Магніт Сінді Джой Сандрін FOMECOR травень 2013 р. - завантажити ppt
Магніт Сінді Джой Сандрін FOMECOR травень 2013 р. Менопауза Магніт Сінді Джой Сандрін FOMECOR травень 2013 р.
Вступ Менопауза настає внаслідок виснаження фолікулярного капіталу яєчників. Середній вік: 52 роки (раніше, якщо тютюн або недоїдання, пізніше, якщо багатоплідні) Симптоми: Аменорея Припливи Розлади настрою, астенія, безсоння Сухість шкіри Атрофія сечостатевих органів (сухість піхви, свербіж, диспареунія, дизурія, полакіурія, нетримання сечі тощо)
1. Діагностика Теоретично: На практиці: діагностика є клінічною! Постійне припинення менструації: Діагностика аменореї> 12 місяців (довго!) На практиці: 6-місячна аменорея, пов’язана з вазомоторними порушеннями Біо не потрібно
Діагноз: особливі випадки Гістеректомізовані жінки: Немає правил Біо необхідний: ФСГ> 40 МО/мл (дозування ЛГ не потрібно) Згорнутий естрадіол Коли робити органічні препарати? Близько 50 років або раніше, якщо симптоми
Діагноз: особливі випадки Жінки, які отримують органічні оральні контрацептиви: Дозуйте ФСГ і Естрадіол на 7-й день періоду відміни між 2 тромбоцитами: ФСГ вже збільшився і Естрадіол колапсує Жінки щороку переоцінюють (з можливою тимчасовою призупиненням ЗГТ) Побічні ефекти: N +, V + Затримка гідро-натрію при збільшенні ваги дисменорея
Вплив ЗГТ: на рак молочної залози? На рак ендометрія? Про серцево-судинні ризики? На кістковий капітал?
2.2.1. ЗГТ та рак молочної залози Підвищений ризик раку молочної залози при ЗГТ мінімальний, ризик зростає з часом проведення ЗГТ ЗНЗ: RR = 1,26, тобто 8 додаткових випадків на 10000 жінок-років, які отримували Додавання прогестагену може збільшити цей ризик ... Під дослідженням ... Рак молочної залози, виявлений у жінок на ЗГТ, + часто краще диференціюється, і тому має кращий прогноз
2.2.2. ЗГТ та рак ендометрію Відсутність підвищеного ризику раку ендометрія при ЗГТ Якщо додавання прогестагену хв. 10 (12?) Днів/місяць
2.2.3. ЗГТ та ризики C-V Менопауза: ЗГТ: АТ ratio співвідношення талія/стегна резистентність до інсуліну холестерин ( ЛПНЩ та ЛПНЩ), ЛПВЩ, тригліцик. ЗГТ: холестерин, але тригліцериди Вазодилатація: TA Уповільнює прогресування атероматозних бляшок, АЛЕ ЗГТ не рекомендується для профілактики C-V .
2.2.4. ЗГТ та менопауза кісток: втрата кісткової тканини ЗГТ: гальмує резорбцію кісток => зберігає або збільшує МЩКТ (хребці> стегна) Але: ефект ЗГТ на МЩКТ швидко стихає, коли ви припиняєте приймати ЗГТ ! Жінка, яка отримує лікування від 50 до 60 років, а потім перериває ЗГТ, матиме близько 80 років МЩКТ, еквівалентну жінці, яка не отримувала ЗГТ, що не виправдано для профілактики остеопорозу (оскільки існують інші R/з кращим балансом між вигодами та ризиками )
2.2. ЗГТ на практиці Мінімальна ефективна доза: Почніть з мінімально можливої дози та коригуйте відповідно до ознак перевищення або недостатнього дозування Перевищення дозування: мастодинія, збільшення ваги, важкі періоди Недозування: припливи, нічна пітливість, сухість піхви, астенія, відсутність кровотечі відміни Шлях введення Помірне дозування Середнє дозування Приклади Перорально 1 мг 2 мг Аацифемін ° 2 мг Прогінова ° 1 або 2 мг через шкіру 25 або 37,5 мкг 50 мкг Клімара ° 50 мкг/24 год 1 патч/тиждень Через шкіру 1,5 мг 2,25 мг Естрогель ° O, 75 мг/тиск
Найкоротша можлива тривалість: На практиці: до тих пір, поки симптоми тривають => регулярно переоцінюйте, призупиняючи ЗГТ: Якщо симптоми повторюються: відновіть ЗГТ Якщо залишається безсимптомним: зупиніть ЗГТ В середньому: 5 років
ЗГТ на практиці Послідовні схеми ЗГТ: викликає абстинентну кровотечу. Перші 2 роки ЗГТ Або: Oestr. D1 до D25 та прог. D13 до D25 Oestr. кожен день безперервно і прогресивно D16 - D30 Безперервна: індукована аменорея (внаслідок атрофії ендометрію) Може спричинити пертерапевтичну кровотечу, особливо якщо недавній клімакс -> повинен бути зроблений принаймні через 2 роки після початку менопаузи Естра. І прог. кожен день безперервно
ЗГТ на практиці
ЗГТ на практиці Тільки естроген: перорально: Прогінова ° (естрадіол) 1 або 2 мг один раз на день Aacifemin ° (естріол) від 1 до 8 мг один раз на день (NB: естріол і вагінальний тропізм) Трансдермальний пластир: Climara ° (естрадіол) 50 мкг/24 години 1 пластир/тиждень Черезшкірний гель: Естрогель ° дозуючий гель (естрадіол) 1 - 2 тиски (0,75-1,5 мг) 1 раз/день Вагінальний (при атрофії, свербінні, дизурії; відсутність впливу на нетримання) Ортогінест депо (естріол) 1 яйце 1x/тиждень Aacifemin ° (естріол) 1 яйцеклітина 2x/тиждень Прогестерон (поєднується з естрогеном, якщо є матка): Утрогестан °: 200 мг ввечері (12 днів/місяць, якщо послідовно, кожен день, якщо триває) Дюфастон °
Комбінації естроген-прогестинів Фемостон ° (естрадіол та дидрогестерон) Або послідовне: 14 +14, або безперервне: 28
3. Альтернативи ЗГТ Мета: краща селективність дії на тканини-мішені з меншою кількістю побічних ефектів SERM Тиболон Фітоестрогени Інші
3.1 SERM Селективний модулятор рецепторів естрогену = нестероїдні синтетичні молекули зі змінним естрогенним впливом залежно від цільової тканини ідеальна SERM: чиста естрогенна активність на кістки, серце та мозок та сильно агоніст на грудях та ендометрії
3.1.1 SERM та кістковий тамоксифен: підвищує МЩКТ поперекового та стегнового суглобів у жінок у постменопаузі (зменшується перед менопаузою) АЛЕ високі побічні ефекти (припливи, підвищений тромбоемболічний ризик та рак ендометрія) Ралоксифен (БІЛЬШЕ дослідження): підвищення МЩКТ, але менш ефективне, ніж 3 покоління бісфосфонати (алендронат ...) Зменшення # ідентичних хребців, але не продемонстровано профілактичної дії на # нехребцевих (але! вікове дослідження)
3.1.2 СЕРМ та тамоксифен молочної залози: ад'ювантне лікування раку молочної залози у жінок в постменопаузі з РЕ + ралоксифеном: 76% зниження ризику раку молочної залози порівняно з плацебо (БІЛЬШЕ) RR 0,1, якщо RE + та RR 0,88, якщо RE - зменшення кількості захворювань молочної залози рак 59% та пухлини РЕ + 66% (CORE)
3.1.3 SERM та метаболічні та серцево-судинні ефекти Тамоксифен: зниження вмісту холестерину та холестерину ЛПНЩ, збільшення рівня тригліцеридів, зниження вмісту Lp (а), гомоцистеїну, фібриногену та СРБ, поліпшення функції ендотелію збільшення інсульту Ралоксифен: зменшення холестерину та холестерину ЛПНЩ, зменшення аполіпопроту B та Lp (a), відсутність збільшення тригліцеритів, незначне збільшення рівня HDL2, зниження фібриногену, гомоцистеїну та прокарбоксипепсидази U відсутність випадків серцевих нападів та інсультів Підвищений тромбоемболічний ризик, еквівалентний ЗГТ
3.1.3 Змінні результати SERM та ЦНС не на користь значного поліпшення когнітивних показників Тамоксифен: помірні нейропротекторні властивості, але не сприяє механізмам пам'яті
3.1.4 інші ефекти Немає шкідливої дії ендометрія на ралоксифен (тамоксифен збільшує ризик раку ендометрія) Незначно збільшує частоту припливів, але не дуже сильно Збільшує частоту спазмів ІМ Збільшує пролапс тазу? Збільшує частоту катаракти для тамоксифену
3.1.5 СЕРМ на практиці Ралоксифен (Евіста 60 мг/д) Добре переноситься Основна кісткова мішень Не впливає на клімактеричні ознаки Протипоказання: ТЕ atcd, печінкові інсульти, тяжкі порушення функції нирок, незрозумілі генітальні кровотечі, профілактика ендометрію молочної залози та/або R/ад'ювант рак молочної залози? Слід зазначити ефекти CV
3.2 Синтетичні стероїди тиболону, естроген сімейства 19-норстероїдів, гестаген та легкий андрогенний ефект
3.2.1 Вплив на кістки 3.2.2 Вплив на молочну залозу Приріст кісток як естрогенних прогестагенів на стегновому та хребетному рівнях Зниження резорбції, але відсутні дані про ризик # 3.2.2 Вплив на антиканцерогенний потенціал молочної залози на грудях?
3.2.3 Ефекти серцево-судинних захворювань Зниження рівня холестерину та ЛПНЩ, тригліциту та ліпопротеїну А немодифікований ТА У коронарних хворих покращує стрес при фізичному навантаженні Підвищує ризик інсульту Немає аргументів щодо дії на тромбоемболічний ризик на артеріальному або венозному рівні
3.2.4 Вплив на клімактеричні ознаки Ефективний на припливи Покращення розладів настрою та пам'яті Сприятлива дія на лібідо та сексуальність Немає естрогенного впливу на ендометрій, але підвищена частота виділень 3.2.5 Інші ефекти
3.2.6 Тиболон на практиці Тиболон (лівіальний °, герія °) 2,5 мг/добу Показання: клімактеричні розлади Протипоказання: тромбози A і V, ембологенна хвороба серця, геморагії в статеві органи, важкі порушення функції печінки, андрогенні побічні ефекти при пухлині молочної залози та ендометрію (волосистість) посилення ефектів АВК із ризиком крововиливу -> моніторинг ++ INR Виписати: "краще виключити тиболон"
3.3 Фітоестрогени Агоністична або антагоністична дія естрогенів Низька частота раку молочної залози та передміхурової залози, а також серцево-судинних захворювань в азіатських популяціях, які споживають багато сої Нечисленні дослідження клінічної обгрунтованості Ізофлавони: соєві боби, сочевиця та лігнановий горох: лляне насіння, висівки та жито куместрол: люцерна, паростки квасолі
Гідроліз кишковою флорою перетворюється на активні продукти Змінна абсорбція на рівні кишечника Ізофлавони: структурна схожість з 17B-естрадіолом, тамоксифеном та ралоксифеном, але низька естрогенна активність (100-1000 разів інфузій з естрадіолом) Інгібує ароматазу, 5A-редуктазу та 17 гідроксигідрогеназу в синтезі естро і андрогенів (зменшення гормонозалежних видів раку?)
3.3.1 Вплив на кістку Стабілізує втрату кісткової тканини та уповільнює резорбцію, але помірний результат іприфлавону зменшить рівень захворюваності # хребці?
3.3.2 Вплив на молочну залозу Епідеміологічні дослідження та клінічні випробування показують, що дієта, багата соєю, захищає від раку молочної залози. Дослідження in vitro на геністеїні у фармакологічній дозі інгібує проліферацію клітин та ангіогенез та індукує апоптоз при низькій концентрації, стимулює ріст клітин (ефект блокується тамоксифеном )
АЛЕ Можливе упередження та делікатна інтерпретація Інгібуюча концентрація набагато вища, ніж концентрація в плазмі при помірному споживанні сої та концентрації в тканинах-мішенях, знижених білками-носіями Індивідуальна мінливість метаболізму фітоестрогенів
3.3.3 Вплив на клімактеричні розлади Помірне зменшення припливів (2 дослідження) Не впливає на безсоння або сухість піхви
3.3.4 Метаболічні ефекти та CV Роль у зменшенні серцево-судинних захворювань в Азії? але більш здорова їжа, менш багата ненасиченими жирними кислотами, наприклад Зниження загальної кількості холестерину, ЛПНЩ і тригліцеритів, незначне збільшення ЛПВЩ Зниження рівня окислення ЛПНЩ, пригнічення ангіогенезу, агрегації тромбоцитів і проліферації ендотеліальних клітин Підвищення еластичності артеріальних клітин стінки у відповідь на пацієнтів, які сидять на дієті, багатій на ізофлавони
3.3.5 Фітоестрогени на практиці Лікування лише припливів Слабке знання дози, яку слід використовувати, та відсутність поглибленої роботи Немає гарантії щодо складу та умов виробництва Немає ризику при дієті, багатій соєю
3.3 інші методи лікування R/припливи R/остеопороз Клонідин (диксарит °): суперечлива ефективність, нижча АТ R/остеопороз Кальцій, вітамін D Біфосфонати
Висновки (1) ЗГТ залишається стандартним лікуванням (коли це потрібно!) Для полегшення симптомів, пов’язаних з менопаузою, та зменшення ризику переломів кісток Призначають ЗГТ: лише за наявності симптомів, якщо відсутність ІК, при мінімальній ефективній дозі, якомога коротше Клімактеричні ознаки добре коригуються за допомогою ЗГТ та тиболону, менш добре - фітоестрогенами, а зовсім не SERM. Остеопороз та профілактика переломів: естро, ралоксифен та тиболон здаються активними, але дослідження ризику переломів лише для естро та SERM Менший ефект лікування фітоестро достатньо довго, щоб запобігти появі # шийки стегна (ризик протягом 75 років)
Висновки (2) SERM, Тиболон та фітоестро можуть мати цікаві перспективи щодо зменшення та профілактики раку молочної залози. На серцево-судинному рівні результати щодо естрогену суперечливі. Дані занадто фрагментовані для СЕРМ, фітоестро і тиболону Ризик тромбозу вен так само для СЕРМ та ЗГТ