити набуту толерантність. Тому пацієнт повинен бути мотивованим, усвідомлюючи очікувані переваги та ризики.
Ризик алергічної реакції можна зменшити у пацієнтів з високим ризиком, поєднуючи ITO з лікуванням антитілами до IgE (омалізумабом, попередньою обробкою або супутнім лікуванням): комбінація оцінювалась у молочних OTI, арахісі та багатораціональних ITO. Ця комбінація також дозволить швидше отримати десенсибілізацію у цих пацієнтів. Додавання терапії пробіотиками (Lactobacillus) під час ОТІ може допомогти підтримати толерантність. Ця процедура широко вивчена і може розглядатися в спеціалізованій клініці в кожному конкретному випадку.
Сублінгвальна та епікутарна імунотерапія
SLIT в основному оцінювали молоком та арахісом. В даний час він знаходиться в дослідному полі. Він полягає у нанесенні екстракту алергену під язик протягом 2-3 хвилин щодня. Він має менший ризик алергічної реакції, але ефективність, здається, є більш помірною. 14 У контексті індукції толерантності до молока режим, що починається з STIL, а потім ITO в молоці, виявився ефективнішим, ніж лише STIL, з такою ж толерантністю.
ITEC був протестований на алергію на арахіс та молоко. Їжа наноситься на шкіру руки, під пластиром. Пристрій змінюють кожні 24-48 годин протягом декількох років. Справжню користь цієї форми імунотерапії ще слід продемонструвати. 14
Висновок
Дієта, якої слід уникати, разом із аптечкою, що містить пероральний антигістамінний препарат та автоін’єкційну ручку адреналіну, якщо це необхідно, є основним методом лікування АА. Це повинно бути аргументовано, особливо коли це може передбачати виключення декількох ризикованих продуктів, щоб не викликати нових алергій. Розвивається специфічна імунотерапія (СІ), і її результати обнадійливі. Це змінює природний анамнез АА та зменшує ризик потрапляння в організм реактогенної їжі. Однак SI не позбавлений ризику, і його повинен ініціювати фахівець у лікарні. У майбутньому додаткові методи лікування СІ можуть покращити їх ефективність, особливо у дітей із множинною алергією, та зменшити ризик побічних ефектів.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Диверсифікацію слід розпочинати з 4-місячного віку, не зволікаючи з диверсифікацією продуктів харчування, що мають ризик алергії
▪ У разі серйозної початкової алергічної реакції пацієнту та його родині слід призначити автоін’єкційну ручку з адреналіном та навчити її користуванню
▪ Виключення їжі не повинно здійснюватися без клінічної історії на користь алергії або алергологічних тестів, призначених та інтерпретованих спеціалістом
▪ Дієта виключення повинна регулярно піддаватися сумнівам, шукаючи випадковий нереактогенний прийом і орієнтовані алергологічні тести
▪ Специфічна імунотерапія - це єдине лікування, яке викликає толерантність до алергену, але вимагає непохитної готовності та прихильності пацієнта
Бібліографія
Анотація
Харчова алергія знижує якість життя дітей-алергіків через летальний ризик. Поточні рекомендації сприяють впровадженню потенційно алергенних харчових продуктів відповідно до звичної практики, що не відкладається. У дітей-алергіків внутрішньом’язовий адреналін є ключовим методом лікування анафілаксії. Самостійний ін’єкційний пристрій повинен бути призначений за наявності серйозного ризику реакції. На сьогодні найкраще уникати алергенів, щоб уникнути алергічної реакції. Специфічна імунотерапія, по суті пероральна, є єдиним способом лікування індукції толерантності у пацієнтів з алергією, і її можна обговорити для запобігання важким реакціям у випадку випадкового прийому всередину