Магніт, кардіостимулятор та дефібрилятор фатальний притягнення Swiss Medical Review
резюме
Вступ
"Мого пацієнта потрібно оперувати, і він має кардіостимулятор (STEM), це проблема?" "Чи заважає моїй пацієнтці автоматичний імплантований дефібрилятор (ІКД) перенести магнітний резонанс стегна?" "Чи впливає на пам’ять та програмування автоматичного імплантованого дефібрилятора вплив магнітно-резонансної томографії?" Ось декілька запитань, які можуть задати собі практики всіх спеціальностей. Насправді у Швейцарії в 2014 році було 8176 носіїв МКБ та 33200 носіїв STEM 1 на 8 139 600 жителів (2013 рік), 2, що відповідає одному пацієнту, встановленому на кожних 200 жителів. Ця стаття намагається відповісти на них якомога чіткіше, розглядаючи технічні основи роботи цих пристроїв та їх поведінку в умовах клінічного магніту та електромагнітних перешкод (ЕМІ). Якщо тема вам подобається, решта - для вас !
Ефекти магніту
Основні ефекти
Немає універсального ефекту клінічного магніту (з напруженістю магнітного поля більше 90 Гауса), що застосовується до коробки STIM/ICD.
Застосування магніту до STIM викликає асинхронну стимуляцію. Виявлення спонтанної електричної активності серця тимчасово втрачається, і стимуляція відбувається незалежно від основного ритму, тобто "сліпий". 3
Потім ми говоримо, згідно з міжнародним кодом стимуляції, про стимуляцію VOO (лише шлуночок), AOO (тільки передсердя) або DOO (передсердна та шлуночкова стимуляція з фіксованою затримкою AV для двокамерних кардіостимуляторів). Стимуляція відбувається на частоті, встановленій виробником (магнітна швидкість) пристрою (таблиця 1). 4 Загалом ця частота зменшується із зносом акумулятора. Зазвичай частота STIM є нижчою у відповідь на магніт, коли корпус наближається до кінця терміну експлуатації (EOL), ніж під час елективної заміни (ERI). Таким чином, ЕКГ, проведена під час застосування магніту, може розповісти нам про стан акумулятора та кількість зондів за відсутності програміста (наприклад, рентген грудної клітки для цієї останньої точки, до речі).
Частотні характеристики на застосування магніту
Стимуляція може бути однополюсною (негативний дистальний полюс електрода, що контактує з ендокардом, і позитивний полюс у корпусі), роблячи таким чином артефакт стимуляції чітко видимим на ЕКГ (див. Приклади 1 та 5 на малюнку 1). Стимуляція може бути біполярною (обидва полюси знаходяться на кінчику електрода), роблячи артефакт стимуляції менш помітним (див. Приклади 2, 3 і 4 на малюнку 1). Застосування магніту також збільшує амплітуду стимуляції, роблячи її більш помітною на ЕКГ (в обох типах стимуляції). Як тільки магніт виймається, початкове програмування автоматично відновлюється.
Електрокардіографічні приклади кожного типу асинхронної стимуляції передсердь та шлуночків
Додаток магніту тимчасово призупиняє частотний сервопривід (код R, для контролю частоти, після трьох літер, що описують стимуляцію) для всіх STEM на поточному ринку Швейцарії. Регулювання частоти - це адаптація частоти серцевих скорочень до зусиль або за допомогою датчика руху (акселерометр), або за допомогою хвилинної вентиляції пацієнта (вимірюється шляхом вимірювання імпедансу). Ця функція корисна для пацієнтів з хронотропною некомпетентністю (наприклад, при синусовій хворобі), але може перешкоджати анестезіологічному веденню через прискорення частоти серцевих скорочень STEM під час мобілізації грудної клітки (для моделей з акселерометром) або тахіпное (для моделей з вимірюванням хвилинної вентиляції) . Навпаки, це може бути корисно, якщо прискорення потрібно швидко у разі нестабільності гемодинаміки або залежно від роботи регулятора частоти. Постукування по корпусу, сприймане пристроєм як рух/фізична активність, може спричинити прискорення швидше, ніж шляхом перепрограмування STEM за допомогою спеціального програміста.
Застосування магніту до ІКД не має таких ефектів, як на STEM. Насправді в більшості випадків не відбувається переходу на асинхронну стимуляцію, а лише деактивація терапії шлуночкової тахіаритмії (шок та швидкий шлуночковий темп). Однак торгові марки Boston Scientific/Guidant та St-Jude Medical мають програмовану функцію, яка може запобігти вимкненню терапії тахіаритмії при застосуванні магніту. Ця функція номінально інактивована і повинна бути запрограмована добровільно, щоб не реагувати на магніт, що є винятком. Нарешті, бренд ELA/Sorin зазвичай реагує на застосування магніту, також відключаючи терапії тахіаритмії, але, унікальний серед усіх виробників IAD, стимуляція також впливає і переходить у режим DDD на частоті магніту. Це слід враховувати у пацієнтів із STEM-залежністю.
Крім того, функція підпорядкування частоти стимулюючої частини МКБ не змінюється магнітом на відміну від кардіостимуляторів.
Вплив магніту на тахікардії, опосередковані кардіостимулятором
Магніт може швидко зупинити тахікардію, опосередковану кардіостимулятором (тип тахікардії нескінченної петлі). Цей тип тахікардії - це електричний вхід у двокамерні STIM-носії, який викликається настанням передчасної шлуночкової системи (ESV). Цей ESV проводиться ретроградно до передсердь, виробляючи деполяризацію передсердь. Потім останнє виявляється STIM, що, отже, стимулює шлуночки, які знову можуть ретроградно привести до передсердь тощо. Застосування магніту виробляє асинхронну стимуляцію передсердь і шлуночків, що перериває цикл повторного входу. Це не є дійсним за наявності дефібрилятора, коли застосування магніту не змінює параметри стимуляції.
Ситуації, коли магніт стає неефективним
Деякі ситуації можуть зробити магніт неефективним, наприклад, наявність сильного ожиріння або глибоке розташування підмишечного або черевного преса. 5 Ці тканини потім утворюють ізолятор. Тоді може знадобитися суперпозиція декількох магнітів.
Ефект магніту може бути непередбачуваним, коли корпус закінчується (EOL).
Тон при застосуванні магніту
Деякі МКБ видають тон при застосуванні магніту (Medtronic та Boston Scientific). Варіація тону попереджає про наявність тривоги (надлишок рідини, дисфункція зонда, виснаження батареї, аритмія тощо). У відповідь на застосування магніту до STEM немає сигналу набору номера.
Пам'ять
І STEM, і ICD мають можливість реєструвати не тільки бажане програмування, а й епізоди надшлуночкових аритмій (фібриляція передсердь (ФП) і надшлуночкова тахікардія (СВТ)) або шлуночкові, і навіть кількісно визначати аритмічне навантаження (наприклад, від ФП) або дати відсотки передсердної, шлуночкової та двошлуночкової стимуляції. Вся ця інформація не втрачається під час прикріплення магніту.
Магніт у ритмічній бурі
Ритмічна буря визначається як виникнення трьох або більше епізодів шлуночкової тахікардії, фібриляції шлуночків або відповідного шоку від МКБ протягом 24 годин.
Її слід відрізняти від невідповідних поштовхів, які виникають або під час переходу на швидкий ФП або СВТ (не виявляється як такий за допомогою алгоритмів МКБ), або коли шлуночковий відвід переломаний і шлуночкові артефакти виявлені. Магніт може швидко та оборотно припиняти удари та іншу терапію проти тахіаритмії до остаточного перепрограмування та/або початку адекватного лікування (гальмівна терапія, видалення SVT або зміна дефектного відведення). 6 У разі прогресування до злоякісної шлуночкової аритмії магніт можна швидко витягнути і відновити терапію без допомоги програміста.
Магніт в операційній
Використання магніту особливо важливо в періопераційному режимі. Ця стаття надає можливість переглянути основні питання під час роботи з пацієнтом із STEM або ICD. Ми пропонуємо алгоритм (рисунок 2), що є результатом синтезу рекомендацій північноамериканських компаній (США та Канади) з анестезії та ритмології, а також дослідження PACED-OP. 7–9
Алгоритм управління в операційній залі пацієнтів з кардіостимулятором або імплантованим автоматичним дефібрилятором
Спочатку необхідно визначити тип пристрою (STIM проти ICD, кількість стимульованих камер), його марку (через особливості та тип необхідного програміста) та дати імплантації, останньої перевірки, а також вказівку на його Розташування. 7 Для цього кроку корисною є карта оператора пристрою.
Для поточних процедур зазвичай потрібен електричний скальпель. Останній виробляє ЕМП, які можуть перешкоджати роботі STIM або AID. Ці перешкоди генерують високочастотний сигнал і можуть бути інтерпретовані як спонтанні деполяризації передсердь та/або шлуночків і, отже, індукують асистолії після гальмування стимуляції, передсердь та/або шлуночків, у пацієнтів, які залежать від STIM. МКБ можуть інтерпретувати ці високочастотні сигнали як шлуночкові аритмії і таким чином доставляти невідповідні поштовхи.
Використання біполярного електрохірургічного блоку (якщо він не застосовується поблизу пристрою STIM або ICD) або гармонічного/ультразвукового скальпеля може запобігти цій проблемі. Якщо, однак, використання однополярного скальпеля неминуче поблизу пристроїв STIM/ICD, рекомендується застосовувати короткі припікання (8, біполярний створює шкідливі НДЕ, а тому, що під час втручання може знадобитися перехід одного типу до іншого оператором.
Можливі й інші джерела ЕМІ в операційній: викликані потенціали, нервові стимулятори (монітор Twitch для кураризації та декураризації), фасикуляції та тремтіння пацієнтів та літотриптер. 10
Зовнішній дефібрилятор також необхідний за наявності ІКД, незалежно від того, деактивований він чи ні (запобіжний захід у разі несправності). Пластирі слід розташовувати так, щоб струм дефібриляції обійшов корпус (> 15 см від корпусу). 8 Пульсометр або артеріальний катетер слід використовувати для оцінки частоти серцевих скорочень, а не ЕКГ, яка може підраховувати лише електричну активність, пов'язану з артефактом стимуляції, а не механічну активність серця.
Магніт повинен бути доступним для будь-якого втручання у пацієнта зі STIM/ICD. Однак використовувати його не завжди потрібно, наступний розділ стосується цієї теми.
Перепрограмуйте кардіостимулятор/автоматичний імплантований дефібрилятор або використовуйте магніт ?
Як обговорювалося вище, магніт не має однакового впливу на два типи пристроїв. Взагалі кажучи, за відсутності EMP використання програміста або магніту не обов’язково для обох пристроїв. У разі термінової процедури необхідність використання магніту залежить від наявності ІКД (для інактивації терапії шлуночкової тахіаритмії) та STEM-залежності пацієнта за наявності можливої ЕМП (перехід у режим асинхронної стимуляції, щоб уникнути надмірного виявлення і, отже, асистолії).
Перепрограмування за допомогою спеціального програміста необхідно для МКБ, корпус яких недоступний з магнітом під час процедури (операційне поле, положення пацієнта).
Проблему STEM-залежності можна перевірити за допомогою ЕКГ: якщо всі QRS проходять електротренінг, пацієнт вважається STIM-залежним. Магніт перепрограмує STEM (а не ICD) асинхронно і стимулює однополярність або збільшить амплітуду біполярної стимуляції, що в обох випадках дозволить візуалізувати спайки на ЕКГ. Якщо сумніви не зникають, пацієнта за замовчуванням слід вважати STIM-залежним.
У носіїв STIM, які не є STIM-залежними, перепрограмування не потрібно, але післяопераційний контроль у разі брадикардії (рекомендується перепрограмування Fc 9 в асинхронному режимі під час втручання. Потрібна післяопераційна ЕКГ у пацієнтів із STEM-залежними пацієнтами.
Для людей з ІКД, за відсутності ІЕМ, перепрограмування не потрібно. Якщо очікуються ЕМП, і це в описаній критичній зоні, необхідне перепрограмування. Виявлення аритмії повинно бути деактивоване та повторно активоване післяопераційно з необхідністю моніторингового моніторингу та зовнішнього дефібрилятора поруч до тих пір. Якщо очікуються перешкоди, в інших місцях, ніж у критичній зоні, замість перепрограмування можна використовувати магніт. Застосування магніту замість перепрограмування може мати перевагу в швидких шлуночкових аритміях у швидкій зворотності гальмування терапії. Зауважте, що ризик шлуночкової тахіаритмії, вторинної внаслідок асинхронного стимуляції шлуночків, на піку зубця Т нативного удару (явище R на Т) є винятковим. 8 Варіант магніту також уникає помилок, в основному забуваючи відновити терапію в післяопераційний період. Несучі IAD також можуть залежати від STIM і вимагати асинхронного перепрограмування для втручання в будь-якій області, оскільки магніт не може. Ми скористаємося можливістю одночасно деактивувати терапію VT/VF.
У разі перепрограмування бажано спільне рішення анестезіолога, хірурга та кардіолога залежно від типу втручання та STEM - залежності пацієнта.
Під час процедури механічна вентиляція легенів або рухи, накладені на пацієнта, можуть активувати контроль частоти та викликати невідповідну тахікардію та турбувати анестезіолога. Цю функцію слід деактивувати на час втручання. 8
Електромагнітні перешкоди поза операційною
Електромагнітні перешкоди присутні у різних формах у повсякденному житті. Дійсно, кілька пристроїв можуть спричинити ЕМП. Необхідно дотримуватися мінімальної відстані, щоб уникнути таких перешкод для STIM/AID пристроїв. 11 Ось кілька прикладів:
стільниковий телефон: 15 см з футляром;
динаміки для системи HIFI та індукційної печі: 1 м;
індукційна плита: не нахиляйтесь над варильною поверхнею.
Для портальних аеропортів рекомендується показати свою карту STIM/AID, щоб можна було здійснювати ручний пошук за допомогою портативного детектора, обмежуючи дослідження короткими пасажами на пристроях. У будь-якому випадку, ви не повинні триматися між двома вертикальними стінками порталу протягом тривалого періоду. Також слід уникати воріт гірськолижного підйомника або проїжджати без затримок. Будь-який побутовий прилад повинен мати землю, щоб обмежити випромінювання електромагнітних хвиль.
МРТ та автоматичний імплантований кардіостимулятор/дефібрилятор
У разі проведення МРТ-дослідження, важливого джерела ЕМІ, необхідно перевірити сумісність системи (таблиці 2 та 3). Дійсно, кілька моделей STIM та зондів сумісні з МРТ за умов (або умовно для МРТ - умовно для МРТ), тобто до тих пір, поки буде досягнуто періоду дозрівання зондів (шість тижнів) і що будуть дотримуватися рекомендації виробника (Таблиці 2 та 3), можна піддавати пацієнта з цим апаратом МРТ без ризику для пацієнта та якості обстеження. 12
Кардіостимулятори (STIM)/Автоматичні імплантовані дефібрилятори (AID)/МРТ, що імплантується, реєструє МРТ, сумісний за умов