Лікування раку молочної залози у чоловіків-солдатів • Військова медицина; Оборонна аптека

Магнус Шеер *, Кевін Даллакер-Лосенський **, Маріон Редліх * ¹

раку

WMM, том 60 (випуск 1/2016; стор. 34-36)

Чоловічий рак молочної залози зустрічається рідко. Прогноз лікування багато в чому залежить від своєчасного виявлення та лікування. Поточний стан діагностики та терапії раку молочної залози у чоловіків буде викладено за допомогою тематичного дослідження.

Звіт про випадок * 1

передісторія
У січні 2013 року 43-річний солдат представився медичній консультації військ в медичному центрі Альтенштадта. Хворий був відомий військам лише через гемохроматоз, діагностований у 2002 році. В рамках регулярного лікування регулярно проводили кровопускання, лабораторні огляди та сонографічні контрольні обстеження печінки - завжди без відхилень від норми. Рис. 1: Сонографія: маса лівої молочної залози

Поточна історія хвороби
Набряк, який пацієнт відчув у районі третього квадранту лівої молочної залози зі значним збільшенням розміру за останні шість місяців, призвів до оновленого виступу на медичній консультації військ у 2013 році. Біль, ознаки запалення, виділення сосків, симптоми В (незрозуміла температура, масивна нічна пітливість, небажана втрата ваги) або гормональні заміщення були відмовлені в ході першого анамнезу.

Знахідка
Клінічно в районі третього квадранту було трохи неровною шишки трохи нижче лівого соска. У бічному порівнянні сосок був чітко втягнутий. Якщо існували термінові підозри на злоякісну пухлину, пацієнта подавали до загальнохірургічного амбулаторного відділення лікарні Бундесверу в Ульмі для подальшого обстеження та визначення процедури.

У цьому контексті було проведено сонографічне дослідження лівої молочної залози. Це показало гіпоехогенний вузол нечітко контурної форми 2 х 2 см (рис. 1) під правим соском, який міг зміщуватися по відношенню до великого грудного м’яза, але не в жировій тканині, тому рекомендували оперативну мамографію. Відповідне обстеження ініціював лікуючий лікар військ. Мамографія лівої молочної залози показала ущільнення ретромамілярної структури з фіброзними, схожими на спікули крайовими розширеннями (рисунок 2), саме тому був встановлений підозрюваний діагноз раку молочної залози.

З цієї причини лікар військової групи направив пацієнта до жіночої консультації Ульмського університету. Тут для підтвердження діагнозу з підозрюваної маси була взята перфорація. Цитологічна обробка призвела до діагностики інвазивного протокового раку молочної залози.

До раку молочної залози чоловіка

Поширеність та можливі причини
Рак молочної залози у чоловіків - надзвичайно рідкісні захворювання. У чоловіків розвивається менше одного відсотка всіх новоутворень молочної залози. Крім того, рак молочної залози бере участь у менш ніж одному відсотку всіх захворювань на карциному у чоловіків. У Західній Європі та Північній Америці середній вік хворих становить близько 65 років і, таким чином, на вісім-десять років вище середнього віку хворих жінок. Факторами ризику, які сприяють захворюванню, є - спричинені асоційованим розладом балансу естрогену/андрогену - синдром Клайнфельтера, цироз печінки, гінекомастія та ожиріння. Хронічне вживання сигарет та алкоголю також відіграє важливу роль. Подібно до пацієнтів жіночої статі, важлива сімейна схильність у контексті мутації генів супресорів пухлини BRCA1 та BRCA2.

Рис. 2: Мамографія: ліва краніокаудальна, права 45 ° середньобічна. Від появи перших симптомів до початкового контакту з лікарем проходить в середньому від шести до десяти місяців, тому рак молочної залози виявляється набагато пізніше у пацієнтів чоловічої статі, ніж у пацієнтів жіночої статі. Причиною цього є, зокрема, методи скринінгу, встановлені для жінок. Тим не менше, більшість усіх видів раку молочної залози у чоловіків діагностуються на I та II стадіях (37% та 21%), 33% на III стадії та 9% на IV стадії (стадія згідно з UICC).

Клінічна картина та діагностика
Клінічний вигляд, як правило, показує жорсткий, нерольовий субареолярний вузол. У деяких випадках трапляються кров’яно-серозні виділення та втягнення соска. У запущеній стадії можуть виникати болі в стані спокою, болючість вузла та виразки шкіри. Ретроспективні дослідження показують незначну пристрасть лівої молочної залози. Хвороба зустрічається двобічно приблизно в 5% випадків. Найважливішими диференціальними діагнозами є гінекомастія, абсцеси, гематоми, ліпоми, некроз жирової тканини, протокові ектазії, внутрішньопротокові папіломи, саркоми та кістозні маси.

В рамках діагностики, як і у підозрюваних пацієнток, окрім фізичного обстеження спочатку проводять сонографію, а потім мамографію. Якщо це породжує термінові підозри на наявність злоякісної пухлини - це підтверджується класифікацією згідно з Breat Imaging Reporting and System System
(BI-RADS) - для підтвердження діагнозу, визначення гістологічного типу та статусу гормональних рецепторів проводять біопсію пунш-сонографа. В іншому випадку, якщо зміни неможливо показати на сонографічному рівні, стереотаксичну вакуумну біопсію можна провести під контролем мамографії.

Терапія та прогноз
Інвазивний протоковий рак молочної залози є найпоширенішим гістологічним типом раку молочної залози у чоловіків, на який припадає близько 70-95%. Що стосується молекулярних маркерів у пацієнтів чоловічої статі, залежно від літератури, виявляються рецептори естрогену у 75-92% та рецептори прогестерону у 54-77%. Це має вирішальне значення для схеми лікування та отриманого прогнозу.

На момент постановки діагнозу 45% усіх видів раку локалізовані, 33% ростуть місцево інфільтруючими. Локорегіональна інфільтрація лімфовузлів виявляється приблизно в 40-55% всіх випадків. Тоді пухлинні клітини можна виявити, зокрема, в області пахвових лімфатичних вузлів. У 7% всіх захворювань метастази виникають в інших системах органів. Потім вони найчастіше вражають скелет, легені, мозок, печінку, перикард, плевру та наднирники. Тому в рамках постановки пухлини, як правило, використовують УЗД черевної порожнини, рентген грудної клітки та кісткову сцинтиграму.

Після підтвердження діагнозу та постановки пухлини спочатку зазвичай проводять модифіковану радикальну мастектомію, поєднану з біопсією сентинального лімфатичного вузла та дисекцією пахвових западин. В результаті розкриття пахвових западин обструкція лімфатичного потоку може призвести до лімфедеми руки. Тому слід уникати важкого підняття та перенесення, накладних робіт чи вимушених поз ураженої кінцівки. Це повинно враховуватися при оцінці індивідуальної придатності постраждалого солдата.

Післяопераційно пацієнти з негативним статусом рецепторів естрогену або ураженням пахвових лімфатичних вузлів отримують допоміжне лікування за допомогою хіміотерапії. Ад'ювантна локорегіональна променева терапія все частіше використовується для зменшення ризику місцевих та регіональних рецидивів і, згідно з сучасними дослідженнями, має загальний позитивний вплив на виживання.

Іншим важливим стовпом терапії позитивних до гормонів рецепторів гормону є введення модуляторів рецепторів естрогену, таких як тамоксифен. Тамоксифен дають у дозі 20 мг/добу протягом семи-десяти років. Під час прийому тамоксифену може спостерігатися виражена анемія, тромбоцитопенія та нейтропенія. Тому необхідні регулярні перевірки рівня крові в рамках терапії. Альтернативно, наприклад, якщо є протипоказання до тамоксифену - тут, зокрема, якщо мали місце тромбоемболічні події - можна використовувати інгібітори ароматази.

Висновок щодо військово-медичної допомоги:

  • Всі незрозумілі збільшення окружності чоловічої грудей повинні бути уточнені за допомогою диференціальної діагностики за допомогою ультразвуку, мамографії та, якщо щось незрозуміле, за допомогою біопсії пуншу.
  • Після розкриття пахвової западини в якості профілактики лімфедеми в зоні ураженої руки слід уникати накладних робіт, важкого підняття або перенесення, а також монотонної діяльності ураженої кінцівки, що може вплинути на подальшу здатність солдатів служити.
  • Через можливість анемії, тромбоцитопенії, нейтропенії та статозу гепатиту, спричинених побічними ефектами, під час терапії тамоксифеном необхідні регулярні показники крові, включаючи тести функції печінки, лужної фосфатази та кальцію в сироватці крові.
  • Після діагностики „рак молочної залози” обов’язкові дворічні двосторонні сонографічні та щорічні мамографічні спостереження, включаючи контралатеральну сторону.
  • Як і при всіх захворюваннях на карциному, важливим є психотерапевтичне спільне лікування.

Література:

День Подяки:

Автори дякують Dr. Вальтер Даллакер, фахівець з гінекології та акушерства, наприклад, гінеко-онкології, Вольфенбюттель, для технічної підтримки та попередніх робіт.

Огляд літератури можна попросити у автора.