Лікування серцевої недостатності; че; Серцева недостатність; че; Хвороби; Інтерністи в мережі
Терапія серцевої недостатності спрямована насамперед на поліпшення якості життя пацієнтів та зменшення смертності, тобто збільшення тривалості життя з огляду на загальносерйозний прогноз. Метою є полегшення симптомів серцевої недостатності, поліпшення стійкості пацієнта та запобігання або скорочення перебування в лікарні. Для цього доступні загальні та лікарські заходи. Однак слід сказати, що лікарські заходи для поліпшення прогнозу серцевої недостатності зі збереженою насосною функцією (HFpEF) досі мали незначний або взагалі не мали успіху на відміну від серцевої недостатності зі зниженою насосною функцією (HFrEF).
Базова медикаментозна терапія
Інгібітори АПФ
Інгібітори АПФ відіграють важливу роль у лікуванні серцевої недостатності. Для цих препаратів доведено сприятливий вплив на наслідки захворювання та зниження смертності. Інгібітори АПФ (наприклад, каптоприл, еналаприл, раміприл, периндоприл) блокують так званий фермент перетворення ангіотензину і тим самим зменшують утворення ангіотензину II з ангіотензину I. Це втручається у важливий проміжний етап у каскаді гормонів - так званий ренін Система ангіотензин-альдостерон, яка комплексно відповідає за виведення води та регулювання артеріального тиску. Коротше: інгібітори АПФ зменшують звуження судин (тиск падає), зменшуються несприятливі зміни в серцевому м’язі, а в організмі затримується менше натрію та води.
Найпоширенішим побічним ефектом інгібіторів АПФ є сухий кашель, який спостерігається приблизно у 5-10% постраждалих. У цьому випадку ви можете перейти до групи активних інгредієнтів сартанів, антагоністів рецепторів ангіотензину II або блокаторів рецепторів AT1, які мають дуже подібний ефект.
Блокатори бета-рецепторів ("бета-блокатори")
Бета-адреноблокатори (наприклад, бісопролол, карведилол, метопролол) представляють другий основний стовп терапії серцевої недостатності і продемонстрували чітку прогностичну користь у великій кількості досліджень.
Бета-блокатори - це ліки, які блокують те, що відоме як бета-рецептори в організмі. Це пригнічує вплив певних гормонів стресу. Ці гормони стресу (норадреналін, адреналін) зазвичай мають стимулюючу дію на різні органи (включаючи серце). Якщо вони блокуються, пульс і артеріальний тиск падають. Серце б'ється трохи повільніше і відчуває полегшення. Важливо, щоб добова доза бета-блокаторів збільшувалася лише дуже повільно протягом тижня, щоб уникнути негативних наслідків для серцебиття.
Діуретики
Ці ліки, що діють на нирки, включають тіазиди та петльові діуретики та калійзберігаючі діуретики. Вони збільшують виведення кухонної солі та води нирками. Ці речовини, які часто називають "таблетками для води", спричиняють швидке симптоматичне поліпшення при всіх ступенях серцевої недостатності. Задишка і набряки відступають, стійкість підвищується, якість життя підвищується.
При серцевій недостатності легкої та середньої тяжкості та нормальній роботі нирок та печінки тиазидним діуретиком тривалої дії є засіб вибору (наприклад, гідрохлортіазид). Для більш важких симптомів та порушень функції нирок слід застосовувати петльові діуретики короткої дії (наприклад, буметамід, етакринова кислота, фуросемід, піретанід, торасемід). При важкій серцевій недостатності для доповнення ефекту можна використовувати комбінацію тіазидів та петльових діуретиків. Функцію нирок, електроліти (натрій, калій) та вагу необхідно часто перевіряти під час терапії.
У разі вищих доз діуретиків, слід бути особливо обережними, щоб артеріальний тиск, який зазвичай є низьким при хронічній серцевій недостатності, не падав ще нижче, так що виникають запаморочення та схильність до непритомності.
Антагоністи альдостерону
Антагоністи альдостерону (спіронолактон, еплеренон) - подібні до інгібіторів АПФ - препарати, які втручаються в гормональний баланс і збільшують виведення води з організму. Вони можуть покращити прогноз (з точки зору погіршення працездатності та смертності) у пацієнтів із серцевою недостатністю III-IV ступеня за NYHA. Тому антагоністи альдостерону зараз є частиною базової терапії серцевої недостатності. Важливо регулярно перевіряти рівень калію та роботу нирок, і принаймні на початку слід підбирати низьку дозу.
Наперстянка/пероральні серцеві глікозиди
Дигоксин можна давати пацієнтам із синусовим ритмом, якщо вони продовжують відчувати безсимптом, незважаючи на лікування інгібітором АПФ (або антагоністом АТ1), бета-блокатором та антагоністами альдостерону, щоб зменшити частоту перебування в лікарні.
Серцева недостатність з супутньою тахіаритмією абсолюту при фібриляції передсердь є важливою причиною використання наперстянки. Це порушення ритму, яке помітне за особливо швидких частот серцевих скорочень і, як результат, додатково зменшує серцевий викид. Якщо аритмію не вдається виправити, препарати наперстянки можуть допомогти знизити частоту серцевих скорочень до допустимого рівня.
Рецептор ангіотензину/інгібітор неприлізину (ARNI)
Препарат сакрубітрил/валсартан, який нещодавно був успішно впроваджений для лікування серцевої недостатності зі зниженою викидною здатністю (HFrEF), необхідний, якщо пацієнт продовжує мати симптоми, незважаючи на оптимальну терапію інгібітором АПФ (або антагоністом АТ1), бета-блокаторами та антагоністами альдостерону. У порівняльному дослідженні з інгібітором АПФ еналаприлом препарат перевершував за перебігом серцевої недостатності, серцево-судинної смертності та смертності від усіх причин. Важливо припинити прийом інгібітора АПФ принаймні за 24 години до початку терапії цим препаратом. Можливим побічним ефектом, особливо у людей похилого віку, є симптоматичне падіння артеріального тиску.
Івабрадин
Івабрадин, так званий інгібітор I-каналу, застосовується для лікування хронічної серцевої недостатності у пацієнтів із синусовим ритмом із частотою серцевих скорочень> 70/хв для досягнення цільової швидкості близько 60/хв. Івабридин можна призначати в комбінації з бета-блокатором, якщо це необхідно. Доведено, що зниження частоти може знизити ризик госпіталізації та серцево-судинної смерті у пацієнтів із симптомами серцевої недостатності.
Терапія серцевої ресинхронізації
У пацієнтів з важкою серцевою недостатністю (і доведеною недостатністю заліза), які все ще мають симптоми, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, за певних умов (синусовий ритм, ширина QRS в ЕКГ> 130 мс, блок гілок лівого пучка, фракція викиду лівого шлуночка 35%), так звана ресинхронізаційна терапія за допомогою стимулятора кардіостимулятора застосовуються у правому та лівому шлуночках для поліпшення симптомів та прогнозу. Ця форма терапії часто поєднується з імплантацією кардіовертера/дефібрилятора з метою захисту пацієнтів від смертельних серцевих аритмій. Однак останнім часом люди стали дещо неохочі імплантувати дефібрилятор, якщо серцева недостатність не викликана ішемічною хворобою серця.
Хірургічні заходи
За наявності судинних звужень в результаті ішемічної хвороби серця кровотік в коронарних артеріях може бути покращений за допомогою розширення судин (балонна дилатація з можливою вставкою стента) або шунтування. У разі важких захворювань клапанів необхідна операція з реконструкцією клапана або заміна на біологічний або механічний протез клапана.
Трансплантація серця є останньою, але міцно встановленою формою терапії при найважчій серцевій недостатності, оскільки вона покращує рівень виживання, стійкість та якість життя цих важкохворих пацієнтів порівняно із звичайною терапією. Штучне серце або так звані системи допоміжних шлуночків можуть бути використані для перекриття часу очікування перед трансплантацією серця.
Результати за останні 10 років показують рівень виживання 85% і 5-річний рівень виживання близько 70% після першого року трансплантації. Трансплантація серця вимагає посиленого післяопераційного догляду та ретельної терапії так званими імунодепресантами, щоб уникнути реакції відторгнення.
Експерт: Наука Поради та розробка: проф. мед. Вольфрам Делій, Мюнхен
Література:
Ефективна діагностика та терапія внутрішньої медицини у 2 папках Meyer, J. et al. (Ред.)
Elsevier 5/2017