Лікування місцево-поширеного раку сечового міхура, нездатне піддатися відновленню
Більшість видів раку сечового міхура (понад 75%) є поверхневими без вторгнення в м’язову оболонку. У решти видів раку спостерігається вторгнення в м’язову оболонку щонайменше, з ураженням регіональних гангліїв або без нього, а також з проникненням пухлини на рівень перивезикальної жирової тканини або на рівень анатомічних структур сусідства. Пацієнти з місцево поширеним нерезектабельним раком сечового міхура потребують нюансного підходу, дещо відмінного від метастатичного раку сечового міхура.
До локально запущеного нерезектабельного захворювання також належать пацієнти, хвороба яких перевищила контур сечового міхура і поширилася на сусідні структури, такі як тазова стінка або регіональні тазові ганглії. Згідно з останніми критеріями класифікації, ураження регіонарних лімфовузлів може бути обмеженим, і в цих умовах захворювання вважається стадією III стадії, ситуація підходить інакше, якщо ураження регіонарних лімфовузлів є масовим, ситуація класифікується як метастатична хвороба та лікується відповідно до стадії метастатики. При мінімальному пошкодженні регіонарних лімфатичних вузлів перший терапевтичний жест представлений неоад’ювантною хіміотерапією з подальшою лікувальною операцією.
На відміну від цього, пухлини, що виходять за межі зовнішньої оболонки сечового міхура та проникають у перивікальний жир, а також ті, що проникають в сусідні органи, а також масове ураження регіональних лімфатичних вузлів вимагають іншого алгоритму підходу, хоча анатомічно кажучи, це ті ж ділянки, уражені хворобою. Безперечно, що в цих ситуаціях, навіть якщо операція може бути проведена, не можна говорити про лікувальну візу операції. І це пов’язано з надзвичайно низькою ймовірністю отримання негативних країв на деталі резекції
Стандартне лікування: хіміотерапія з подальшим хірургічним втручанням
Намір досягти виліковності на просунутому, незмінне місцевому етапі є справжнім викликом. Відсоток пацієнтів, у яких хіміотерапія на основі платини з подальшою консолідаційною терапією отримує повну відповідь, є помірним. Як правило, вводять від 4 до 6 послідовностей хіміотерапії, після чого проводять візуалізацію та/або переоцінку біопсії та подальшу операцію. У пацієнтів з повною клінічною реакцією (повне зникнення формації) лікувальна хірургія має важливе значення. Визначення повної відповіді на оперативній частині представляє передумову дуже гарної еволюції зі значним позитивним довгостроковим прогнозом. За оцінками, рівень повної відповіді на цій стадії захворювання становить близько 10%. На відміну від цього, у пацієнтів, у яких неможливо отримати повну патологічну реакцію на пухлину (наприклад, у пацієнтів із залишковим захворюванням у регіонарних лімфатичних вузлах або у тих, хто має позитивний край), подальша операція, мабуть, була не найкращим вибором. За цими пацієнтами слід ретельно спостерігати через підвищений ризик метастазування або рецидиву.
Хіміотерапія на основі солей платини є терапевтичним стандартом, і її користь для населення з метою лікування перевищує 70%. Однак терапія пацієнтів, які не мають права приймати платину, або пацієнтів з підвищеною чутливістю до її введення залишається справжньою проблемою. У цій ситуації відповідь, напевно, знаходиться в межах досяжності імунотерапії шляхом введення інгібіторів контрольної точки. Найкращі результати в цей час є ті, що були отримані з пембролізумабом (анти-PD-1) або атезолізумабом (анти-PD-L1). Слід зазначити, що більш ніж у 10% пацієнтів, які проходять імунотерапію, отримують повну терапевтичну відповідь, необхідний, але недостатній елемент, на жаль, для оцінки виліковності місцево-поширеного раку сечового міхура сечового міхура. Теоретично, якщо пацієнт не має права на введення платинової солі і все ще має повну відповідь, його слід оцінити з точки зору доцільності посилення хірургічної операції.
Метою неоад'ювантної хіміотерапії, супроводжуваної променевою терапією чи ні, є перехід до працездатності. Але дуже часто, особливо після променевої терапії, цистектомію важко виконати або навіть ризикувати. Ось чому хірургічне втручання повинно проводитися в центрах, які мають досвід такого виду втручання.
Нещодавно проводиться кілька клінічних випробувань, які використовують хіміотерапію на додаток до хіміопроменевої терапії замість хірургічного втручання. Попередні результати є більш ніж обнадійливими і можуть відкрити шлях для заміни цистектомії імунотерапією.
Пацієнти з місцево запущеним нерезектабельним захворюванням, які не досягають повної відповіді, незважаючи на хіміо- та імунотерапію, можуть не бути кандидатами на операцію через значні ризики, погіршення якості життя, а також відсутність корисності цієї операції.