Лімфологія - ускладнення лімфатичного набряку
Назва "слоновість" - загальновідомий термін, але він більше не використовується, що охоплює кілька аспектів сильного набряку лімфи, що передбачає трансформацію зовнішнього вигляду шкіри, тому може нагадувати вигляд слонових лап: збільшення обсягу ураженої кінцівки, деформація (зі зникненням природних контурів, що супроводжується формою кісткової структури), затвердіння шкіри, гіперкератоз, пахідермія.
Лімфостатичний фіброз
Лімфатичний набряк - це набряк, багатий білками, інтерстиціальна рідина, що містить 30-40 г білка на літр, що робить його найбільш багатим білком набряком з усіх форм набряків. З часом ці надлишки білків із інтерстиціальної рідини трансформуються клітинами, які називаються фіброцитами, із сполучної тканини в сполучні волокна, інтерстиціальна тканина стає гіперпластичною, явище, відоме як лімфостатичний фіброз.
Клінічний вигляд - потовщена підшкірна клітковина підвищеної консистенції. Під час пальпації шкіра сприймається як інфільтрована і затверділа, і маневр підняття шкірної оболонки між двома пальцями утруднений або отримується потовщений конверт.
Показано, що бешиха підсилює ступінь лімфостатичного фіброзу, що є ще однією причиною, чому показано проводити профілактику бешихи, нагадуючи, що перша міра профілактики бешихи представлена деконгестантом.
Лімфостатичний фіброз не здавлює нерви та судини, але може впливати на рухливість суглобів.
Однією з ролей мануальної лімфодренажної терапії є зменшення ступеня фіброзу. Конкретні масажні елементи в ручному лімфодренажі виконують роль фрагментації міжклітинної фіброзної маси. Застосування ультразвуку для цієї мети було перевірено без чітких доказів ефективності цієї терапії.
Як правило, лімфостатичний фіброз важко піддається лікуванню і залишається, до певної міри, незводимим.
Лімфатичні пухирці, лімфатичні свищі, поверхневі виразки, лімфоя
Лімфатичні пухирці - це кістозні ектазії поверхневих, дрібних лімфатичних судин внаслідок надмірного накопичення в них лімфи і помітні на поверхні шкіри.
У разі лімфедеми верхніх кінцівок лімфатичні пухирці видно в пахвовій западині, а в разі лімфедеми нижніх кінцівок - особливо в литках або статевих органах.
Лімфатичні пухирці можуть свищати (коли отвір шкіри є точкоподібним) або можуть виразковуватися (коли ураження шкіри більш широке), з появою лімфоїдів, лімфа стікає на поверхню шкіри.
Коли скупчення лімфи, звідки вони виходять, трохи глибші, лімфатичні свищі з’являються у вигляді отворів на поверхні шкіри, через які лімфа стікає назовні, іноді фонтануючи перпендикулярно шкірі, іноді стікаючи разом із краплею. Тому у разі лімфореї рекомендується багаторазово дезінфікувати шкіру та закривати отвір свища оклюзійним та злегка стискаючим пластиром.
Деконгестантне лікування і особливо ручний лімфодренаж - єдине, що може призвести до зупинки лімфи і, отже, до закупорки нориці, ставши надлишком лімфи, що накопичується в тканинах, до компетентних лімфатичних шляхів, завдяки чому лімфа дренується природними засобами.
Втрата білка через лімфоїд в деяких випадках досить велика, якщо лімфоїд присутній на великій поверхні шкіри і/або триває протягом тривалого часу.
Інший важливий аспект, у разі фістуляції, пов’язаний з тим, що будь-яке рішення безперервності шкіри може бути воротами для бактерій, захищаючи ризик утворення бешихи.
Лімфогенні виразки
Лімфогенні виразки є рідкісним ускладненням дуже важкої лімфедеми, яка частіше виникає на ногах, будучи різновидом виразкової хвороби (пролежня). Зазвичай він має діаметр 1-2 см і більше і глибину в кілька міліметрів. (1)
В області стегна або гомілки лімфогенні виразки можуть виникати, особливо при ожирінні, на рівні дуже великого, схожого на мішок шару жирової тканини, розташованого переважно в медіальній та спинній частині стегна або гомілки. На їх рівні лімфедема посилюється кількома факторами (ортостатичний ефект - через звисання шкірної складки, дефіцит мобілізації, високий кров'яний тиск у венозному полюсі капілярів - через ожиріння тощо). Це ускладнення відповідає лімфатичному набряку 3 стадії.
Гігантський лімфатичний набряк, стадія 3, в лівому стегні, з набряковим мішком на цьому рівні
Лімфангіофіброза
Лімфангіофіброз - рідкісне ускладнення, яке можна виявити, особливо у пацієнтів, оперованих з приводу раку молочної залози, в перші тижні після операції з видалення лімфатичних вузлів з пахви, як хворобливе потовщення вздовж лімфатичних судин, у вентральній частині ліктя або поблизу пахвової ямки, на передній грані руки.
Грибок нігтів, міжпальцевий або на шкірі підошви ніг
Міжпальцеві мікози виникають у пацієнтів з лімфедемою нижніх кінцівок, особливо через те, що шкіра між пальцями ніг вже не може провітрюватися, коли набряки рясніші, а простір між набряклими пальцями стає меншим. Таким чином, шкіра між пальцями завжди залишається вологою і утворює середовище, сприятливе для мікозів. Появі мікозів сприяє також носіння компресійних панчіх для нижніх кінцівок, що призводить для деяких пацієнтів до надмірного потовиділення ніг і що ще більше зменшує простір між пальцями ніг.
Міжпальцеві або підошовні мікози шкіри пов’язані з міжпальцевими ураженнями шкіри, які можуть функціонувати як ворота для бешихи. Тому ці грибки потрібно попереджати та послідовно лікувати. Деякі пацієнти щовечора після миття ніг застосовують дезінфекцію шкіри на пальцях ніг, наприклад, за допомогою ватного тампона з перекисом водню.
Грибку нігтів сприяє носіння компресійних панчіх на нижні кінцівки через тиск, що чиниться ними на поверхневі судини, що призводить до зниження ступеня трофічності шкіри та нігтів.
Лімфостатичний папіломатоз шкіри
Лімфостатичний папіломатоз шкіри - це доброякісна пухлинна трансформація, яка відбувається особливо на пальцях ніг, литок і лобка, при сильних лімфатичних набряках. Коли вони з’являються з високою щільністю, на великій поверхні, шкіра на цьому рівні стає гіперкератотичною.
Папіломатоз пальців ніг, 3 стадія лімфедеми
У разі великого папіломатозу утворюються глибокі шкірні складки, на рівні яких через потовиділення та відсутності вентиляції, в залишковому просторі між набряклими частинами, стиснутою компресією, шкіра стає мацерованою, з’являються шкірні ушкодження, які можуть представляти ворота вхід для бешихи. У цьому випадку необхідна операція з видалення утворень.
До та після хірургічного лікування папіломатозу пальців ніг
Статеві лімфатичні вузли іноді з’являються у великій кількості, у великих статевих губах у жінок або в мошонці у чоловіків, і їх зовнішній вигляд схожий на зовнішній вигляд венеричного папіломатозу, спричиненого інфекцією ВПЛ (вірусом папіломи людини).
Негативний вплив на суглоби
Найпоширенішими негативними наслідками для суглобів через лімфатичний набряк є біль і зниження рухливості в суглобах в області набряків.
У разі об’ємного набряку руки вплив на суглоби проявляється особливо в області лопатково-плечового пояса, з болем у плечах і утрудненим підняттям руки.
Односторонні громіздкі набряки нижніх кінцівок впливають на колінні суглоби та хребет, болі в попереку, зменшення обсягу рухів хребта, зміна ходи, ризик порушення рівноваги та падіння.
Тромбоз поверхневих або глибоких вен
У пацієнтів з лімфатичним набряком ускладнення тромбозу поверхневих або глибоких вен в основному зумовлене лікуванням компресійною пов’язкою.
Тромбоз глибоких вен є важким ускладненням, що свідчить про високу ступінь відповідальності фізіотерапевтів за виготовлення стискаючої пов’язки. Компресійна пов’язка, виконана занадто щільно, може чинити тиск на венозні стінки, наприклад, в підколінній ямці, з початком венозного тромбозу.
Цьому ускладненню може сприяти той факт, що протизапальне лікування, за відсутності належної гідратації, може призвести до дисбалансу водного балансу організму. Інтенсивне деконгестантне лікування передбачає виконання гімнастичних рухів, що призводить до втрати рідини через потовиділення. Крім того, деякі пацієнти дотримуються лікування діуретиками, і нестача споживання води є загальним явищем, як правило, через зменшення спраги, яка виникає з віком. Все це сприяє зневодненню, яке схильне до виникнення венозного тромбозу, з ризиком легеневої емболії.
Тому, якщо після накладення стискаючої пов’язки у пацієнта з’являються болі високої інтенсивності, щойно з’явилися, в нозі, пов’язані зі збільшенням об’єму набряків, доцільно провести медичне обстеження для виключення тромбозу вен.
Обстеження включає клінічне обстеження, лабораторне обстеження (D-Dimer), ехо-доплерівське обстеження та, при необхідності, флебографію. Через набряк великого обсягу, особливо у пацієнтів із ожирінням, перехресне обстеження глибоких вен литок може бути складнішим, тому іноді воно залишається безрезультатним.
Тромбоз поверхневих вен також може виникнути через занадто тугу стискаючу пов’язку, особливо у пацієнтів із ожирінням, які страждають на варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Це має менш важкі наслідки, ніж тромбоз глибоких вен.
У разі гострого, поверхневого або глибокого тромбозу лікування лімфодренажем припиняють і проводять необхідне медикаментозне лікування. Рекомендується продовжувати виконувати компресійну пов’язку або носити компресійні панчохи.
Злоякісна трансформація (ангіосаркома або синдром Стюарта-Тревеса)
Ангіосаркома або синдром Стюарта-Тревеса є надзвичайно рідкісним ускладненням і виникає лише при важкому набряку лімфатичної системи, первинному або вторинному, з дуже тривалим віком. Це важка форма раку з швидкими метастазами.
Негативні емоційні наслідки
Коли представлені ускладнення лімфатичного набряку, слід особливо відзначити негативні наслідки для пацієнтів з точки зору їх внутрішнього стану.
Лімфатичний набряк, первинний або вторинний, спричиняє, як тільки з’являється, в останній термін, дуже значне зниження якості життя пацієнта і передбачає терапевтичні зусилля як для медичної системи, так і особливо для пацієнта.
Лімфатичний набряк завдає пацієнтові особливих страждань через свої естетичні пошкодження, іноді великі обсяги набряків і видиму деформацію. З цієї причини психологічний вплив лімфедеми на пацієнта є особливо високим.
Естетичний недолік при набрякових захворюваннях, загалом, хоча і вважається менш актуальним елементом, оскільки він не є життєво важливим, але має особливий емоційний резонанс, особливо для пацієнтів жіночої статі та для дуже молодих пацієнтів, таких як є підлітками, які, природно, мають особливе бажання мати приємний зовнішній вигляд.
Труднощі, що сприймаються пацієнтом з лімфатичним набряком, також виникають через те, що лікування лімфедеми включає в себе пацієнта, як правило, безперервний бій, іноді виснажливий, лімфатичний набряк є хронічним та невиліковним станом.
Пацієнти повідомляють, що дуже важко носити компресійні панчохи влітку, при атмосферній температурі вище 25 градусів, при надмірному потовиділенні або про дискомфорт, спричинений зонами тиску, що утворюються компресійними панчохами на рівні кісткових виступів, які стають особливими болючим.
Інші пацієнти страждають через те, що кінцівка не може бути перевантажена лімфедемою, тому участь пацієнта, наприклад, у домашніх справах стає обмеженою. Іноді здатність пацієнта продовжувати діяльність на своєму робочому місці перешкоджає, що має великі наслідки для збереження роботи, наприклад, особистого фінансового страхування або їх сім'ї.
Для деяких пацієнтів зусилля носити компресійні панчохи іноді важкі, оскільки вони носять досить важко, припускаючи певну міцність в руках, особливо для шкарпеток класу компресії.
Пацієнти похилого віку, які часто страждають артрозом пальців, пошкодженням плечового суглоба або іншими станами, що зменшують тягову силу рук, потребують допомоги членів сім'ї або соціальної допомоги, щоб носити або знімати компресійні панчохи, які що може бути, не рідко, важче застрахувати.
Пацієнти з лімфатичним набряком змушені бути надзвичайно дисциплінованими, що також означає ступінь страждань, оскільки необхідно не набирати вагу, оскільки будь-який зайвий кілограм збільшує ступінь набряку. Він також повинен виконувати фізичні вправи, оскільки це є частиною терапії, він повинен постійно боротися з грибком стопи, часто повторюваним і досить надокучливим, і всі ці елементи є додатковими зусиллями для нормального життя.
Іноді доводиться купувати взуття різного розміру для обох ніг або навіть може знадобитися зробити спеціальне ортопедичне взуття для лімфедеми, яке утримує тильну сторону стопи, щоб запобігти поширенню набряків, тому це великі витрати.
Пацієнтам часто доводиться вибирати менш елегантний одяг, щоб замаскувати асиметрію та надмірний об’єм набряклої кінцівки.
У спекотні дні пацієнти з лімфатичним набряком нижніх кінцівок не можуть природним чином носити сандалі, оскільки вони носять компресійні панчохи.
Найчастіше доводиться відмовлятися від сидіння на пляжі або ходіння босоніж по пляжу, що також засмучує деяких пацієнтів.
Всі ці обмеження, втрата якості життя та великі зусилля, необхідні для дотримання певного способу життя, іноді можуть бути виснажливими, фізично чи психічно, і можуть призвести до різних психологічних реакцій.
Деякі пацієнти відчувають страх або навіть паніку через ризик рецидиву бешихи, якщо вони мають більшу схильність до бешихи (є пацієнти, які хворіють бешихою десятки разів, з болем у запаленій ділянці, з лихоманка та змінений загальний стан).
Інші пацієнти переживають необхідність боротьби такого масштабу, наприклад, лікування лімфатичного набряку, і відмовляються від цієї боротьби, на жаль, неминуче стикаючись із набряками, що збільшуються, та їх ускладненнями.
Пацієнти, які з великою відповідальністю беруть участь у лікуванні лімфедеми, від якої страждають, іноді спрямовують на це всі свої сили, і, отже, їхнє життя, здається, «обертається лише навколо лімфедеми», що може особливо вплинути життя інших членів сім'ї та їх відносини з друзями.
Локалізація, яка може глибоко вплинути на пацієнта з лімфедемою і яка не є рідкістю у разі хірургічного видалення тазових та пахових лімфатичних вузлів, - це набряк області статевих органів. Можливість дуже частої бешихи в області статевих органів, яка є дуже болючою, ускладнення лімфатичних пухирів, лімфатичних свищів або папіломатозу в області статевих органів, сильно впливає на психічний стан пацієнта, викликаючи особливо депресію, іноді тяжку.
Також розташування лімфедеми в голові та шиї, що вимагає щоденного лімфодренажу (іноді навіть у ротовій порожнині), що іноді ускладнюється набряком склер, сильним фіброзом або дуже зниженою рухливістю шиї, є формою лімфедема, яка також може бути дуже нестерпною і може призвести до депресії або інших форм внутрішніх страждань.
Представлення негативних емоційних наслідків, які виникають у пацієнтів з лімфатичним набряком, дає можливість зробити ще одне спостереження: значна кількість пацієнтів з лімфедемою повідомляє про збільшення обсягу лімфатичного набряку, корельованого з негативним внутрішнім станом, так про наслідки для кінцівки уражені лімфатичними набряками через внутрішній стан. Заява пацієнтів полягає в тому, що "стрес посилює лімфедему". Пояснення цього явища, яке визнано з медичної точки зору, полягає в тому, що стрес підвищує симпатичний тонус, викликаючи звуження артеріолярних судин в шкірі, збільшуючи гідростатичний тиск у капілярах, а значить і кількість інтерстиціальної рідини.