Лікування післяопераційного хілозного асциту Урофранс

Післяопераційний хілозний асцит є рідкісним ускладненням заочеревинної хірургії. Діагноз - клінічний, підтверджений дренажною рідиною або пункцією, що має молочну на вигляд рідину, багату тригліцеридами. Це може прогресувати до серйозних харчових або інфекційних ускладнень. Не існує єдиної думки щодо стратегії управління. Звичайні методи лікування - це нежирна дієта в поєднанні з тригліцеридами із середньою ланцюгом або навіть ексклюзивна парентеральна гіпераліментація із лікуванням соматостатином або без нього. У разі невдачі рекомендується провести ревізійну операцію або перитонеовенозний шунтування. Лікування повинно бути адаптоване до кожного пацієнта відповідно до тяжкості патології та їх клінічного стану.

Вступ

Хілозний асцит - це скупчення хилу в порожнині очеревини, спричинене патологією черевної або заочеревинної лімфатичної системи. Це рідкісне ускладнення заочеревинних операцій через пошкодження черевного або заочеревинного лімфатичних стовбурів.

Патофізіологія

Ця система включає висхідні поперекові лімфатичні стовбури, утворені зближенням загальних клубових лімфатичних судин (нижніх кінцівок, зовнішніх статевих органів та органів малого тазу). Зліва їх курс лівий пара-аортальний, а праворуч - міжаорто-кавальний, де до них приєднуються лімфатичні засоби із сечоводів, нирок і статевих залоз.

Потім вони сходяться між собою, а також з кишковим та печінковим стовбуром, утворюючи цистерну чилі на рівні тіл хребців L1-L2. Верхня частина цистерни чилі є початком грудної протоки. Потім він перетинає аортальний перерву в правому задньому середостінні, де він розгалужується, щоб кинутись у місце з’єднання підключичної вени та лівої внутрішньої яремної вени. Хілозний асцит пов’язаний з пошкодженням цих лімфатичних судин.

Частота післяопераційного хілозного асциту становить від 1 до 17%, включаючи 0,6% важких рефрактерних випадків усіх операцій разом узятих [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Хілозний асцит як ускладнення лапароскопічної нефректомії J Урол 2010 р .; 184 (2): 570-574 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб переглянути розділ `` Список літератури '', 2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Варіанти лікування хілозного асциту після великих операцій на черевній порожнині: систематичний огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. В урології це ускладнює 1,2-21% ретроперитонеальних лімфаденектомій при раку яєчок [3 Caumartin Y., Dujardin T. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Клацніть тут, щоб переглянути посилання] та від 3,8 до 5,1% дефректомій [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Клацніть тут, щоб переглянути розділ Довідкові матеріали], зокрема щодо лівої нефректомії (7,3%) [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Хілозний асцит як ускладнення лапароскопічної нефректомії J Урол 2010 р .; 184 (2): 570-574 [перехресне посилання]

Клінічно це проявляється як збільшення ваги та розтягнення живота або поява виділення хілозної рідини із дренажів об'ємом більше 200 мл/24 год [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK Варіанти лікування хілозного асциту після великого черевного живота хірургія: систематичний огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

У пацієнта може спостерігатися дискомфорт у животі або задишка, пов’язана з обмеженням рухливості діафрагми асцитом із збільшеним периметром живота або накопиченням супутнього хілотораксу. У пацієнта можуть бути інші симптоми, такі як нудота, блювота, анорексія та недоїдання. Рідко це може проявлятися тривалим викидом хилозної рідини через рану [3 Caumartin Y., Dujardin T. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Діагноз пропонується на КТ або УЗД черевної порожнини. Обстеження першого ряду - це пункція асциту, яка дозволяє провести макроскопічний аналіз хілозної на вигляд рідини.

Хілозний асцит визначається дозуванням тригліцеридів в асцитовій рідині, що перевищує 110 мг/дл. Класично це дозування у 2 - 8 разів більше, ніж у плазмі [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Варіанти лікування хілозного асциту після великих операцій на черевній порожнині: систематичний огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури", 3 Каумартін Ю., Дужардін Т. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Ускладнення

Недоїдання - одне з основних ускладнень.

Імунологічні пошкодження можуть виникнути при хілозному асциті у зв'язку з втратою лімфи, багатої на лімфоцити. Зазвичай це проявляється як початок лімфопенії. Відбувається поступова втрата зрілості лімфоцитів, які можуть імітувати лімфому. Цей імунологічний катаболізм, пов'язаний зі значною втратою білків, призводить до гіпогаммаглобулінемії та підвищеної сприйнятливості до інфекцій [3 Caumartin Y., Dujardin T. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Також існує ризик суперінфекції асцитної рідини.

Фактори ризику та профілактика

Аналіз літератури факторів ризику розвитку хілозного асциту, усіх операцій разом узятих, повідомив про немодифікуються фактори як прогностичні фактори: вік, жіноча стать, досвід хірурга, існування передопераційного асциту. Існують також фактори, що піддаються модифікації: гіпоальбумінемія, передопераційна хіміотерапія, ретроперитонеальна інвазія пухлини, маніпуляція парааортальною областю, супутня резекція судин, велика інтраопераційна кровотеча та ступінь дисекції лімфатичних вузлів [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK Варіанти лікування хілозного асциту після великих операцій на черевній порожнині: систематичний огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Щоб запобігти хілозному асциту інтраопераційно, необхідно проводити обережний лімфостаз: лімфатичні судини слід ідентифікувати та розтиснути та зв’язати затискачами, лігатурами або коагуляціями в міру прогресування процедури. Якщо під час операції відбувається лімфатична екстравазація, важливо негайно контролювати джерело витоку. За допомогою скрупульозного розсічення та систематичного моніторингу основних лімфатичних процесів навколо проксимальної відділу черевної аорти можна уникнути декількох хилозних ускладнень [3 Caumartin Y., Dujardin T. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Параклінічні обстеження

Двопедальна лімфографія - це методика оцінки хилозного асциту та інших патологій лімфатичної системи. Для післяопераційного хілозного асциту це дозволяє задокументувати лімфоперитонеальні нориці у разі клінічних сумнівів та локалізувати ураження. Він не застосовується широко, враховуючи ризик некрозу тканин, алергічної реакції та лімфедеми, а також його складність (катетеризація лімфатичних суглобів стопи) та погану переносимість [3 Caumartin Y., Dujardin T. L 'післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Це може дозволити проводити супутнє лікування емболізацією із успішністю 70% [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Варіанти лікування хілозного асциту після великих операцій на черевній порожнині: систематичний огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Лімфосцинтиграфія - це більш фізіологічна та менш інвазивна методика. Проводиться колоїдною сіркою або декстраном, позначеним Tc99m, у міжпальцевих проміжках.

КТ черевної порожнини не дуже специфічна для етіологічної діагностики.

Консервативне лікування

Метою консервативного лікування є зменшення потоку хилу в лімфатичних каналах, а також вироблення хилу та компенсація втрат харчування [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Хілозний асцит як ускладнення лапароскопічної нефректомії J Урол 2010 р .; 184 (2): 570-574 [перехресне посилання]

Першим кроком цього лікування є пункція асциту з діагностичною та терапевтичною метою (евакуація), яка проводиться на початку лікування.

Рекомендується запропонувати дієту, багату білками, з низьким вмістом жиру в поєднанні з тригліцеридами із середньою ланцюгом, як першу лінію лікування. Вони всмоктуються безпосередньо з портальної венозної системи, не збільшуючи при цьому лімфатичний потік і витік.

Таке лікування, як самостійне, так і комбіноване (діуретики, евакуаційні проколи, парентеральне харчування), може бути ефективним при незначних та середніх випадках хілозного асциту із показником успіху до 75%.

Також може бути використана ексклюзивна парентеральна гіпераліментація.

Його цілями є як зменшення лімфатичного потоку натщесерце пацієнта, так і компенсація втрат харчування, пов’язаних з хілозним асцитом.

Після 2-6 тижнів лікування ексклюзивною парентеральною гіпераліментацією швидкість розсмоктування становить від 40 до 100%.

З огляду на кращу швидкість розв’язання за рахунок виключної парентеральної гіпераліментації порівняно з дієтою з низьким вмістом жиру, парентеральне харчування слід пропонувати як першу лінію лікування у випадках сильного асциту або виділень із стоку більше 200 мл/добу. Дієту з низьким вмістом жиру слід зарезервувати для помірного асциту або якщо парентеральне годування протипоказане [2 Weniger M., D'Haese J.G., Angele M.K. Варіанти лікування хилозного асциту після великих операцій на черевній порожнині: систематичний огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Соматостатин можна використовувати для зменшення всмоктування жиру з кишечника, концентрації тригліцеридів у грудному протоці та лімфатичного потоку. Це зменшує шлунковий, підшлунковий та кишковий секрет, а також спланхнічний кровотік. Його можна розпочати в дозі 100 мкг підшкірно тричі на день з поступовим збільшенням дози або навіть ретрансляцією внутрішньовенно з максимальною дозою 12 мг/добу [4 Leibovitch I., Mor Y., Голомб Дж. Та ін. Хілозний асцит після радикальної нефректомії та тромбектомії нижньої порожнистої вени. Успішне консервативне лікування за допомогою аналога соматостатину Eur Urol 2002; 41 (2): 220-222 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Швидкість розв’язання хілозного асциту при лікуванні соматостатином у поєднанні з ексклюзивним парентеральним харчуванням або нежирною дієтою становить 22-100% [2 Weniger M., D'Haese JG, Angele MK. огляд Am J Surg 2016 рік; 211 (1): 206-213 [інтер-посилання]

Хірургічне лікування

Це слід розглядати як другу лінію, у разі невдалого консервативного лікування.

Ревізійна операція при лімфостазі - це перший варіант, який слід розглянути.

Він складається з відкритого або лапароскопічного втручання для того, щоб знайти ділянку хилозного потоку та перев’язати судину, якщо це можливо, ідентифіковану за допомогою біпедіальної лімфографії або лімфосцинтиграфії.

Зіткнувшись із труднощами пошуку лімфатичної свищі, деякі автори пропонують стимулювати вироблення хилу шляхом прийому їжі, багатої жиром (молоко, вершки), за кілька годин до операції [5 Aerts J., Matas A., Sutherland D., et ін. Хілозний асцит, що вимагає хірургічного втручання після донорської нефректомії: серії випадків та досвід одного центру Am J Трансплантація 2010 р .; 10 (1): 124-128 [перехресне посилання]

Фібриновий клей - ефективний ад'ювантний засіб для швидко і постійно закупорювання пошкодженої лімфатичної системи [3 Caumartin Y., Dujardin T. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Перитонеовенозний шунтування є альтернативою для пацієнтів, для яких операція не може розглядатися. Це паліативний метод після невдалого лікування першої лінії [1 Kim B.S., Yoo E.S., Kim T.H., et al. Хілозний асцит як ускладнення лапароскопічної нефректомії J Урол 2010 р .; 184 (2): 570-574 [перехресне посилання]

Він складається з розміщення катетера між вільною очеревиною та внутрішньою яремною або підключичною веною підшкірним шляхом. Застосовувані катетери переважно включають ручний насос для вигнання асциту в катетері, щоб мати вищий рівень проникності [3 Caumartin Y., Dujardin T. Післяопераційний хілозний асцит в урології Прог Урол 2005 рік; 15 (6): 1046-1055

Висновок

Післяопераційний хілозний асцит є рідкісним ускладненням заочеревинних операцій, пов’язаних з пошкодженням лімфи. Його лікування є мультимодальним, спочатку консервативним, з нежирною дієтою, пов’язаною із тригліцеридами середнього ланцюга для асциту низького об’єму, та ексклюзивною парентеральною гіпераліментацією для асциту великого об’єму (> 2 л/день). Лікування соматостатином покращує рівень успішності консервативного лікування. Якщо ці методи лікування не вдаються, пацієнтам, які мають право на лікування, може бути запропонована ревізійна операція з приводу лімфостазу. У разі протипоказання паліотичною альтернативою є перитонео-венозний шунтування.