Lipеdem - патогенез, діагностика та варіанти лікування

Ліпедема - патогенез, діагностика та варіанти лікування

Круппа, Філіпп; Георгіу, Яковос; Біерман, Ніклас; Прантль, Лукас; Кляйн-Вейгель, Пітер; Годс, Мойтаба

лікування

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Хоча поширеність часто нерозпізнаної або неправильно діагностованої клінічної картини ліпедеми оцінюється приблизно в 10% від загальної кількості жіночого населення, етіологія ще не була достатньо уточнена. Незважаючи на підвищення обізнаності про хворобу, буває важко відрізнити її від диференціальних діагнозів. Ця стаття узагальнює сучасні гіпотези щодо патогенезу, а також рекомендації щодо діагностичних та терапевтичних методів, засновані на настановах.

Метод: Вибірковий пошук літератури для видань, пов’язаних з Lipçdem, проводився в базах даних MEDLINE, Web of Science та Кокранівській бібліотеці.

Результати: В даний час патофізіологія недостатньо з’ясована. Різні гіпотези стосуються змін адипогенезу, наявності мікроангіопатій та розладів лімфатичної мікроциркуляції як можливих причин. В даний час не існує конкретного біомаркера. Діагноз в основному ставиться клінічно. Апаративні методи служать лише для виключення диференціальних діагнозів. Загалом, дані про терапію є слабкими. Лікування засноване на складному фізичному знезараженні. Ліпосакція як міра з низьким рівнем ускладнень для постійного зменшення жирової тканини змогла досягти значного полегшення симптомів у спостережних дослідженнях. Для того, щоб медичне страхування покривало витрати, докази цієї процедури повинні перевірятися у високоякісних дослідженнях.

Висновок: Діагностика ліпедеми залишається проблемою через її неоднорідний вигляд та відсутність об’єктивних вимірювальних приладів. У цій статті наведено рекомендації щодо діагностики та лікування в контексті міждисциплінарного підходу. Дослідження повинні бути зосереджені на з’ясуванні патофізіологічних причин та розробці конкретного біомаркера.

Ліпедема є хронічним і, згідно з сучасними доктринами, прогресуючим захворюванням, яке переважно вражає жінок і було продемонстровано лише в окремих випадках у чоловіків (1) (e1, e2). Однак прогресування остаточно не доведено і базується на досвіді. Епідеміологічні оцінки, що базуються на рідкісних даних, передбачають поширеність близько 10% у загальній кількості жіночого населення (2, 3, e3, e4, e5, e6).

Перші симптоми часто проявляються на фазах гормональних змін (статеве дозрівання, вагітність, менопауза). Клінічний вигляд характеризується диспропорційним порушенням розподілу жиру між тулубом і кінцівками - руки та ноги не виставляються (4) (ілюстрація).

На додаток до обмеженого, двобічно симетрично локалізованого збільшення підшкірно-жирової клітковини кінцівок характерні клінічні симптоми (5) (графа). Розрізняють три клінічні стадії, які прогресують (6) (рисунок) .

Хвороба була описана Алланом та Хайнсом (7) ще в 1940 році, але тривалий час їй приділяли мало уваги. Незважаючи на те, що клінічна картина нещодавно стала предметом обговорення в публічних ЗМІ, і в результаті приділена їй увага значно зросла (e7), все ще існує велика невизначеність щодо правильного діагнозу. Правильний діагноз рідко ставиться при першому зверненні до лікаря (e8). Тому впровадження специфічних методів лікування ліпедеми часто затягується на роки (8).

Нинішні дослідження в даний час вивчають патофізіологічні причини та працюють над діагностичним інструментом ліпедеми. Ця робота представляє сучасні знання та гіпотези щодо етіопатології картини хвороби ліпедеми та хотіла б внести свій вклад у підвищення обізнаності людей про актуальність ранньої діагностики та своєчасного початку терапевтичних заходів.

Проведено вибірковий пошук літератури для публікацій, пов’язаних з Ліпедемом, у базах даних MEDLINE (доступ через PubMed), Web of Science та Cochrane Library за пошуковими термінами „Lipеdem,“ ліпедема ”,“ ліподема ”та“ множинний симетричний ліпоматоз ”, доповнений пошуковим посиланням . Були включені статті, опубліковані до лютого 2020 року німецькою та англійською мовами.

Етіологія захворювання ще не з’ясована належним чином. Існують різні гіпотези щодо патомеханізму (рисунок 1) .

Оскільки сімейні скупчення неодноразово описувались, передбачається генетична схильність (9, e1, e9). Позитивна сімейна історія родичів першого ступеня була виявлена ​​у 60% постраждалих (3, 10, e9, e10). Сімейні аналізи дають докази наявності аутосомно-домінантного типу успадкування з неповною пенетрантністю (11, 12, e11).

Оскільки початок захворювання зазвичай збігається з фазами гормональних змін, загалом передбачається естроген-опосередкований розлад (13). На противагу результатам сімейних аналізів була сформульована гіпотеза про полігенетично опосередковану зміну структури розподілу рецепторів альфа- та бета-естрогену (ER) у білій жировій тканині в уражених ділянках (вираз ER-α ↓, вираз ER-β ↑) (13, 14, e12).

Поки що до кінця не з’ясовано, чи присутня при ліпедемі гіперплазія (збільшення кількості клітин) (15, 16, 17, e13, e14) чи гіпертрофія (збільшення маси клітин) (15, e15) підшкірно-жирових клітин.

Дослідження біологічної та білкової експресії клітин на ліпоаспіратах у пацієнтів з ліпедемою свідчать про те, що початкові етапи диференціації адипогенезу в першу чергу зазнають впливу (15, 16, 18, 19, 20).

Інша патофізіологічна гіпотеза передбачає первинне мікросудинне розлад лімфатичних та кровоносних капілярів (21, 22). Причиною дисфункції мікросудин є гіпоксичний подразник, спричинений надмірним розширенням жирової тканини з дисфункцією ендотелію та, як наслідок, посиленим ангіогенезом або механічною зміною лімфодренажу (13, 17, 23, е16, е17). Пошкодження капілярів також обговорюється як причина підвищеної схильності до гематом та збільшення петехій (21, 24).

Підвищена проникність капілярів призводить до збільшення зсуву білка до позаклітинного («витікання капілярів») і, отже, вторинного щодо набряку тканин. Витік інтерстиціальної рідини спочатку може бути компенсований. У міру прогресування захворювання перевантаження дренажної лімфатичної системи в кінцевому підсумку призводить до «недостатньої об’ємної недостатності» (e18) з великими лімфатичними судинами, які залишаються цілими (e9, e19, e20). За допомогою кількісної сцинтиграфії лімфи були описані ранні та, в деяких випадках, стадійно-залежні порушення лімфатичної транспортної здатності (e21, e22) та спочатку збільшення лімфотранспорту (e23).

Ефект капілярної гіперпроникності посилюється патологіями у великих судинах. Підвищена ригідність аорти, описана при ліпідемі, може призвести до передчасного ремоделювання судин та сприяти місцевій гіпертензії (13), e16). Також спостерігається порушення регуляції веноартеріального рефлексу (VAR), який захищає капілярне русло шляхом звуження судин артеріол у разі місцевого підвищення гідростатичного тиску (17). У поєднанні з "витіканням капілярів", спричиненим мікроангіопатією, це призводить до посиленого крововиливу та утворення гематом.

Припускається, що порушення запалення органів регулювання локорегіональних сенсорних нервових волокон є причиною посилення сприйняття болю при ліпедемі. Гіпотеза базується на описі окремих випадків; Немає достовірних даних про значне збільшення прозапальних маркерів у пацієнтів з ліпедемою (15, e24, e25). Порушення сприйняття болю внаслідок механічного стискання нервових волокон шляхом розширення жирової маси та набряку тканин представляється малоймовірним, оскільки такі симптоми відсутні при інших захворюваннях ліпогіпертрофії або лімфедемі (10).

На вищих стадіях захворювання спостерігається більше наслідків ліпедеми. Перевантаження лімфатичної системи може - незалежно від стадії - призвести до розвитку вторинної лімфедеми ("ліпо-лімфедема") (12). Через яскраво виражених жирових відкладень на суглобах («опущення») механічне подразнення може спричинити мацерацію шкіри. Поглиблення на внутрішніх стегнах і колінних суглобах також призводять до порушення структури ходи при вторинному артрозі (5). Іншими вторинними явищами є психологічні порушення та зниження почуття власної гідності, оскільки зовнішність не відповідає поточному ідеалу краси (e7, e26).

Діагноз, як правило, ставлять як діагноз виключення під час клінічної оцінки і, у разі сумнівів, повинен бути підтверджений досвідченими лімфологами через неоднорідний вигляд. Основний діагноз, який складається з анамнезу, огляду та пальпації, повинен, зокрема, враховувати симптоми, зазначені в коробці. Основні симптоми болючості, напруженості та надмірної тенденції до гематоми з посиленням симптомів протягом дня при двосторонньо симетричному, непропорційному збільшенні жирової тканини в кінцівках із щадінням рук свідчать про наявність ліпедеми. Анамнестична інформація має вирішальний вплив на діагноз.

Позитивний сімейний анамнез часто присутній при ліпедемі. У медичному анамнезі, пов’язаному із захворюванням, особливу увагу слід звертати на час появи перших симптомів або прогресування захворювання.

Типовими ініціаторами початку є гормональні зміни (статеве дозрівання, вагітність, менопауза), які полегшують диференціацію від ожиріння. Розрізнити ожиріння та ліпедему може бути важко, оскільки ці сутності часто трапляються в поєднанні, а клінічний прояв може бути різним (таблиця) (25). Наявність основних симптомів болю, відчуття напруги та посилення схильності до гематоми (коробка) вказує на ліпедему навіть при наявності ожиріння. Іноді ліпедема розкривається лише після успішної баріатричної хірургічної терапії з відповідною втратою ваги через ті, що залишаються типовими схемами розподілу жиру (26, e27).