Лікування мікроінвазивного раку шийки матки Gyneco Online
Анрі АЗАІС
Анрі Азаїс 1, Жоффруа Канлорбе 1, Маріанна Нікпаям 1,
Клементіна Гонтьє 1, Джеремі Белгіті 1, Катерина Узан 1, Жан-Люк Мергі 1
- Гінекологічне та онкологічне відділення молочної залози
Університетська лікарня Піті-Сальпетрієра
47-83 Boulevard de l'Hôpital 75013 Париж Франція
ВСТУП
Ранні раки шийки матки визначаються стадією ≤ IB2, у Франції щорічно діагностується близько 1700 випадків [1]. Природний перебіг плоскоклітинного раку та аденокарциноми шийки матки проходить стадію мікроінвазії Міжнародної федерації гінекологів та акушерів (FIGO), нещодавно модифікованої класифікації раку шийки матки [2]. Для цих стадій 1А, мікроінвазивної карциноми, ми більше не беремо до уваги розмір поверхні ураження, вирішальною є лише глибока інвазія (табл. 1), що обґрунтовується важливістю помилок оцінки розміру поверхні. З 5 мм глибокої інфільтрації пухлина класифікується як стадія 1B1.
Тяжкість уражень безпосередньо пов’язана з обсягом інвазії, який на практиці відповідає глибині, а також ширині пухлини, а також існуванню лімфоваскулярних емболій. Наявність або відсутність емболії не впливає на класифікацію, хоча вона відіграє прогностичну роль. Крім того, із глибини інвазії 3 мм існує ризик інвазії лімфатичних вузлів, особливо у випадку асоційованих лімфоваскулярних емболій. Це, хоча і досить рідкісне явище на ранніх стадіях раку, є також визначальним прогностичним елементом.
Отже, рак, визначений як мікроінвазивний, не діагностується під час клінічного обстеження, на відміну від інших стадій раку шийки матки, і діагностується на конізаційному зразку. Частота цих ранніх уражень серед раку шийки матки зростає із розвитком скринінгу, досягаючи в деяких дослідженнях до чверті раку шийки матки [3]. Рак шийки матки на ранніх стадіях має хороший прогноз, зокрема щодо мікроінвазивних форм із загальною 5-річною виживаністю понад 97% для стадій IA2 [4]. Основною проблемою, що стосується його лікування, є обмеження захворюваності на лікування та, якщо це можливо, збереження фертильності без шкоди для прогнозу пацієнтів.
Метою цього оновлення є згадати принципи ведення мікроінвазивних карцином шийки матки.
Класифікація мікроінвазивних карцином шийки матки FIGO 2018 [2]
Опис
Інвазивна карцинома, діагностувати яку можна лише за допомогою мікроскопії з максимальною глибиною інвазії
Виміряно стромальну інвазію
Стромальна інвазія виміряна ³ 3 мм і
Діагноз раку 1А1 та 1А2 стадії ставиться при патологічному дослідженні шматочка конізації. Статус банків, а також наявність лімфоваскулярних емболій є визначальною інформацією, отже, важливість хірургічного зразка хорошої якості та анатомо-патолога з досвідом у патології шийки матки. Магнітно-резонансну томографію (МРТ) слід проводити, якщо є найменші сумніви, щоб виключити більш широку патологію шийки матки, і систематично, якщо уражені краї конізації, але це не важливо, якщо межі кімнати здорові. Якщо немає офіційного хірургічного протипоказання, стадії IA не є частиною показань до утеровагінальної брахітерапії або променевої терапії таза.
Управління етапами 1A1
Лікування раку 1A1 стадії полягає у конізації в здорову банку [5]. У разі висічення немає в сано (крім наявності внутрішньоепітеліального новоутворення на екоцервіксі), слід провести другу конізацію, щоб виключити наявність більш глибокого ураження [6]. Тільки після встановлення цієї верифікації та за відсутності залишкового інвазивного ураження може бути запропонована консервативна гістеректомія, як варіант, за відсутності бажання вагітності. Немає чітких доказів того, що проста гістеректомія перевершує належну конізацію. Більше того, таке ставлення не змінює моніторинг, який потім базуватиметься на щорічному проведенні мазка вагінального фонду (або тесту на ВПЛ), доповненого кольпоскопією у разі відхилення від норми. Дійсно існує стійкий ризик ураження очного дна піхви. Аднексектомія непотрібна, якщо немає грубого ураження яєчника.
Наявність емболії є визначальним фактором для управління на даному етапі. Немає показань для проведення дослідження тазових лімфовузлів за відсутності емболії. В іншому випадку це ставлення можна обговорювати, враховуючи підвищений ризик інвазії лімфовузлів у цій ситуації. У цьому контексті двосторонній збір проб лімфатичних вузлів видається підходящим методом [6]. На цьому етапі не рекомендується робити збільшену резекцію [6] .
Управління етапами 1А2
Лікування раку 1А2 стадії - це також конізація в здоровій банку або проста гістеректомія після відповідної конізації [6]. Найчастіше проводять дослідження тазових лімфовузлів; це обговорюється за відсутності емболії, але завжди вказується інакше. Двостороння біопсія сторожового лімфатичного вузла представляється актуальною у даному показанні, якщо вона пропонується групами експертів [6–8]. На цьому етапі не рекомендується проводити збільшену резекцію за відсутності емболії [6] .
НАБЛЮДЕННЯ
Цілями спостереження є раннє виявлення рецидивів, навчання пацієнтів (зокрема, із симптомами, що свідчать про рецидив), дотримання гігієнічних та дієтичних правил (відмова від куріння тощо) [6]. Пильне спостереження особливо важливо у жінок, які отримують лікування. Подальші візити повинні проводитись кожні 6 місяців протягом 5 років [HA1]. Звичайний гінекологічний огляд доповнюється цервікально-матковим мазком або тестом на ВПЛ при кожному відвідуванні, кольпоскопія проводиться у разі відхилення від норми. Моніторинг після лікування також необхідний після гістеректомії таким же чином. Гормональна терапія при клімаксі може бути призначена пацієнтам з передчасною менопаузою згідно зі звичайними рекомендаціями.
Додаткові обстеження призначаються лише у разі отримання клінічного пункту. У разі клінічних відхилень від норми слід зробити біопсію, яка не повинна призводити до припинення досліджень у разі негативу, якщо клінічна підозра або візуалізація є серйозною. МРТ малого таза вимагається у випадках нормальної кольпоскопії з сумнівом щодо наявності ураження, розташованого вище.
Лікування мікроінвазивного раку шийки матки є хірургічним. Слід постійно сприяти скринінгу мазка та вакцинації, щоб зменшити частоту раку. Діагноз не можна поставити на біопсії, але завжди на етапі конізації, що передбачає ретельне проведення цієї процедури. Ми заохочуємо прихильність лікарів, які займаються лікуванням цервікально-вагінальних патологій, до Статут якості при кольпоскопії та цервікально-піхвовій патології (http://www.societe-colposcopie.com/sites/default/files/CHARTE-2017.pdf), щоб таким чином забезпечити найбільшій кількості пацієнтів доступ до якісного діагностичного та терапевтичного підходу.
1. Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al. Захворюваність на рак та смертність у Франції за період 1980-2005 рр. Rev Epidemiol Sante Publique 2008; 56 (3): 159-75.
2. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Рак шийки матки. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 22-36.
3. Shingleton HM. Хірургія при раку шийки матки: час для переоцінки. Гінеколь Онкол 1998; 69 (1): 8-13.
4. Azaïs H, Canlorbe G, Canova CH, Badachi Y, Huertas A, Riet FG, et al. Лікування раку шийки матки на ранніх стадіях. Encycl Méd-Chir 2019
5. Мота Ф. Мікроінвазивна сквамозна карцинома шийки матки: способи лікування. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82 (6): 505 - 9.
6. Cibula D, Pötter R, Planchamp F, Avall-Lundqvist E, Fischerova D, Haie-Meder C, et al. Європейське товариство гінекологічної онкології/Європейське товариство радіотерапії та онкології/Європейське товариство патології Настанови щодо ведення пацієнтів з раком шийки матки. Virchows Arch Int J Pathol 2018; 472 (6): 919-36.
7. Lécuru F, Mathevet P, Querleu D, Leblanc E, Morice P, Daraï E та ін. Двосторонні негативні сторожові вузли точно прогнозують відсутність метастазування в лімфатичні вузли при ранньому раку шийки матки: результати дослідження SENTICOL. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2011; 29 (13): 1686-91.
8. Kadkhodayan S, Hasanzadeh M, Treglia G, Azad A, Yousefi Z, Zarifmahmoudi L, et al. Біопсія сторожового вузла для стадії лімфатичного вузла раку шийки матки: систематичний огляд та мета-аналіз відповідної літератури. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol 2015; 41 (1): 1-20.