Лікування нудоти при паліативній допомозі
Нудота і блювота
нудота - це неприємне суб’єктивне відчуття дискомфорту та дискомфорту в травленні, що супроводжується позивами до блювоти. Нудота може бути тимчасовою або постійною, із блюванням або без нього. Патофізіологія нудоти ще недостатньо вивчена і, здається, частково відрізняється від патології блювоти.
блювота - це вимушене вигнання через рот вмісту шлунка.
Ці симптоми є результатом складного рефлексу, організованого мережею нейронів в стовбурі мозку, званою центром блювоти. Центр активується афферентами з нутрощів (блукаючий нерв), вестибулярної системи, кори головного мозку та пускової зони хеморецептора (CTZ).
Збудливі нейромедіатори діють на рецептори дофаміну (D2), ацетилхоліну (Ach), гістаміну (H1), серотоніну (5-HT3 та 5-HT4) та речовини P (NK1).
Нудота та блювота страждають від 40 до 70% пацієнтів із запущеним раком. Це також два загальні симптоми при хронічних непухлинних станах, таких як серцева недостатність (17-48%), ниркова недостатність (30-43%) або кінцева стадія печінкової недостатності.
Нудота і блювота, що виникають в контексті кишкової непрохідності, розглядаються в главі про кишкову непрохідність.
Хоча вони мають багатофакторне походження у 25-30% випадків, часто вдається визначити основну причину.
Нудота та блювота можуть призвести до поганої відповідності лікарським засобам, ускладненої зневодненням, порушенням рідини та електролітів, інгаляційною пневмонією, гіпотрофією та пошкодженням травного тракту (езофагіт, синдром Меллорі-Вейса). Вони суттєво впливають на якість життя пацієнтів та викликають занепокоєння у пацієнта та його сім'ї.
Оцінка
Метою оцінки є виявлення нудоти та блювоти, оцінка їх клінічних наслідків та переживань, які вони викликають у пацієнта та його сім'ї, а також визначення можливих причин.
Слід брати окрему історію нудоти та блювоти.
• Зверніть увагу на їхній вигляд та еволюцію.
• Визначте тригери, обтяжуючі та заспокійливі фактори (ліки та інші).
• Оцініть інтенсивність нудоти, можливо, використовуючи цифрову або візуальну аналогову шкалу.
• Запитайте пацієнта про частоту, хронологію, кількість та появу блювоти.
• Зверніть увагу на супутні симптоми: біль, запор, печію, спазми в животі, головний біль, запаморочення, кашель, сплутаність свідомості, занепокоєння, анорексію, втрату ваги, гикавку тощо.
• Оцініть вплив симптомів на стан харчування та гідратацію пацієнта.
• Зверніть увагу під час клінічного огляду на ротоглоткову сферу (наприклад, мікоз), живіт (наприклад, асцит, гепатомегалія, звуки кишечника, біль) і проведіть неврологічне обстеження (наприклад, ністагм, локальний дефіцит)
• Проведіть пальцевий ректальний огляд (ураження фекалій), якщо це необхідно.
• Об'єктивно оцінити блювоту (зовнішній вигляд, кількість, частоту).
• Відрізнити пасивну регургітацію від шлункового вмісту від блювоти.
• Завершіть оцінку детальним оглядом медичної справи.
• Систематично переглядайте перелік ліків.
У більшості випадків достатньо анамнезу та фізичного обстеження.
При підозрі на метаболічний та/або іонний розлад часто проводять біологію крові (сечовина, креатинін, Na, Ca, K, СРБ, функція печінки, цукор у крові, дозування ліків тощо)
Клінічно орієнтована медична візуалізація може бути додатково призначена для діагностики потенційно модифікується причини, залежно від плану терапії та за згодою пацієнта.
Набір інструментів
Терапевтичний підхід
• Лікуйте потенційно модифіковану причину, коли клінічний контекст дозволяє це, за консультацією з пацієнтом.
• Систематично шукати причину наркотиків. Зупиніть усі несуттєві ліки та розгляньте можливість обертання опіоїдів, якщо це вказано.
• Якщо це корисно, зверніться за консультацією до фахівця (наприклад, онколога, гастроентеролога, невролога тощо), щоб переконатися, що всі етіологічні підходи вивчені.
• Деякі етіології, такі як нудота та блювота, пов’язані з непрохідністю кишечника, хіміотерапією чи променевою терапією, вимагають особливого підходу.
• По можливості усуньте обтяжуючі фактори: запор, занепокоєння, біль, кашель тощо.
• Взяти до уваги проблеми пацієнта та його сім'ї.
• Зменшіть подразники навколишнього середовища (провітріть кімнату, уникайте запахів від їжі та неприємних запахів (ран, стільця тощо).
• Подбайте про гігієну порожнини рота, особливо після епізодів блювоти.
• Запобігання запорам.
• Зволожуйте та годуйте відповідно до терпимості пацієнта:
- віддайте перевагу легкій їжі, в невеликих кількостях;
- пропонувати холодні напої;
- вибирайте продукти, які є джерелом задоволення.
• Поінформуйте пацієнта та його родичів, давши чіткі та достатні пояснення про причини симптомів та способи їх усунення.
• Якщо контекст дозволяє, інтегруйте методи альтернативної медицини, такі як релаксація, гіпноз або голковколювання.
Гідратація та штучне харчування
Зважте користь парентеральної гідратації та можливого парентерального харчування після індивідуальної оцінки ризиків та переваг та відповідно до побажань пацієнта.
Дані щодо симптоматичного лікування нудоти та блювоти у паліативній фазі є недостатніми. Найкраще вивчені домперидон та метоклопрамід. Широко використовується цілеспрямований підхід залежно від потенційно задіяного механізму, незважаючи на часто багатофакторний характер симптомів та відсутність доказів.
Тим не менше, рекомендується:
• вибрати протиблювотний засіб, орієнтований на основну причину симптому, з урахуванням його профілю токсичності, попередньої реакції, вартості та шляху введення;
• уникати перорального прийому у разі сильної нудоти або періодичної блювоти;
• давати протиблювотний засіб негайно, через рівні проміжки часу, та вводити резервні дози;
• регулярно переглядайте ефективність лікування, принаймні раз на день;
• титруйте ліки до максимальної переносимої дози перед додаванням другої молекули;
• коли нудота та блювота зберігаються, поєднуйте другий засіб, механізм та місце дії якого доповнює перший;
• при рефрактерних симптомах застосовуйте протиблювотний засіб широкого спектру дії (оланзапін, левомепромазин);
• перевірити можливість взаємодії препаратів.
Постійна нудота, мало полегшується від блювоти
• Ліки: опіоїди, НПЗЗ, антибіотики, антидепресанти (СІЗЗС, АТС та ін.), Протисудомні засоби, дигоксин, теофілін та ін.
• Іонічні або метаболічні порушення: уремія, гіперкальціємія, гіпонатріємія, печінкова недостатність, надниркова недостатність, кетоацидоз тощо.
• Бактеріальні токсини (сепсис), пухлинні токсини, ішемія кишечника тощо.
Метоклопрамід, домперидон, алізаприд або галоперидол
Примітки
• У Бельгії в першій лінії широко застосовують метоклопрамід та алізаприд.
• Галоперидол є більш потужним протиблювотним засобом, проте слід враховувати його токсичність (наприклад, ризик екстрапірамідних реакцій). Він використовується у 2-му рядку. У разі кишкової непрохідності застосовується в 1-му рядку.
• Домперидон є протиблювотним засобом, якщо пацієнт лікується від хвороби Паркінсона (лише периферична дія).
• Поєднання двох антидопамінергічних препаратів та підвищений ризик побічних ефектів не має жодної клінічної вигоди.
Якщо невдача, поєднують антагоніст 5-HT3: ондансетрон, гранісетрон, тропісетрон тощо.
Блювота, яка може супроводжуватися головним болем, болем у шиї та/або неврологічним дефіцитом
• Ураження мозкових оболонок (наприклад, мозковий карциноматоз)
Гідроксизин або скополамін
Нудота та блювота, пов’язані з рухами голови, пов’язані із запамороченням чи запамороченням та ністагмом.
• Патологія внутрішнього вуха: запаморочення Меньєра, інфекція, пухлина тощо.
Гідроксизин або скополамін
Періодична блювота великого об’єму, яка може містити їжу, проковтнуту за кілька годин до цього, що призводить до полегшення нудоти, часто супроводжується відчуттям ранньої повноти, рефлюксу та гикавки. Нудота майже не присутня, крім перед блювотою
• Ліки: опіоїди, антихолінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, фенотіазини, хіміотерапія тощо.
• Функціональний розлад (гастропарез): дисфункція вегетативної нервової системи (наприклад, паранеопластичний синдром, діабет).
• Механічні розлади: новоутворення шлунка та зовнішня компресія (гепатомегалія, асцит, пухлинна маса тощо)
Метоклопрамід, домперидон або алізаприд.
Примітка: гастрокінетичний ефект пригнічується, якщо препарат поєднується з протиблювотним засобом з антихолінергічним ефектом.
Якщо невдача, поєднують антагоніст 5-HT3: ондансетрон, гранісетрон, тропісетрон тощо.
• Порушення кишкового транзиту: клубова кишка, кишкова непрохідність
• Сильний запор і ураження калу
• Гастрит, гастродуоденальна виразка, гастроентерит
• Інші вісцеральні патології: печінка, жовчні протоки, підшлункова залоза, сечовидільна система, серце, стравохід
• Пухлини та ЛОР-інфекції
Метоклопрамід, домперидон, алізаприд або галоперидол