Лікування шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби у дітей з ДЦП
резюме
Питання Як сімейний лікар, який надає допомогу великому педіатричному населенню громади, я бачу дітей з різними неврологічними вадами, включаючи багато випадків ДЦП, які страждають на шлунково-стравохідну рефлюксну хворобу (ГЕРХ). Які сучасні рекомендації щодо лікування ГЕРХ у дітей із ХП?
Відповісти Різні модифікації способу життя корисні для лікування ГЕРХ у дітей із ХП, включаючи підняття голови пацієнта з ліжка, змушення пацієнта схуднути, обмеження впливу диму та уникання кофеїну, гострої їжі, жирної їжі та шоколаду. В даний час рекомендованими фармакологічними методами лікування є антагоністи рецепторів гістаміну H2 та інгібітори протонної помпи. Хірургічне лікування ГЕРХ, таке як фундопликація Ніссена, може призвести до ускладнень, тому дослідження продовжуються щодо переваг дієт з високим вмістом пектину, баклофену та стимулюючих моторику шлунку речовин, таких як мозаприд, як вихід.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) стосується переміщення шлункового вмісту за межі нижнього стравохідного сфінктера (LES) у стравохід 1. Гастроезофагеальний рефлюкс також відноситься до симптомів ускладнень, спричинених рефлюксом, таких як дисфагія, ерозія зубів, труднощі в наборі ваги та блювота 1, 2, а його поширеність щорічно коливається від 10 до 15% 3. Рефлюкс поширений у немовлят, коливаючись від 50% у немовлят 3 місяців до 5% у немовлят 10-12 місяців 1. Переважним механізмом ранньої поширеності ГЕРХ є перехідна релаксація СОІ 2, 4. У немовлят рефлюкс зазвичай зникає до 12-місячного віку, оскільки діти довше стоять на ногах, їдять тверду їжу, а тонус власних м’язів сильніший 1 .
Діти з ДЦП та ГЕРХ
Церебральний параліч (ХП) - це неврологічний розлад, що призводить до обмеження постури та рухів, включаючи поганий контроль голови та гіперрефлексію 5, і зазвичай асоціюється з ГЕРХ (15-77%) 6-8. Ця висока поширеність пояснюється тим, що багато пацієнтів із ХП тривалий час лежать на спині, мають сколіоз, що зміщує шлунок і розтягує СОІ, а також спастичність, що підвищує внутрішньочеревний тиск 9. Антиконвульсанти, які часто застосовують для лікування ХП, також посилюють нудоту, блювоту, печію та дисфагію, що все посилює тяжкість ГЕРХ 9 .
Поставити діагноз ГЕРХ у пацієнтів із ХП
У дітей шкільного віку та підлітків без неврологічних порушень ГЕРХ можна діагностувати на основі клінічних симптомів, таких як печія, диспепсія, епігастральний «пекучий біль» та регургітація. У дітей молодшого віку рН стравоходу контролюється на предмет кислотного рефлюксу; однак цей метод не виявляє некислого або слабокислого рефлюксу. Багатоканальна методика внутрішньосвітлової імпедансометрії - це новий метод вимірювання ГЕРХ 11. Це корисно для діагностики рефлюксу у дітей з ХП, оскільки вимірює рН та проходження ретроградного та антеградного болюсу через стравохід, дозволяючи виявити всі епізоди рефлюксу протягом 24 годин. .
Вплив на якість життя
Дослідження з використанням шкали PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), заповненого пацієнтом опитувальника, який вимірює фізичне, емоційне, соціальне та академічне функціонування у дітей у віці від 5 до 18 років, виявило значно вищі показники у 40 дітей із ГЕРХ, ніж у 41 здорового діти (с. 13. Крім того, ГЕРХ впливає на тих, хто перебуває в колі опіки, оскільки якість життя батьків дітей із ГЕРХ знижується, коли '' вона вимірюється в рамках шкали CEBI (Інвентар поведінки дітей у харчуванні) ) 14 .
Нефармакотерапевтичні варіанти
Існує кілька нефармакологічних стратегій управління ГЕРХ. Підняття голови ліжка пацієнта, схуднення, обмеження впливу пасивного куріння та уникання кофеїну, гострої їжі, жирної їжі та шоколаду можуть допомогти зменшити епізоди рефлюксу та запобігти рефлюксу. 'Інші ускладнення 1, 15. У дослідженні 18 дітей з ХП, яких годували через назогастральний зонд, згущення їжі, зокрема додавання високої концентрації пектину, суттєво зменшило епізоди рефлюксу (с. 16. дослідження виявило, що рН у нижньому та верхньому відділі стравоходу був нижчим 4 значно менше часу на дієті з високим вмістом пектину, ніж на дієті без пектину (стор. 16 .
Фармакотерапевтичні варіанти
Антациди є одними з фармакологічних засобів, що використовуються для лікування ГЕРХ у педіатрії, антагоністи гістамінових рецепторів Н2 (блокатори Н2) та інгібітори протонної помпи (ІПП) є основними засобами лікування 1, 15. Зниження рівня шлункової кислоти запобігає пошкодженню стравоходу навіть при рефлюксі 1. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, хоч і ефективні у зменшенні секреції шлункової кислоти, все більш неефективні протягом 6 тижнів після початку лікування (тахіфілаксія) 20. Це можна пояснити зміною чутливості рецепторів Н2, зміною обороту рецепторів Н2 та розмноженням рецепторів для інших медіаторів секреції кислоти (наприклад, гастрину) 20. Тому блокатори Н2 не є життєздатним довгостроковим варіантом для ГЕРХ 15 .
З іншого боку, інгібітори протонної помпи є більш потужним класом антацидів. Дослідження 2013 року розглядало вплив ІПП на 3 типи рефлюксу (кислотний рефлюкс, слабкий кислотний рефлюкс і слабколужний) у 21 дитини (середній вік 10,5 років), 6 з яких мали КП 21. Кількість епізодів слабкого кислотного рефлюксу зростала, але спостерігалося значне зменшення кількості епізодів кислотного рефлюксу (стор. 21. Рекомендації NASPGHAN та ESPGHAN 2018 пропонують використовувати анти-H2 або PPI протягом 4 - 8 тижнів для лікування симптомів ГЕРХ та регулярно оцінювати необхідність тривалої антацидної терапії.19 Ретроспективне когортне дослідження 166 пацієнтів на ІПП оцінило безпеку ГЕРХ. тривале застосування та повідомляло про побічні явища лише у 4 (2,4%) пацієнтів.22 Усі 166 пацієнтів отримували ІПП на термін до 11 років, більшість (141 з 166) до 5 років, і тому їх можна вважати безпечними протягом тривалого періоду 22 .
Агоніст рецептора γ-аміномасляної кислоти баклофен зменшує епізоди транзиторного вивільнення SOI 26. В одному дослідженні 8 дітей з неврологічними порушеннями, 4 з яких мали ХП, отримували баклофен 3 рази на день протягом 7 днів і були поміщені на вимірювання рН стравоходу протягом 24 годин до та після лікування; вони показали значне зменшення епізодів кислотного рефлюксу (р = 0,01) 26. У рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні 30 дітей з важкою формою ГЕРХ спостерігалося значне зменшення епізодів тимчасового вивільнення SOI та кислоти ГЕРХ у пацієнтів на баклофені порівняно з дітьми на баклофені. мали значний вплив на швидкість спорожнення шлунка (с. 4. Однак через побічні ефекти, такі як запаморочення та втома, а також знижений поріг стійкості до судом, що спостерігається у дорослих, рекомендації NASPGHAN 2018 та ESPGHAN 2018 припускають, що баклофен може розглядати лише у дітей, для яких інші лікарські методи не пройшли 19 .
Хірургічний варіант
Фундопликація Ніссена, або огортання очного дна шлунка навколо нижнього кінця стравоходу для підвищення тиску на СОІ, є стандартним хірургічним варіантом у педіатричних пацієнтів з відмовою від лікарської терапії 15. Оскільки рівень ускладнень вищий у дітей з неврологічними дефіцитами (12,8%), ніж у загальної популяції (4,2%), тому цей метод слід застосовувати розумно 27 .
Висновок
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є поширеним наслідком у дітей з ХП. Існує кілька немедикаментозних методів полегшення симптомів, таких як уникнення певних продуктів харчування або зміна постави, а також проводяться додаткові дослідження ефективності різних лікарських засобів. Поточні рекомендації пропонують тестувати ІПП для підтвердження ГЕРХ, якщо є серйозні клінічні підозри; рекомендації щодо догляду за пацієнтами з вадами інтелекту та розвитку рекомендують проводити щорічний скринінг на ГЕРХ. Фундопликація Ніссена є найкращим хірургічним варіантом у пацієнтів з резистентною до ліків ГЕРХ. Дієти з високим вмістом пектину, баклофену та стимулюючих моторику шлунку речовин, такі як мозаприд, зменшують рефлюкс, викликаючи мінімальні побічні ефекти, але необхідні додаткові дослідження для виявлення довгострокових переваг.