Лікування хелікобактер пілорі у 2019 році - Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Helicobacter pylori (HP) - це повільно зростаюча, спіральна, грамнегативна паличкоподібна бактерія. Рухливість цієї бактерії, утворення уреази та здатність прилипати до шлункового епітелію дозволяють нейтралізувати рН шлунка та особливо придатні для колонізації слизової оболонки шлунка та збереження там протягом тривалого часу, якщо не отримувати ефективного лікування з метою знищення. За підрахунками, більше половини світового населення інфіковано, з більшим поширенням у країнах, що розвиваються, серед мігрантів, багатодітних сімей та тих, хто має низький соціально-економічний статус. 1 Точний спосіб передачі невідомий, але зазвичай відбувається в дитячому віці, можливо через фекально-оральне забруднення. Інфекція HP призводить до підвищеної сприйнятливості слизової до кислотності шлунка та запальної реакції, що погіршує пошкодження слизової. Хоча в основному безсимптомно, інфекція HP асоціюється з підвищеним ризиком гострого або хронічного запалення шлунка, метаплазії кишечника, раку шлунка або травної лімфоми. 2, 3
Скринінг та показання до викорінення
Показання до скринінгу на хелікобактер пілорі5
Сигнали тривоги у разі диспепсії
Ефективна ерадикація усуває запалення шлунка та зменшує ризик ускладнень, включаючи аденокарциному шлунка, якщо це було зроблено до початку кишкової метаплазії. 8 Це зменшує частоту рецидивів виразкової хвороби у ряду пацієнтів, яких лікують 2–3 для запобігання рецидивам. 8 Ерадикацію слід пропонувати навіть за відсутності клінічних симптомів, зменшуючи тим самим запас заражених осіб, обмежуючи тим самим передачу бактерій. Дослідження населення свідчать про зменшення смертності від раку шлунка після запровадження національних скринінгових програм у деяких країнах Азії. 9, 10
Ерадикаційні терапії
Лікування ерадикації, як правило, базується на комбінації інгібіторів протонної помпи (ІПП) та антибіотиків. ІПП мають пряму антибактеріальну активність in vitro і підвищують рН шлунка, дозволяючи HP вступати в реплікативну фазу, роблячи її чутливою до антибіотиків. 11
Звичайна терапія складається з кларитроміцину, амоксициліну та ІПП. Існує варіант з метронідазолом у разі алергії на пеніцилін (таблиця 3). Історично ця асоціація дозволяла рівень викорінення близько 90%. Однак все більша частка РН в даний час є резистентними до кларитроміцину. В недавньому мета-аналізі ця частка становила 18% у Європі та 33% у країнах східного Середземномор'я. 12 Виникнення резистентності до кларитроміцину сильно корелює зі швидкістю призначення макролідів. 13 У Швейцарії та Північній Європі рівень стійкості до кларитроміцину все ще нижче 10%, тоді як він перевищує 20% у Центральній та Південній Європі (фігури 1 і 2). 13 - 15
Лікування першої лінії хелікобактер пілорі
Поширеність Helicobacter pylori, стійкого до кларитроміцину12
Поширеність Helicobacter pylori, стійкого до кларитроміцину, в Європі13
За наявності резистентності до кларитроміцину ризик невдалої ерадикації помножується на 7 (малюнок 3). 12, 16 Питання підвищеної стійкості штамів HP стосується не лише кларитроміцину. В недавньому систематичному огляді 178 досліджень та 54 000 пацієнтів у 65 країнах відсоток штамів, стійких до метронідазолу, становив понад 15% у всіх регіонах світу, досягаючи 32% у Європі, а стійкість до левофлоксацину - понад 15% у всіх регіонах крім Європи (11%). Ризики невдалих результатів лікування були помножені на 8 (АБО) за наявності резистентності до левофлоксацину, 2,5 у випадку резистентності до метронідазолу та 9,4 у випадку комбінованої резистентності до кларитроміцину та метронідазолу. 12
Швидкість викорінення при звичайній потрійній терапії порівняно з чотириразовою терапією вісмутом
Ця тривожна ситуація спонукала до пошуку альтернативних стратегій з метою підтримання достатнього рівня викорінення. Таким чином, звичайна терапія (ІПП, кларитроміцин та амоксицилін) в даний час рекомендується як перша лінія лише в країнах із коефіцієнтом резистентності нижче 15%, у пацієнтів, які не мали в анамнезі впливу макролідів та її тривалість продовжена до 14 днів. 5, 17 Зауважте, що, оскільки інфекція зазвичай відбувається в дитячому віці, саме поширеність резистентності в країні походження слід враховувати у пацієнтів-мігрантів.
Альтернативні методи ерадикації
В даний час пропонуються різні альтернативні методи лікування в якості першої лінії лікування в країнах з рівнем стійкості до кларитроміцину понад 15%, у разі попереднього впливу макролідів або за наявності алергії (таблиця 4).
Фактори, які слід враховувати при виборі лікування першої лінії ерадикації
Четверна терапія вісмутом
Четверта терапія вісмутом поєднує метронідазол, тетрациклін, інгібітори протонної помпи та солі вісмуту. Солі вісмуту здійснюють бактерицидну дію на HP за допомогою декількох механізмів, включаючи пригнічення синтезу бактеріальної ДНК та пригнічення адгезії до шлункової стінки. Вони також сприяють загоєнню виразки, діючи як захисний фізичний бар'єр і стимулюючи секрецію захисних факторів (простагландини, епідермальний фактор росту та бікарбонати). 18 У недавньому великому європейському реєстрі рівень викорінення цієї асоціації перевищив 90%. 19 Хоча швидкість викорінення звичайної терапії падає до 21% за наявності резистентності до кларитроміцину, на ефективність чотириразової терапії вісмутом мало впливає наявність резистентності до метронідазолу, знижуючись з 92% до 84,2% (малюнок 3). 20
Відповідність та толерантність подібні між двома процедурами, незважаючи на більшу кількість таблеток у випадку квадритерапії вісмутом. 21 У Швейцарії квадритерапія вісмутом продається під назвою Pylera і вимагає прийому чотирнадцяти таблеток на день проти шести таблеток для звичайної терапії (таблиця 3). Четверну терапію вісмутом можна розглядати як лікування ерадикації першого ряду для пацієнта з географічного району з переважанням резистентності до кларитроміцину більше 15% (малюнки 1 і 2), у разі попереднього впливу макролідів або у випадку алергії на пеніцилін. Тривалість лікування становить 10-14 днів (таблиця 3). 5
Четверна терапія без вісмуту або супутньої терапії
Вибір лікування ерадикації Helicobacter pylori першої лінії
Послідовна обробка
Так зване послідовне лікування складається з прийому ІПП та амоксициліну протягом 5 - 7 днів, а потім комбінації ІПП, кларитроміцину та метронідазолу протягом додаткових 5 - 7 днів (таблиця 3). Середній рівень ерадикації при такому лікуванні становить 84%. 24 У мета-аналізі, що включав 13532 пацієнтів, це лікування перевершувало звичайну потрійну терапію, що тривала 7 днів (RR 1,21; CI 1,17-1,25), але не традиційну терапію періодом 14 днів. 24 Недоліками цієї стратегії є зниження ефективності у випадках стійкості до кларитроміцину 25 та відносна складність для пацієнтів.
Інші методи лікування антибіотиками
Також були оцінені інші комбінації антибіотиків та інгібіторів протонної помпи. Так звана гібридна терапія поєднує тижневий ІПП та амоксицилін з подальшою супутньою чотириразовою терапією (амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол та ІПП) із частотою викорінення від 85 до 90%. 8 Однак ця терапія не підходить у випадках алергії на пеніцилін або високої поширеності резистентності до кларитроміцину. Додавання вісмуту до звичайної потрійної терапії також дозволило отримати показники знищення понад 90% у великому недавньому європейському реєстрі. 19
Нарешті, стратегії, що включають хінолони (левофлоксацин), у поєднанні з різними антибіотиками, продемонстрували подібні показники викорінення, проте з побоюванням щодо індукції резистентності при великому застосуванні. Ці альтернативи часто пропонують як другу лінію.
Ад'ювантні методи лікування
На додаток до різних комбінацій антибіотиків, інтерес представляє додавання пробіотика. Дійсно, лактобактерії та біфідобактерії можуть надавати інгібуючу дію на ріст HP, одночасно покращуючи побічні ефекти лікування. Деякі дослідження свідчать про покращення швидкості викорінення та зменшення побічних ефектів. 26
Нарешті, використання антацидного блокатора калієвого каналу Н +/К + АТФази Вонопразан у поєднанні з лікуванням антибіотиками показало багатообіцяючі результати замість традиційного ІПП. 27 Однак ці результати були отримані в основному під час спостережних досліджень та одного рандомізованого дослідження, проведеного в Японії, і тому їх потрібно відтворити, перш ніж їх можна буде узагальнити.
Кінець емпіричної імовірнісної терапії ?
Висновок
Класична потрійна ерадикаційна терапія HPE залишається першою лінією лікування в районах з низьким рівнем поширеності резистентності до кларитроміцину, таких як Швейцарія, під впливом пацієнта, який не мігрує. У разі попереднього впливу макроліду або поширеності резистентності до кларитроміцину понад 15% у країні походження показана чотириразова терапія вісмутом або без нього. З огляду на зростаючу стійкість, успіх викорінення слід перевіряти за допомогою тесту на сечовину або тесту на фекальний антиген, принаймні через чотири тижні після лікування антибіотиками та через два тижні після припинення ІПП. Адаптація методів лікування, заснованих на ретельному моніторингу резистентності на рівні популяції, навіть виявлення резистентності на індивідуальному рівні, а також можливий розвиток ефективної вакцини, повинні допомогти відповісти на виклики, пов'язані зі збільшенням поширеності резистентних до HP.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Класичне лікування ерадикації, що поєднує кларитроміцин, амоксицилін та ІПП протягом 14 днів, залишається еталоном у районах з низьким рівнем поширеності резистентності до кларитроміцину, таких як Швейцарія
▪ У випадку, якщо пацієнт приїжджає з району з переважанням резистентності до кларитроміцину> 15%, який раніше макролідом піддавався, показана квадритерапія з або без вісмуту.
▪ Перевірочний тест слід проводити принаймні через чотири тижні після припинення прийому всіх антибіотиків та солей вісмуту, а також через два тижні після припинення ІПП
▪ Неінвазивні молекулярні тести затверджуються для переходу від емпіричного лікування до ерадикації до лікування, адаптованого відповідно до індивідуальної чутливості штаму HP