Материно-фетальний прогноз ускладненої вагітності із вторинним біліарним цирозом - огляд al
Материнсько-фетальний результат вагітності, пов’язаний із вторинним біліарним цирозом - огляд літератури та звіт про випадки захворювання
Вперше опубліковано: 07 травня 2018 року
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Peri.2.1.2018.1652
Анотація
Резюме
Управління вагітною з пошкодженням печінки є справжньою проблемою для складної команди акушерів, гастроентерологів, неонатологів та гематологів. Фізіологічні зміни біомаркерів печінки, які можуть виникнути під час вагітності, додадуть основного порушення, яке може призвести до декомпенсації. Фізіологічний та патофізіологічний механізми, за допомогою яких відбуваються ці зміни, зумовлені або збільшенням плацентарної продукції (лужна фосфатаза, альфа-фетопротеїн), або впливом гемодилюції на материнський організм (альбумін, гемоглобін). Маркери білірубіну, трансаміназ, протромбіну та холестазу не виявляють фізіологічних змін під час вагітності (1), оскільки вони є ознаками збільшення пошкодження печінки.
Порушення функції печінки під час вагітності включає широкий спектр проявів як під час вагітності, так і після пологів, які змінюють тести функції печінки з наявністю гепатобіліарної дисфункції, і це може бути виявлено у 3% - 10% вагітностей. Пошкодження печінки класифікують на захворювання, спричинені вагітністю, такі як жирова печінка вагітності або внутрішньопечінковий холестаз вагітності, вже існуючі захворювання, що можуть мати спалах, такі як аутоімунний гепатит, хвороба Вільсона та захворювання, не пов'язані з вагітністю, але які можуть вплинути на вагітну жінку, такі як гострий вірусний гепатит.
Діагностика захворювань печінки під час вагітності складна і вимагає підтвердження біоклінічних даних з клінічними та параклінічними даними. Ознаки та симптоми часто неспецифічні, включають жовтяницю, блювоту, нудоту та біль у животі. Серед раніше існуючих захворювань, які можуть спричинити дисбаланс функції печінки, ми згадуємо: цироз та портальну гіпертензію, аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, хвороба Вільсона, хронічний вірусний гепатит В або С, синдром Бадда Кіарі, вірусний гепатит Е, герпес цитомегаловірус, алкогольний гепатит. А серед захворювань, спричинених вагітністю, які можуть призвести до зміненого печінкового гомеостазу, серед найпоширеніших причин є: жирова печінка вагітності, гестоз, еклампсія, синдром HELLP (гемоліз, високий рівень трансаміназ, низький рівень тромбоцитів), внутрішньопечінковий холестаз вагітності та гіперемія (2) .
Атрезія жовчних проток є рідкісним ідіопатичним станом новонароджених, що характеризується руйнуванням як внутрішньопечінкових, так і позапечінкових жовчних проток, що змінює функції печінки і може прогресувати до руйнування печінки з розвитком вторинного біліарного цирозу. Зазвичай це трапляється часто як ізольований стан (90%), без асоціації інших вроджених вад розвитку. Повідомляється про захворюваність у Європі від 1/14000 до 1/20000 живонароджених (3.4). Еволюція цієї патології спрямована на повну облітерацію просвіту позапечінкових жовчних проток з прогресуючим запаленням внутрішньопечінкових проток (5,6). Є дослідження, які дозволяють припустити, що процес починається на ранніх етапах внутрішньоутробного життя. Таким чином, антенатальне УЗД дозволяє виявити підгрупу жовчної атрезії, яка супроводжується змінами в кістозній протоці та позапечінкових протоках (7) .
Приблизно в 10% випадків спостерігаються інші вроджені аномалії: поліспленія, аспленія, ситус-інверсус, відсутність нижньої порожнистої вени та передньооденальної ворітної вени, для яких був встановлений термін Біліарна атрезія - селезінкова мальформація (BASM - Biliary Atresia Splenic Malformation) ( 8.9). Усі пацієнти з атрезією жовчних шляхів мають ступінь жовтяниці. Діагноз встановлюють шляхом тестування функції печінки - підвищений рівень білірубіну в сироватці крові, зниження альбуміну, зворотне відношення альбумін/глобулін у запущених випадках, лужна фосфатаза та підвищений рівень трансаміназ. Візуалізація, ультрасонографія та біопсія печінки під контролем ультразвуку дуже корисні, а для двозначних випадків - ЕРХП (10,11) .
Існує дві можливості для лікування цієї патології:
- спокуса зберегти печінку за процедурою Касая - гепатопортоентеростомія з петлею Y á la Roux для відновлення відтоку жовчі в кишечник та уникнення важких уражень печінки (у 80% пацієнтів жовтяниця проходить) або
- трансплантація печінки, якщо процедура Касая не відновлює відтік жовчі і виникають ускладнення, що загрожують життю (12). Найбільше відкриття в хірургії атрезії жовчних шляхів було зроблено в 1959 році, коли японський лікар Моріо Касаї повідомив про великий успіх у відновленні жовчного потоку. Спочатку описаний Касаєм, а пізніше модифікований іншими, стадії портоентеростомії починаються з поперечного розрізу у верхній частині черевної порожнини, холангіографії при необхідності, а також біопсії печінки.
Після встановлення діагнозу атрезії жовчних шляхів печінка повинна бути повністю мобілізована поза черевної порожнини, щоб забезпечити максимальне оголення ворітної вени та доступ для ретельного розсічення. Висікається жовчний міхур, кістозна протока і позапечінкова жовчна протока. Потім анастомозують довгу петлю кишечника, приблизно 40 см, Roux-en-Y (13,14). Описано ряд препаратів для поліпшення післяопераційних результатів. Наприклад, існують анекдотичні та неконтрольовані дослідження, які вказують на користь кортикостероїдів (15,16), урсодезоксихолевої кислоти (16) та навіть китайських трав (17). Однак жоден з них не довів ефективності в науково обґрунтованій медицині. Подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження з використанням післяопераційного преднізолону (2 мг/кг/добу) показало зниження вихідного рівня білірубіну, але не суттєвих відмінностей у зменшенні жовтяниці або необхідності трансплантації печінки (18) .
Ми представляємо випадок з 19-річною вагітною жінкою, ШКТ, ІП, вагітністю 35 тижнів на момент госпіталізації, з живим плодом, передлежанням черепа, цілими оболонками, відомими з атрезією жовчних проток, оперованою у віці 1,5 місяців (операція Kasai), з цирозом печінки у дитини A, портальною гіпертензією, гіперспленізмом, аутоімунним гіпотиреозом, вторинною тромбоцитопенією, які представлені в нашій клініці для моніторингу ризикованої вагітності та пологів.
Діагноз цироз печінки був встановлений в педіатричній клініці Клінічного інституту ім. Фундені в 2002 році як вторинний при атрезії жовчних шляхів. Хоча на момент госпіталізації вона стабільна та компенсована, ми уточнюємо, що пацієнт перебуває у списку очікування на трансплантацію печінки з віку 5 років.
Пацієнт з дитинства спостерігається на гастроентерологічному рівні з метою виявлення гепатоцитолізу, холестазу та гіперспленізму з тромбоцитопенією. Її спостерігали кожні 6 місяців і стабілізували, залишаючись у класі дитини. З цієї причини трансплантація печінки була відкладена, пацієнт залишався під суворим контролем. Під час останнього гастроентерологічного контролю у 2015 році пацієнт також зробив ендоскопію верхніх відділів травлення, яка виявила відсутність варикозного розширення стравоходу.
Зі спадкових попередніх попередників важливо зазначити, що мати страждає аутоімунним гіпотиреозом, а двоюрідна сестра - хронічною нирковою недостатністю, для якої вона перебуває на нирковому діалізі з 7 років, етіологія залишається невідомою до цього часу, а також асоціює форму тромбофілія з високим ризиком тромботичної аварії. Сім'ї порадили та скерували до спеціаліста з генетики для проведення сімейного скринінгу.
При об’єктивному клінічному огляді при госпіталізації у пацієнта виявляються всі ознаки портальної гіпертензії. При огляді живота виявляється побічний черевний кровообіг "в голові медузи", живіт розкинутий по боках, розслаблений вагітною маткою (рисунок 1). При пальпації живота нижній край печінки видно на 1 см нижче реберного краю.
УЗД показує жіночий плід, без структурних вад розвитку, біометрично відповідає терміну вагітності, плаценті нормальної морфології, навколоплідних вод у нормальній кількості, нормальній доплерівській велоциметрії. Під час надходження пацієнт був гемодинамічно стабільним, з легкою анемією, важкою тромбоцитопенією - 65000/мкл, низьким вмістом сечовини та креатиніну та підвищеним вмістом ЛДГ (+++). Трансамінази були в межах норми.
Створюється мультидисциплінарна команда для оцінки та встановлення терапевтичного протоколу: гастроентерологія, ІТС, гематологія, акушерство та неонатологія. Підтверджено значну спленомегалію із вторинною тромбоцитопенією, потенційний ризик кровоточивості варикозу, спонтанних або ятрогенних передчасних пологів.
Пацієнту проводять два курси дексаметазону, і він перебуває на літичному лікуванні під систематичним контролем кардіотокографічно.
Через 15 днів після прийому вагітна жінка приходить до пологового залу, звинувачуючи в зменшенні активних рухів плода та хворобливих скороченнях матки з тенденцією до систематизації. Вагінальний дотик підкреслює неповну шийку матки, розлучення 2 пальців, застосований череп плода, оболонки цілі, BCF = 90-110 уд./Хв., Хворобливі скорочення матки через 7 хвилин, систематизовано, нормальний тонус матки.
При огляді клапанами не втрачайте вагінально кров або навколоплідні води. Після інфузії 5% глюкози, вітамінів та бічного пролежня лівого серця серцебиття плода залишається на рівні 90-110 уд./Хв без корекції. Вирішено перервати вагітність за допомогою екстреного кесаревого розтину через невизначений статус плода у первісток, що страждають множинними супутніми захворюваннями. Пацієнтка народжує шляхом кесаревого розтину живий плід вагою 2630 грам, індекс Апгар 9. Операція пройшла без ускладнень, і на момент розрізу уникнуло варикозу вен черевної стінки.
Інтраопераційна кровотеча була фізіологічною, отримували загальну анестезію з оротрахеальною інтубацією. Хоча три одиниці тромбоцитів готували періодично, їх не вводили. Зовнішньо внутрішньоочеревинну дренажну трубку залишили в шкірі, де післяопераційний дренаж був мінімальним. На другий післяопераційний день у пацієнта спостерігався епізод незначного епістаксису, який пройшов спонтанно, без необхідності тампонади носа.
Зливна трубка була придушена на третій день після операції, коли пацієнтка виписана в хорошому загальному стані, афебрильна, артеріальний тиск і частота шлуночків у межах норми, еластичний живіт, рухливий з диханням, кишковий транзит відновлений для калу та газів, фізіологічне сечовипускання, матка твердий, втягнутий, фізіологічний мул, еластична післяопераційна рана, встановлена лактація.
Адаптація новонароджених була сприятливою, новонародженому потрібно було лише нагрівання на променевому столі та кисень у носовому наметі відразу після пологів. Крім того, новонародженого оцінювали біохімічно та ультразвуково, і не було виявлено відхилень у шлунково-печінково-кишковій сфері або інших типів вад розвитку.
У літературі недостатньо даних про ускладнену вагітність із жовчною атрезією, вторинним цирозом печінки та портальною гіпертензією. Chiengthong та ін. (19), з Таїланду, представляє випадок 17-річного пацієнта, який переніс операцію Касаї у віці 3 місяців. Згодом розвинулась портальна гіпертензія, пов’язана з порушенням функції печінки, варикозним розширенням стравоходу та гіперспленізмом. На 32 тижні вагітності вона звернулася до лікарні з гематемезом та тромбоцитопенією. Після стабілізації сегментарний поперечний кесарів розтин був проведений на 33 тижні вагітності без вторинних ускладнень.
Курода та співавт. (20) у ретроспективному дослідженні 52 випадків атрезії жовчних шляхів демонструє, що вагітність у цій групі ризику повинна вестись окремо відповідно до ризику порушення функції печінки, в тому числі у пацієнтів з атрезією жовчних шляхів.
Сасакі та ін. (21) вивчав групу із 169 пацієнтів, які протягом 36 років лікувались від атрезії жовчних шляхів, з них дев'ять жінок завагітніли. З серії вагітних пацієнтів жоден не мав жовтяниці і лише у трьох розвинулась портальна гіпертензія.
Усі пацієнти потребували індивідуального лікування. Загалом у дев’яти пацієнтів було отримано 14 вагітностей та 11 пологів.
Всі народжені діти були здоровими, без порушення функції печінки та вроджених вад. Коли асоційована портальна гіпертензія, існує 30% ризику шлунково-кишкових кровотеч, а також високий ризик внутрішньоутробної смерті. Крім того, McMichens et al. (22) обговорити випадок жінки із ускладненою вагітністю портальної гіпертензії, крововиливами в варикоз стравоходу та гіперспленізмом, вторинним до атрезії жовчних шляхів, яка народила живий здоровий плід на 36 тижні вагітності.
Згідно з літературою, вагітність у цій групі ризику є складною, часто вказується розродження шляхом кесаревого розтину (23) .
У представленому випадку рішення щодо кесаревого розтину було ухвалено з метою уникнення перед- та перинатальних ускладнень та керувалось багатопрофільними консультаціями, проведеними під час госпіталізації, враховуючи складність справи.
Вроджені аномалії матері можуть ускладнити вагітність, і їм найкраще керувати в мультидисциплінарному третинному центрі, маючи доступ до таких спеціальностей, як гастроентерологія, хірургія, рентгенологія, ІТС, акушерство та неонатологія. Хоча пацієнти з атрезією жовчних шляхів можуть мати сприятливий неускладнений післяопераційний перебіг цирозу печінки, вагітність може призвести до несподіваних ускладнень, що вимагає правильного мультидисциплінарного підходу.
Вторинний біліарний цироз разом із його ускладненнями може загрожувати наслідком вагітності, але також ускладнення, спричинені вагітністю, можуть декомпенсувати вже наявне захворювання печінки. Ретельне спостереження, часті візити до акушера та тісна співпраця між спеціальностями необхідні для належного управління цими завданнями високого ризику.
Згідно з літературою, вагітність у цієї групи пацієнток є складною і вимогливою, і кесарів розтин може бути показаний, коли вона перекривається показом плода. Представлений випадок ілюструє важливість мультидисциплінарного підходу та пильного спостереження за вагітними жінками з вродженими аномаліями матері, які можуть ускладнити вагітність.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.