Лімфологія - Вторинний лімфатичний набряк

Вторинний лімфатичний набряк це тип лімфатичного набряку, який виникає в тілі, коли лімфатичні судини, що збирають лімфу з цієї області, які раніше були здоровими, страждають органічним ураженням або функціонально перевантажені, в якийсь момент, протягом усього життя, тому вони стають морфо-функціонально некомпетентними.

лімфологія

В процесі еволюції лімфатичного набряку (первинного або вторинного) існують диференціюючі фактори, тригери (їх також називають осаджуючими) та обтяжуючі фактори.

Визначальними факторами виникнення вторинного лімфатичного набряку є обставини, при яких лімфатичні судини, які мали від народження нормальну та ефективну структуру, були органічно пошкоджені або функціонально перевантажені, суттєво.

Ці фактори призводять до утворення явного лімфатичного набряку або лише стану латентного лімфатичного набряку, який не сприймається візуально.

Опис лімфедеми стосується фактичних детермінант, визначених вище, ініціюючих або осідаючих факторів, які діють на тлі прихованого лімфатичного набряку, що призводить до появи явної лімфедеми та факторів, що посилюють маніфестний лімфатичний набряк.

Встановлено, що тригери подібні до тих, що посилюють лімфедему, і диференціація зумовлена ​​лише різним хронологічним моментом дії.

Клінічно маніфестний лімфатичний набряк часто виникає через певний проміжок часу від дії факторів, що його визначали

Подібним чином, як це часто буває при первинному лімфатичному набряку, коли, хоча визначальна причина лімфатичного набряку є при народженні, явний клінічний клінічний набряк найчастіше виникає пізніше в житті при вторинному лімфатичному набряку., коли внаслідок певної причини уражені лімфатичні шляхи, маніфестний лімфатичний набряк з’являється не завжди відразу після моменту цієї афектації, а пізніше.

Набряк може виникнути клінічно в цих випадках, коли пацієнт із прихованим набряком лімфи піддається дії факторів, які додатково органічно пошкоджують або перевантажують лімфатичну систему. Це фактори, що викликають або викликають лімфатичний набряк.

Період прихованого лімфатичного набряку пояснюється тим, що лімфатична система має особливу резервну ємність, яка в кілька разів перевищує обсяг лімфи, що транспортується в нормальних умовах життя. Тому дуже часто ділянка тіла, що дренується морфо-функціонально дефіцитними лімфатичними судинами, протягом певного періоду має нормальний вигляд, тобто вона не має явного клінічного набряку, набряк має прихований характер. Дія тригерів зможе перетворити його на явний клінічний набряк, тобто видимий або відчутний.

Частота, з якою виникає вторинний лімфатичний набряк

В даний час зростає кількість випадків вторинного лімфатичного набряку, особливо внаслідок випадків лікування раку, а також через збільшення кількості пацієнтів, які страждають ожирінням, важкими труднощами руху, набряками вен., серцева недостатність та інші.

У Європі лікувальне онкологічне лікування, для якого необхідна радикальна абляція лімфатичних вузлів станції лімфовузлів або променева терапія лімфатичних вузлів, є найпоширенішою причиною вторинного набряку лімфи.

У багатьох країнах Азії, Африки, є ще одна поширена причина вторинного набряку лімфи, через закупорку лімфатичних судин паразитом, який передається укусом комара. За підрахунками, у всьому світі існує понад сто мільйонів людей із таким захворюванням, відомим як філяріатоз.

Детермінанти вторинного лімфатичного набряку

Нижче коротко представлені різні можливі причини (детермінанти) вторинного лімфатичного набряку, про які повідомляється в літературі, а також ті, які відома медичній практиці в лімфологічних клініках.

Тому їх дія не завжди супроводжується негайною появою видимого лімфатичного набряку, але можлива його подальша поява, оскільки пошкодження великих лімфатичних судин під дією цих факторів може призвести до початку прихованого лімфатичного набряку.

Встановлення цього стану є правдоподібним, і його можна передбачити лише в тому випадку, якщо відомо, що сталася значна травма лімфатичних колекторів.

Визнання того, що для пацієнта існує стан прихованого лімфатичного набряку, є важливим, оскільки вплив пацієнта з прихованим лімфатичним набряком на фактори, які надалі впливають на лімфатичні судини, може призвести до появи явного (маніфестного) лімфатичного набряку.

Іншими словами, цього пацієнта слід поінформувати про ситуації, в яких він зазнає додаткового ризику для лімфатичної системи. Тільки якщо він їх знає, він зможе їх уникнути, щоб уникнути або відкласти початок явного лімфатичного набряку.

Визначити стан прихованого лімфатичного набряку у випадку пацієнта, який не виявляє клінічних ознак, є непростим завданням, яке можливо лише тоді, коли точно відомо, що сталося велике пошкодження лімфатичних вузлів.

Ситуація з хворими на рак, для яких точно відомо, що була видалена велика кількість лімфатичних вузлів станції лімфатичних вузлів (що передбачає невід'ємне розсічення великих лімфозбірників) або пошкодження лімфатичних шляхів променевою терапією до лімфатичних шляхів. одна з небагатьох обставин, при якій виявлення стану прихованого лімфатичного набряку, встановленого після застосування цих процедур, є певним діагнозом.

Диференціація деяких визначальних факторів від осідаючих є хронологічною, але також і дидактичною, щоб сприяти розумінню, отже визначальні фактори діють першими і призводять до прямого явного лімфатичного набряку або до потенційного лімфатичного набряку, який проявиться під дією факторів, що викликають рівновагу.

Однак, як механізм дії, детермінанти лімфатичного набряку мало чим відрізняються від факторів, що викликають осадження, а різниться у величині впливу на лімфатичні шляхи з глобальної, морфо-функціональної точки зору.

Таким чином, визначальні фактори спричиняють головним чином органічні ураження, а осідаючі фактори можуть бути представлені лише функціональним перевантаженням. Однак функціональне перевантаження може призвести до органічних пошкоджень.

Фізичні фактори (механічні, травматичні, радіаційні), які можуть впливати на лімфатичні шляхи:

- абляція великої кількості лімфатичних вузлів або променева терапія лімфатичних шляхів при лікуванні раку

- пухлини, що здавлюють великі лімфатичні судини (зазвичай доброякісні пухлини)

- травми, переломи, глибокі опіки - призводять до випадкових пошкоджень лімфатичної системи

- заочеревинний фіброз (синдром Ормонда)

- неминуче або випадкове пошкодження лімфатичних шляхів під час операції через розрізи в передньо-медіальній ділянці кінцівок, де розташована траєкторія збору лімфатичних судин, наприклад:

  • операція на варикозному розширенні вен, як це проводилося в минулому, завдяки оперативній техніці, яка призвела до множинних горизонтальних рубців у передньо-медіальній ділянці нижніх кінцівок
  • операція взяття сегмента вени для проведення коронарного шунтування
  • операція на паховій грижі (особливо у дітей)
  • феморо-підколінні шунтування при атеросклерозі
  • косметична операція ліпосакції в передньо-медіальній ділянці нижніх кінцівок
  • операція з переробки тіла з підтяжкою стегна, що проводиться після масивної втрати ваги, для видалення обвислих шкірних складок з хірургічними рубцями на внутрішній лінії стегон, від колін до пахової області
  • операція з реконструкції молочної залози власною жировою тканиною, взята з внутрішньої частини стегна
  • операція артроскопії колінного суглоба з антеромедіальним підходом до колінного суглоба та горизонтальним розрізом

- багаторазові проколи стегнової вени (маневри пошуку вен можуть перетинати лімфатичні судини в паху)

- операції на серці, які вимагають прикріплення апарата позатілесного кровообігу до судин стегнової кістки

- маси жирової тканини, які стискають великі лімфатичні судини до ожиріння (цей фактор лише теоретично припускається і не підтверджується).

Біологічні фактори (інфекції, злоякісні утворення, запалення різних причин), які можуть впливати на лімфатичні шляхи:

- лімфангіт, лімфаденіт, різної етіології, особливо хронічний або гострий, повторюваний:

  • паразити: філярія
  • бактерії: стрептококи, стафілококи, які є збудниками інфекції бешиха
  • віруси: герпес, ВІЛ
  • гриби

- бактеріальні інфекції, такі як:

  • абсцеси, флегмони
  • повторні абсцеси у пацієнтів із зворотними вуграми (гнійний гнійник)

- злоякісний пухлинний процес, який інфільтрує лімфатичні шляхи

- повторний поверхневий тромбофлебіт, оскільки запальний процес у запаленій вені включає також супутникові лімфатичні судини, що призводить до їх пошкодження, з втратою дренуючої функції

- хронічні запальні дерматологічні захворювання через близькість до поверхні шкіри траєкторії поверхневих лімфатичних колекторів (розташованих на підшкірному рівні), на які може впливати патологічний процес на шкірі: хронічна екзема, склеродермія, вугрі, розацеа

- хронічні запальні стани, такі як ревматоїдний артрит, васкуліт.

Фактори, які можуть впливати на раніше здорові лімфатичні шляхи, перевантажуючи їх:

- ожиріння з появою лімфедеми, пов’язаної з ожирінням (в даному випадку через безліч задіяних механізмів)

- ліпедема, з появою губ-лімфедеми

- флебедем, з появою флеб-лімфедеми

- бездіяльність набряки через функціональну недостатність лімфатичних судин через відсутність м'язової помпи

- серцеві набряки та ортостатичні перевантаження, наприклад, у пацієнтів, які залишаються в сидячому положенні (ортопное), не піднімаючи ноги горизонтально, але залишаються з ногами у висячому положенні, тому в тривалому ортостатичному положенні.

Пацієнт із вторинним лімфатичним набряком правої руки, який з’явився внаслідок травми внаслідок важкої ДТП, більш виражений у правій руці

Лінії хірургічного розрізу, вертикальні до кінцівок і горизонтальні в області грудної клітини, рідше викликають лімфатичний набряк, ніж ті, які, будучи горизонтальними до кінцівок (особливо якщо розташовані передньо-медіально) або вертикально в грудній області, перетинають лімфозбірники і є частіше супроводжується ризиком набряку лімфи.

Випадок вторинного лімфатичного набряку онкологічних хворих

Онкологічне лікування викликає пошкодження лімфатичних вузлів, коли для лікування раку потрібне хірургічне видалення великої кількості лімфатичних вузлів станції лімфатичних вузлів та/або застосування інтенсивної променевої терапії до лімфатичних вузлів. Ці методи лікування пошкоджують лімфатичні шляхи органічно, тому вони є визначальними факторами появи лімфедеми.

Можливо, за цим ураженням лімфатичного тракту негайно супроводжується появою явної клінічної лімфедеми. В інших випадках він може з’явитися через кілька місяців, років або десятиліть після лікування раку. У великої кількості пацієнтів лімфатичний набряк може ніколи не виникнути.

У цьому контексті найважливішим уточненням є те, що коли існує схильність до розвитку лімфатичного набряку, залежно від застосовуваного онкологічного терапевтичного протоколу, у багатьох пацієнтів ніколи не виникає явного лімфатичного набряку. Наприклад, підраховано, що лише 6-30% пацієнтів, які лікуються від раку молочної залози, страждають цим ускладненням.

Поява сучасних хірургічних протоколів щодо раку молочної залози, які передбачають ідентифікацію «сторожового» лімфатичного вузла з подальшим більш широким видаленням лімфатичних вузлів, лише якщо сторожовий лімфовузол інфільтрований пухлиною, значно зменшив ризик набряку лімфи руки. Раніше, коли терапевтичний протокол передбачав абляцію великої кількості пахвових лімфатичних вузлів, а лікування променевою терапією було менш прогресивним, ніж зараз, на руках можна було спостерігати набагато більшу кількість пацієнтів з масивною вторинною лімфедемою.

Під час підготовки до пахвової лімфаденектомії (найчастіше під час операції на раку молочної залози) жодна Branula не прикріплюється до руки тієї сторони, яку потрібно оперувати, а також після операції або пізніше, оскільки ця операція негайно призводить до початку захворювання. прихований лімфатичний набряк у цій руці, з високою чутливістю до стрептококових/стафілококових інфекцій та ризиком прояву лімфатичного набряку руки через ці інфекції, а присутність Брунули - це наявність ураження шкіри, достатнього для функціонування як ворота для бактерій, що викликають ці інфекції.

Променева терапія може бути визначальним та/або прискорюючим фактором при появі лімфатичного набряку

У багатьох онкологічних хворих спостерігали, що лімфедема виникає не відразу після операції з видалення лімфатичних вузлів, а відразу після або під час променевої терапії лімфатичних вузлів. У цьому випадку променева терапія діяла як осідаючий та/або визначальний фактор для запуску лімфатичного набряку.


Радіодерма, пошкодження шкіри після променевої терапії

Лімфатична променева терапія впливає на лімфатичні судини не тільки під час самого лікування, але і згодом, будучи стійким ефектом променевої терапії, з часом погіршуючись. Цей пізній ефект променевої терапії, який називається опромінювальним фіброзом, може в певний момент через збільшення пошкодження лімфатичних судин призвести до клінічного появи лімфатичного набряку. І в цьому випадку променева терапія відіграє роль преципітуючого фактора у спрацьовуванні лімфатичного набряку.

Злоякісний лімфатичний набряк

Окремий випадок лімфатичного набряку у онкологічних хворих називається злоякісним лімфатичним набряком і обумовлений пошкодженням лімфатичних судин злоякісним пухлинним процесом через пухлинову інфільтрацію лімфатичних судин.

Пацієнтка, оперована з приводу раку молочної залози, зі злоякісним лімфатичним набряком правої руки, посиленим паретичним набряком, з шкірними метастазами в плечі та пахві та з неопластичною інфільтрацією правого плечового сплетення

Індивідуальна мінливість анатомії лімфатичної системи

Досвід показує, що у різних пацієнтів, які проходять одну і ту ж терапевтичну процедуру, є набряки лімфи різного ступеня тяжкості та локалізації.

Підраховано, наприклад, що у 40% пацієнтів основні лімфатичні колектори руки йдуть по висхідній вертикальній траєкторії, на передньо-медіальній стороні руки, на шляху ліктьової вени та базилічної вени, їх шлях доходить до пахвової западини до пахвових гангліїв. і 60% пацієнтів мають інший шлях головних колекторів плечей, на передньо-латеральній стороні плеча, паралельно головній вені, подалі від пахвових гангліїв, їх шлях веде до над- або внутрішньоключичних гангліїв. В останньому випадку абляція пахвових лімфатичних вузлів не супроводжується появою лімфатичного набряку самої кисті (дистальніше зап’ястя). (1, 2)