Лікування пацієнтів з трансплантацією нирки після першого року
резюме
Реципієнти трансплантації нирки - це зростаюче амбулаторне населення. Медичне спостереження після першого року після трансплантації вимагає співпраці між центрами трансплантації, лікуючими лікарями та встановленими нефрологами. Хоча трансплантація нирки є методом вибору для лікування термінальної стадії захворювання, довготривала виживаність пацієнтів та трансплантатів не покращилася. Смертність пацієнтів залишається вищою, ніж серед загальної популяції, через високу частоту серцево-судинних захворювань, інфекцій та пухлин, пов'язаних з прогресуючим настанням хронічної ниркової недостатності та її наслідків, а також із лікуванням. Тут ми детально описуємо оптимальний догляд, який потрібен цим пацієнтам на відстані від трансплантації.
Вступ
Завдяки своїм перевагам з точки зору якості життя та виживання пацієнта, а також фінансових витрат, трансплантація нирки стала вибором лікування кінцевої стадії ниркової хвороби. 1 В даний час, за підрахунками, приблизно 30-40% пацієнтів, які перебувають на хронічному діалізі, ймовірно, отримають користь від трансплантації нирки. Прогрес у галузі імуносупресії та вторинне зниження частоти гострого відторгнення за один рік (у середньому 15%), а також покращення післяопераційного ведення дозволили збільшити виживання трансплантата протягом одного року. Однак тривале виживання як трансплантації нирки, так і пацієнта не змінювалось. Останні дані свідчать про прямий зв’язок між хронічною дисфункцією трансплантата та серцево-судинною смертністю, а також між втратою трансплантата та виживанням пацієнта. Таким чином, серцево-судинні захворювання, інфекції та пухлини є факторами ризику, що зменшують довготривале виживання пацієнта та, побічно, виживання трансплантата. За їх управління не можуть відповідати лише центри трансплантації, але вони потребують співпраці з практикуючими лікарями та встановленими нефрологами. 2
Ми, як правило, забуваємо, що реципієнти трансплантованих нирок не завжди «виліковуються» від ниркової недостатності, що становить особливу групу пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Що стосується поширеності, то, за оцінками, 60% мають хронічну ниркову недостатність 2 або 3 стадії (ХХН) (кліренс від 30 до 89 мл/хв). 3 Крім того, і з багатьох причин, які будуть детально описані нижче, втрата функції трансплантата нирки відбувається поступово (в середньому від 1,4 до 2,4 мл/хв/рік). Таким чином, залежно від кліренсу креатиніну, пацієнти з трансплантацією нирки також вважаються хворими на ХНН, і ними слід керувати як такі. У них, як і у пацієнтів з нирковою недостатністю на діалізі, серцево-судинні захворювання залишаються основною причиною смерті, що робить вирішальним контроль класичних та некласичних факторів ризику.
Метою цього огляду є опис конкретних моментів, які слід спостерігати та лікувати амбулаторно у пацієнтів з трансплантацією нирки після першого року після трансплантації, з метою покращення виживання як пацієнтів, так і трансплантатів.
Функція нирок та протеїнурія
Зниження функції нирок та наявність протеїнурії у пацієнтів з трансплантацією є незалежними факторами ризику зниження трансплантата та виживання пацієнта, особливо стосовно збільшення серцево-судинної смертності. 4 Тому важливо регулярно контролювати ці параметри. Понад два роки після трансплантації перевірки виставляються, але повинні проводитись принаймні кожні три-чотири місяці: креатинін у плазмі крові або більш точна оцінка стадії ниркової недостатності шляхом розрахунку кліренсу креатиніну за формулою Кокрофта або MDRD www. нирки.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm), протеїнурія (надійний сурогат співвідношення білок/креатинін для 24-годинної протеїнурії, осаду сечі та мікроальбумінурії щорічно).
Фактори ризику розвитку хронічної хвороби алотрансплантата нирок
Нещодавно розпочату протеїнурію, з мікрогематурією або без неї, слід досліджувати з метою лікування. Таким чином, наявність протеїнурії є поганим прогностичним фактором не тільки для виживання трансплантата, але і для виживання пацієнтів. 6 Тому вкрай важливо усунути причину або, якщо це виявляється неможливим, підтримувати її на рівні менше 0,5 г/добу, вводячи протибілкову нефропротекторну терапію, інгібітор перетворюючого ферменту (ACEI) та/або блокатор рецепторів ангіотензину. (AT2). Недавня демонстрація експресії мінералокортикоїдного рецептора на рівні подоцитів сприяла використанню спіронолактону як антипротеїнуричного препарату в комбінації з інгібіторами АПФ та АТ2.
Серцево-судинні захворювання та фактори ризику
Імунодепресія та фактори серцево-судинного ризику (FRCV)
Артеріальна гіпертензія
Діабет після трансплантації
Дисліпідемії
Гіпергомоцистеїнемія
Дві третини пацієнтів з трансплантацією нирки мають гіпергомоцистеїнемію, фактор серцево-судинного ризику. Коригування дефіциту фолієвої кислоти та вітамінів В6 і В12, які є визначальними рівнями гомоцистеїну, може бути корисним. Однак відсутні дані, що демонструють корисність цієї заміни щодо серцево-судинної смертності у пацієнтів з трансплантацією нирки.
Інфекційні та пухлинні захворювання
Інфекції
Інфекції є другою причиною смерті у хворих з трансплантацією нирки. Їх тяжкість та частота пропорційні рівню імуносупресії та його тривалості. Після першого року після трансплантації імунодепресія стає слабшою, інфекції дихальних шляхів та інфекції сечовивідних шляхів є більш поширеними, як серед загальної популяції. Пацієнти, у яких рівень імунодепресії залишається високим - наприклад, завдяки лікуванню гострого відторгнення - ризикують розвинути опортуністичні інфекції, будь то вірусні, бактеріальні, паразитарні чи грибкові. Потім підтримується тривале профілактичне лікування Bactrim (профілактика пневмонії Pneumocystis carini - PCP) та Valcyt (профілактика цитомегаловірусу - CMV). Також важливо щороку вакцинувати всіх пацієнтів проти грипу та кожні три-п’ять років проти пневмококу. Крім того, слід очікувати адекватної програми вакцинації перед кожною поїздкою.
Злоякісні пухлини
Частота пухлин збільшується у пацієнтів з трансплантацією нирки порівняно із загальною популяцією завдяки їх імунодепресивній терапії. Уражені всі органи, але частота пухлин шкіри, саркоми Капоші та лімфопроліферативних захворювань є найвищою - досягає у двадцять разів більше, ніж серед загальної популяції, в той час як рак товстої кишки, молочної залози або раку. загальної сукупності. Більше того, як і у хворих на діаліз, рідні нирки мають ризик ракової дегенерації з кісти. Рекомендоване спостереження таке саме, як і у загальної популяції (мамографія та колоноскопія після 50 років, скринінг на рак шийки матки), крім цього, УЗД рідних нирок та щорічне дерматологічне обстеження. Дозування простатичного специфічного антигену (ПСА) є сумнівним, як і у загальній популяції. Якщо буде виявлено онкологічне захворювання, зменшення та модифікація імунодепресивного лікування буде частиною лікування пухлини та проводитиметься трансплантаційною групою.
Часті лабораторні відхилення
Анемія
Метаболізм фосфокальцину
Метаболічний ацидоз
Виникнення метаболічного ацидозу можна спостерігати вже в найближчий післяопераційний період і хронічно підтримувати у порівнянні з канальцевим ацидозом IV типу, індукованим ХІ або ацидозом після діареї на мофетилу мікофенолату. Крім того, після першого року після трансплантації може розвинутися метаболічний ацидоз, вторинний щодо ХНН. Контроль загального СО2 проводиться під час кожної консультації та призначеного бікарбонату (Нефротранс або вода Віші) на значення ≤20 ммоль/л, щоб запобігти шкідливому впливу ацидозу на харчування, кістковий метаболізм і навіть на ниркові порушення прогноз. Зверніть увагу, що помірний метаболічний ацидоз можна лікувати за допомогою фосфатних сполучних на основі кальцію (карбонат кальцію або ацетат).
Гіперкаліємія
Помірна гіперкаліємія може спостерігатися у безпосередній післятрансплантації також у зв'язку з метаболічним ацидозом IV типу, індукованим ІІ, іноді у поєднанні з лікуванням АПФ, АТ2, бета-блокантами та/або Бактрімом. Крім того, після першого року трансплантації, як частина ХХН, гіперкаліємія погіршується, що вимагає лікування іонообмінною смолою (Резоній) та/або модифікації антигіпертензивного лікування.
Висновок
Таким чином, пацієнти з нирковою трансплантацією після першого року становлять особливу популяцію, яка пов’язує особливості пацієнтів із ослабленим імунітетом та хворих на ХХН із високим серцево-судинним ризиком. Їх медичне керівництво вимагає співпраці між практикуючими лікарями, нефрологами та командою трансплантологів з метою якнайшвидшого запобігання та лікування їх ниркової недостатності та її ускладнень, а також факторів серцево-судинного ризику. Така співпраця є вирішальною як для виживання трансплантата, так і для пацієнта.
Практичні наслідки
> Довготривале спостереження за пацієнтами з трансплантацією нирки вимагає співпраці між практикуючим лікарем, нефрологом та трансплантаційною групою, щоб передбачити початок захворювання та лікувати фактори ризику зниження виживання трансплантата та пацієнта на ранніх термінах.
> Пацієнти з трансплантацією нирки дуже часто мають прогресуючу хронічну хворобу нирок 2 або 3 стадії
> Основною причиною смерті хворих з трансплантацією нирки є серцево-судинна
> Цільовий АТ у цих пацієнтів становить 125/75 мм рт.ст. у разі протеїнурії та 130/80 мм рт.ст. без протеїнурії
> Можна застосовувати всі класи антигіпертензивних препаратів, забезпечуючи стабільну ниркову функцію та вміст калію в сироватці крові
> Лікування статинами слід розпочинати, якщо рівень ЛПНЩ-холестерину перевищує 2,1 ммоль/л
> Частота діабету після трансплантації становить 25% і є незалежним фактором втрати трансплантата та смертності пацієнтів
> Анемію слід регулярно перевіряти, досліджувати та лікувати
> Обмін фосфокальцину найчастіше порушується у цих пацієнтів і вимагає тривалого лікування
Бібліографія
Анотація
Одержувачі трансплантації нирки - це зростаюче населення в амбулаторній допомозі. Медичне спостереження після першого року після трансплантації вимагає тісної співпраці між центрами трансплантації, лікарями первинної медичної допомоги та нефрологами громади. Незважаючи на те, що трансплантація нирки є вибором лікування для пацієнтів із нирковою недостатністю на кінцевій стадії, значного поліпшення не спостерігається при тривалому виживанні пацієнтів та трансплантатів. Смертність реципієнтів з трансплантованою ниркою залишається вищою, ніж серед населення в цілому, через високу частоту серцево-судинних захворювань, інфекцій та злоякісних утворень, пов'язаних з прогресуючою нирковою недостатністю, а також із імунодепресивним лікуванням. Тут ми розглядаємо оптимальну амбулаторну медичну допомогу, необхідну цим пацієнтам після першого року після трансплантації.