Лікування системного АЛ амілоїдозу у 25 випадках
Hicham Eddou
1 відділення внутрішньої медицини, військовий госпіталь Мулея Ісмаїла Мекнеса, Марокко
Алі Зінебі
1 відділення внутрішньої медицини, військовий госпіталь Мулея Ісмаїла Мекнеса, Марокко
Хічем Ель Мааруфі
2 Клінічне гематологічне відділення, Військово-інструкційний госпіталь Мохаммеда V, Рабат, Марокко
Мохаммед Карім Моуден
1 відділення внутрішньої медицини, військовий госпіталь Мулея Ісмаїла Мекнеса, Марокко
Камал догмі
2 Клінічне гематологічне відділення, Військово-інструкційний госпіталь Мохаммеда V, Рабат, Марокко
Мухаммед Мікдаме
2 Клінічне гематологічне відділення, Військово-інструкційний госпіталь Мохаммеда V, Рабат, Марокко
Мухаммед ель баадж
1 відділення внутрішньої медицини, військовий госпіталь Мулея Ісмаїла Мекнеса, Марокко
резюме
Анотація
Вступ
Методи
Пацієнти
Це ретроспективне багатоцентрове дослідження типу «випадки-контроль» було проведено у 2 лікарнях та включало дорослих пацієнтів (віком> 18 років) з амілоїдозом de novo AL з вимірюваними гематологічними пошкодженнями та органічними пошкодженнями амілоїдними відкладеннями. Діагноз амілоїдозу АЛ вимагав біопсії тканини з гістологічним дослідженням, що показало відкладення амілоїду за допомогою червоного фарбування Конго, а також свідчення дискразії плазматичних клітин (моноклональний білок, що вимірюється в сироватці або сечі та/або легких ланцюгах, збільшив кількість вільної сироватки (> 100 мг L) з ненормальним співвідношенням Каппи/Лямбди). Критерії органічного пошкодження амілоїдів апелювали до рекомендацій 10-го міжнародного симпозіуму з питань амілоїдозу (табл. 1) [6]. Пацієнти з симптоматичною множинною мієломою або раніше проліковані АЛ-амілоїдоз були виключені з цього дослідження. Пацієнтів класифікували на 2 групи відповідно до типу отриманого лікування (лікування MD проти нових засобів (що містять бортезоміб або леналідомід)).
Таблиця 1
Критерії органічної шкоди при АЛ амілоїдозі [6]
| Серце | Потовщення стінки серця> 12 мм на УЗД без будь-якої іншої причини або NT pro BNP> 332 нг/л за відсутності ниркової недостатності |
| Нирки | 24-годинна протеїнурія> 0,5 г/день, переважно альбумін |
| Печінка | Гепатомегалія> 15 см за відсутності серцевої недостатності або Лужна фосфатаза> від 1 до 5 разів Верхня межа норми |
| Шлунково-кишковий | Пряма біопсійна перевірка із симптомами |
| М'яка серветка | Макроглосія, артропатія, знаки погон, Періорбітальна пурпура Потовщення шкіри підтверджене позитивною біопсією Міопатія шляхом біопсії або псевдогіпертрофії Позитивна біопсія лімфатичних вузлів Зап’ястково-тунельний синдром |
| Нервова система | Клінічне ураження периферії: симетрична сенсомоторно-периферична нейропатія нижніх кінцівок. Дисавтономічні порушення: розлад спорожнення шлунка, псевдообструкція, сугестивна дисфункція сечового міхура |
| Легеня | Дихальні ознаки з наявністю амілоїдних відкладень при біопсії Інтерстиціальний синдром на рентгені грудної клітки |
Лікування
Рейтинги
Фізичний огляд, лабораторні показники (аналіз крові, печінкова оцінка, кальцемія, креатинемія, протеїнурія, сироватковий електрофорез або аналіз вільних легких ланцюгів у сироватці крові) отримували щомісяця. Індекс ефективності оцінювали згідно з критеріями ECOG (східна кооперативна онкологічна група). Для прогностичної оцінки пацієнтів з АЛ-амілоїдозом використовували клінічну прогностичну оцінку Мейо на основі NTproBNP та тропоніну [7]. Терапевтичну токсичність реєстрували згідно з критеріями Національної організації, що проводить рак (Програма оцінки терапії раку, Загальні термінологічні критерії побічних явищ (версія 3.0)).
Відповідь на лікування (гематологічне та органічне) оцінювали відповідно до рекомендацій міжнародного консенсусу (табл. 2) [6,8,9]. Гематологічні та клінічні реакції оцінювали у пацієнтів, які отримували принаймні три курси лікування. Клінічна відповідь визначалася як поліпшення початкового органічного порушення, пов'язаного з амілоїдозом. Повна гематологічна відповідь визначалася як повне зникнення моноклонального або легкого ланцюга імуноглобуліну в зразку сироватки або сечі; Часткова гематологічна відповідь визначалася як зменшення більш ніж на 50% цих білків.
Таблиця 2
Критерії відповіді та прогресування гематологічних та мікроорганізмів при АЛ амілоїдозі [6,8, 9]
Методи
Це було ретроспективне, описове та багатоцентрове дослідження, яке охоплювало всі амілоїдози АЛ, зібрані в період з липня 2009 року по червень 2016 року в лікарнях: відділення внутрішньої медицини лікарні Мулай Ісмаїл у Мекнесі, Марокко; Клінічне гематологічне відділення, лікарня військової інструкції Мохаммеда V, Рабат, Марокко.
Статистичний аналіз
Кількісні дані представлені як медіана, а якісні дані - у відсотках. Криві виживання визначали методом Каплана Мейєра, а для порівняння змінних використовували log-rank тест. Статистичний аналіз проводився за допомогою програмного забезпечення SPSS версії 20.0 на рівні лабораторії біостатистики медичного факультету м. Фес (Марокко).
Результати
Загальна характеристика (таблиця 3)
Таблиця 3
Основні характеристики 25 пацієнтів нашої серії
| Вік (середнє) | 64,6 +/- 12,1 | 65,58 +/- 10,8 | 63,7 +/- 13,6 | 0,70 |
| затримка діагностики (місяць) | 0,67 | |||
| Медіана | 5,88 +/- 3,33 | 5,58 +/- 3,2 | 6,15 +/- 3,55 | |
| Секс | ||||
| Людина | 15 | 7 | 8 | |
| Жінки | 10 | 5 | 5 | |
| Статевий раціон (М/Ж) | 1.5 | 1.4 | 1.6 | 0,8 |
| Індекс продуктивності (n) | 0,76 | |||
| 0 | 2 | 0 | 2 | |
| 1 | 9 | 6 | 3 | |
| 2 | 9 | 4 | 5 | |
| 3 | 4 | 2 | 2 | |
| Оцінка прогнозу | 0,56 | |||
| Я | 12 | 4 | 8 | |
| II | 0 | 0 | 0 | |
| III | 13 | 8 | 5 | |
| Кількість уражених органів | 0,64 | |||
| 1 | 9 | 3 | 6 | |
| 2 | 5 | 3 | 2 | |
| 3 | 7 | 3 | 4 | |
| 4 | 4 | 3 | 1 | |
| Уражені органи: | ||||
| Серце | 13 | 8 | 5 | |
| Нирки | 16 | 7 | 9 | |
| Травна | 9 | 4 | 5 | |
| Печінка | 6 | 5 | 1 | |
| Суглобові | 3 | 1 | 2 | |
| Нервова система | 2 | 1 | 1 | |
| Біологічні дані: | ||||
| BNP> 120 пг/мл | 12 | 7 | 5 | |
| Бета 2 мікроглобулін> 3,5 мг/л | 9 | 3 | 6 | |
| Креатинін> 2 мг/дл 3 | 5 | 2 | 3 | |
| Альбумін> 3,5 г/дл | 11 | 5 | 6 |
Відповідь на лікування (Таблиця 4)
Таблиця 4
Відповідь на лікування (гематологічне та клінічне)
| Гематологічна відповідь | |||
| Повна ремісія + Дуже хороша часткова реакція | 8 (32%) | 4 (33%) | 4 (31%) |
| Часткова відповідь | 6 (24%) | 3 (25%) | 3 (23%) |
| Без відповіді | 6 (24%) | 2 (17%) | 4 (31%) |
| Прогресія | 5 (20%) | 3 (25%) | 2 (15%) |
| Клінічна відповідь | 10 40%) | 4 (33%) | 6 (46%) |
Загальний коефіцієнт відповіді становив 56% (14 з 25 пацієнтів), причому вісім пацієнтів досягли CR або гематологічного TBRP (32%), а ще шість пацієнтів досягли PR (24%). Як показано в таблиці 4. Не було суттєвої різниці між 2 групами (58% відповіді для групи MeL-Dex та 54% для пацієнтів, які отримували нові методи лікування). Слід зазначити, що лише один пацієнт зазнав прогресування захворювання. Що стосується клінічної відповіді, то покращення функції органів спостерігалось у 10 (40%) пацієнтів, у тому числі 4 у групі стандартного лікування та 6 у групі нових видів терапії.
Виживання (рисунок 1, малюнок 2)
Загальна виживаність залежно від типу лікування
Виживання без прогресування за типом лікування
Медіана спостереження за пацієнтами становила 42 місяці. Загальна медіана виживання для всієї серії становила 55 місяців без різниці між двома групами (54 місяці для групи Мел-Декса та 60 для нової групи лікування) (Р = 0,96). Що стосується виживання без прогресування, це становило 12 місяців з перевагою для стандартної групи лікування (18 місяців) порівняно з новим лікуванням (11 місяців), але яка залишається незначною (Р = 0,08). Серед 14 смертей, зафіксованих у нашій серії, лише одна була пов’язана з прямою токсичністю лікування (септичний шок у пацієнта, який отримував Мел-Декс). Для інших смерть була вторинною внаслідок прогресування захворювання (головним чином через серцеву декомпенсацію).
Обговорення
Висновок
Лікування системного амілоїдозу АЛ є проблемою як для лікарів, так і для пацієнтів. Кілька нових молекул заступають місце звичайному лікуванню МД, головним чином на запущених стадіях, без проведення перспективного дослідження III фази з їх порівнянням. У наших невеликих серіях ми не виявили переваги цих нових методів лікування, які могли б пояснити їх використання. Але підтвердження цього результату вимагає проведення реального перспективного дослідження, особливо через вартість цих молекул, які не завжди доступні, особливо в країнах, що розвиваються.
Стан сучасних знань з цього питання
АЛ амілоїдоз - це злоякісна гемопатія з поганим прогнозом;
Лікування передбачає класичну хіміотерапію типу Мелфалан-Дексаметазон або цілеспрямовану терапію форм з хорошим прогнозом, тоді як для запущених форм рекомендуються лише останні.
Внесок нашого дослідження у знання
Аналіз результатів нашої серії не виявляє суттєвої різниці між 2 схемами лікування, навіть у формах поганого прогнозу.
Конфлікт інтересів
Автори не заявляють конфлікту інтересів.
Внески авторів
Усі автори прочитали та затвердили остаточну версію рукопису.