Лікування та пролапс статичного тазово-промежинного розладу - лікарня Парижа Сен-Жозеф
Аноректальні розлади статики є частими.
Вони виникають внаслідок ураження системи підтримки аноректального шляху (м’язи, зв’язки та апоневрози), що спричиняє втрату анатомічних зв’язків із фіксованими структурами малого тазу. Вони виникають особливо у жінок, у яких вони є особливо наслідком вагінальних пологів, багаторазових зусиль, що відштовхуються, старіння тканин, гормональної недостатності під час менопаузи або навіть деяких хірургічних процедур. Ми поговоримо про ректоцеле, екстеріоризований пролапс прямої кишки та сечостатевий пролапс.
Ректоцеле
Найчастіше це a грижа утворюється прямою кишкою у піхву через тендітну ректовагінальну перегородку, яка іноді може зазнавати значних механічних навантажень. Зазвичай ця грижа спостерігається під час поштовху живота.
Невелике ректоцеле досить часто спостерігається у безсимптомних жінок. Це більше морфологічна варіація, ніж справжнє патологічне ректоцеле, і тому не потребує медичного лікування. В іншому випадку ця патологічна аномалія часто спостерігається у жінок після 50 років після декількох вагінальних пологів та запорів в анамнезі. Також повідомлялося про деякі випадки ректоцеле, вторинного відносно анізму (відсутність розслаблення або парадоксальне закриття заднього проходу під час дефекації).
Симптоматично, ректоцеле створює відчуття маси у піхві, що підкреслюється під час фізичних навантажень або дефекації. Пацієнти, які скаржаться на це, іноді відчувають ущільнення, яке може відкрити вульву, глибока тяжкість іноді заспокоюється при положенні лежачи, дисхезія (утруднення проходження стільця) з розщепленими виділеннями та відчуття неповної евакуації калу, який накопичується в ректоцеле. Деякі пацієнти змушені використовувати опору пальців на рівні нижньої частини піхви для завершення евакуації, інші вдаються до супозиторіїв або клізм. Ректоцеле також може турбувати при статевому акті.
Клінічного обстеження при спинному пролежні в стані спокою, а потім під час натискання часто достатньо, щоб виділити та кількісно оцінити ректоцеле.
Однак можуть знадобитися додаткові обстеження, такі як аноректальна манометрія в поєднанні з тестом виштовхування балона, колоноскопією, часом проходження товстої кишки, кольпо-цистодефекографією та/або візуалізацією за допомогою динамічного тазового магнітного резонансу. Ці два останні обстеження, проведені в межах лікарняної групи, дають змогу визначити розмір ректоцеле та його вплив на евакуацію матеріалів з більшою точністю, ніж клінічне обстеження, щоб побачити взаємозв'язок прямої кишки з іншими органами малого тазу. як у стані спокою, так і в дефекаційній ситуації, і нарешті, виявити приховані аномалії, які можуть посилитися хірургічним лікуванням ректоцеле (ентероцеле, цистоцеле тощо).
Лікування ректоцеле - це насамперед медичне лікування. Дійсно, модифікація консистенції стільця шляхом щоденного прийому проносних препаратів, насамперед слизових речовин +/- Eductyl® або гліцеринових супозиторіїв, може в деяких випадках дати можливість повністю усунути скарги.
У разі анізму може бути запропонована реабілітація аномерину шляхом біологічного зворотного зв’язку. Він спрямований на поліпшення цього зворотного контролю над м’язами живота і промежини, і може бути достатнім для виправлення розладів, але результати можуть бути невтішними.
Хірургічне втручання показано лише при симптоматичному ректоцеле, коли реабілітація методом біологічного зворотного зв'язку із анізмом та лікування запору не дозволили скорегувати функціональні порушення. Доступно кілька методів з різними підходами, які залежать від досвіду та звичок хірурга. Всі вони спрямовані на зменшення кишені, утвореної прямою кишкою. Рішення про тип терапевтичної допомоги, яка буде пропонуватися, приймається на міждисциплінарній консультативній нараді (див. Рамку). Це залежить від симптомів пацієнта, її віку, інших можливих супутніх статичних розладів та якості роботи сфінктера. Однак, незважаючи на цю анатомічну корекцію, приблизно у третини прооперованих пацієнтів все ще залишаються залишкові скарги: дискомфорт або біль під час статевого акту, глибокий тазовий біль, дишезія та/або анальне нетримання. У разі відсутності прогнозуючих факторів для післяопераційного результату пацієнта слід інформувати про ризик неповної корекції симптомів або відмови.
Зовнішній пролапс прямої кишки
Йдеться про a екстерналізація через задній прохід прямої кишки, вражаючи всю або частину стінки, що відбувається найчастіше під час дефекації, під час поштовхів живота або рідше під час фізичних зусиль. На практиці стінка прямої кишки перетворюється в анальний канал. Іноді інвагінація стінки прямої кишки в анальний канал не екстерналізується, і ми говоримо про внутрішню проциденцію або інвагінацію, що є окремою суттю.
Випадання прямої кишки найчастіше спостерігається у жінок у постменопаузі і нерідко супроводжується порушеннями статики інших стадій (випадання сечового міхура та матки). Це також може спостерігатися у маленьких пацієнтів або дітей, не спостерігаючи травматичного або послаблюючого фактора. Збільшення частоти випадіння прямої кишки також зафіксовано у людей з нервовою анорексією.
Основною клінічною ознакою є знаходження "шматочка плоті" в анальному краї, який екстерналізується під час дефекації і який вдруге потрапляє в задній прохід. Розмір випадіння мінливий і зазвичай вимірюється в сантиметрах. Це легко супроводжується дисхезією з полегшенням ендо-анальних цифрових маневрів. Можуть спостерігатися болі внизу живота, у внутрішній частині стегон і тазу, посилені дефекацією. Звичайним є також відчуття ваги або дискомфорту в глибокій частині заднього проходу, особливо в кінці дня, яке зникає при лежанні. Помилкові позиви до мокротиння та крові є частими та неможливими. Труднощі з утриманням газів та стільця також є загальними явищами, в тому числі за відсутності уражень сфінктера.
Екстерналізоване випадання прямої кишки може ускладнитися проходженням стінки прямої кишки через вузький прохід заднього проходу, що в подальшому відповідає за виразки, набряки та запалення інвагінованої слизової. Також може трапитися так, що пролапс більше не може реінтегруватися, ми говоримо про удушення, яке є надзвичайною терапевтичною ситуацією через ризик некрозу.
Клінічного обстеження, як правило, достатньо для демонстрації та кількісної оцінки випадання прямої кишки. Він виглядає у вигляді темно-червоної конічної намистини з концентричними борознами (що відрізняє її від слизово-гемороїдального випадіння, де канавки випромінюються).
А в стані спокою задній прохід гіпотонічний і іноді зяючий. Однак можуть знадобитися додаткові обстеження. Манометрія дає змогу оцінити функцію сфінктера у разі порушення континенції, особливо якщо розглядається хірургічне лікування. Також можуть бути замовлені інші тести: колоноскопія, час проходження товстої кишки, кольпо-цистодефекографія та/або динамічна магнітно-резонансна томографія малого тазу. Ці два найважливіших обстеження дозволяють візуалізувати пролапс, побачити взаємозв’язок прямої кишки з іншими органами малого тазу як у стані спокою, так і в ситуації дефекації, і нарешті виявити приховані статичні аномалії тазу, які можуть бути погіршується хірургічним лікуванням лише випадіння (ентероцеле, цистоцеле та ін.).
Хірургічне лікування - це лікування першого ряду, найчастіше спрямоване на фіксацію стінки прямої кишки до мису або крижі (ректопексія або промонтофіксація). Іноді процедура полягає у видаленні пролапсу трансанальним шляхом. На практиці вибір типу хірургічного лікування вирішується на міждисциплінарній консультативній нараді (див. Вставку), яка враховує вік, ступінь випадіння, тяжкість ознак, пов’язаних з випаданням (запор/нетримання) наявність іншого асоційованого пролапсу, який потім потрібно лікувати одночасно.
Сечостатевий пролапс
Цей пролапс є наслідком порушень передньої статики і стосується, зокрема, сечового міхура та/або матки.
Спуск сечового міхура сприймається як тягар, що тисне на низ живота або як «грудка» у піхві без болю. Це може бути причиною втрати сечі, позивів до ванни та/або труднощів при сечовипусканні. Сечовий міхур може трохи опуститися, не будучи клінічно видимим, екстерналізуватися через піхву і змиватися з вульвою або навіть перевищувати його.
Спуск матки також можна розглядати як тиск, що тисне на низ живота або як «грудку» у піхві без болю. Можливо невелика кровотеча, якщо шийка матки сильно роздратована.
Кольпо-цистодефекографія та/або динамічна магнітно-резонансна томографія дозволяють візуалізувати та кількісно оцінити ці різні аномалії.
Терапевтична допомога є складною, і тут знову вирішено на міждисциплінарному консультативному засіданні, яке об'єднало різних зацікавлених фахівців (див. Рамку).
- Багатопрофільна консультативна нарада для тазові статичні розлади.
Ми створили в рамках лікарні Паризької лікарні Сен-Жозеф багатопрофільну консультативну зустріч щодо статичних розладів тазу.
Це щомісячна зустріч, в якій беруть участь проктологи, травні хірурги, урологи, гінекологи, рентгенологи та фізіотерапевти, метою якої є колегіальне обговорення всіх файлів тазової перинеології (анальне нетримання сечі +/- сечовиділення, статичні розлади тазу, сльози промежини тощо). ).
Після цієї зустрічі аркуш із підсумками медичного спостереження, а також терапевтичного рішення подається до медичної справи та надсилається відповідному лікарю.
Якщо показання до операції підтверджені, пацієнта направляють до хірурга, найбільш кваліфікованого для запропонованої методики. У найскладніших випадках операцію можуть зробити кілька хірургів.