Медичне обслуговування та їх відшкодування ⇒
Консультація лікаря загальної практики, лабораторні дослідження та придбання ліків - все це необхідна медична допомога для міцного здоров’я. Як соціальне страхування відшкодовує ці дії? Що покриває взаємне медичне страхування? ?
Що таке медична допомога ?
Медичне обслуговування або охорона здоров’я - це сукупність первинних терапевтичних актів, необхідних кожному. Вони не потребують госпіталізації, а також можуть проводитися в клініці, офісі чи медичному центрі. Вважаються медичною допомогою або охороною міста:
- консультація терапевта або спеціаліста (стоматолога, ортодонта, оптика тощо);
- проведення рентгенологічних обстежень;
- консультація психіатра, нейропсихіатра або невролога;
- звернення до послуг допоміжних медичних працівників (медсестер, фізіотерапевтів, логопедів тощо);
- консультація з нетрадиційної медицини;
- придбання ліків.
Саме соціальне страхування забезпечує доступ усіх до цієї первинної медичної допомоги шляхом відшкодування всіх або частково витрачених на неї витрат.
Відшкодування витрат на медичну допомогу
Серед медичних послуг консультація лікаря загальної практики є однією з найкращих компенсацій за рахунок медичного страхування. Якщо це лікар, з яким пацієнт регулярно консультується, обидва можуть заповнити форму лікаря, щоб пацієнту було краще відшкодовано.
Відшкодування витрат на консультації або медичні послуги здійснюється відповідно до 2 факторів:
- база відшкодування (BR), яка встановлює максимальну суму, яку може покрити соціальне страхування;
- ставка відшкодування, виражена у відсотках, яка часто обмежує охоплення соціальним страхуванням з 60% до 90% бази відшкодування.
Соціальне забезпечення дуже рідко відшкодовує всю допомогу, вимагається залишок, який потрібно сплатити плата за користування і може бути покритий взаємним медичним страхуванням.
Знати: за будь-яку консультацію з лікарем пацієнт повинен буде заплатити, незалежно від рівня його відшкодування, фіксований внесок у розмірі 1 євро. Це стосується всієї медичної допомоги, такої як лабораторні аналізи біології.
Вагітні жінки (після 6-го місяця вагітності), молоді люди до 18 років та бенефіціари додаткового КМУ (Універсальне охоплення здоров’ям) або АКС (Допомога для оплати додаткового здоров’я) звільняються від цієї фіксованої участі.
| консультація | ставка | БР | норма погашення | відшкодована сума * | плата за користування * |
| лікар загальної практики (сектор 1) або лікар загальної практики, що дотримується вибору практики контрольованого ціноутворення | 25 € або збори з контрольованим перевищенням | 25 € | 70% | 16,50 євро | 8,50 євро |
| універсал (сектор 2) | Безкоштовні збори | 23 € | 70% | 15,10 євро | X |
| фахівець (сектор 1) або фахівець, який дотримується вибору практики контрольованого ціноутворення | 25 € або збори з контрольованим перевищенням | 25 € | 70% | 16,50 євро | 8,50 євро |
| фахівець (сектор 2) | безкоштовні збори | 23 € | 70% | 15,10 євро | X |
| психіатр, нейропсихіатр, невролог (сектор 1) або дотримуючись можливості контрольованої практики ціноутворення | 41,70 євро або збори з контрольованим перевищенням | 41,70 євро | 70% | 28,19 євро | 13,51 євро |
| психіатр, нейропсихіатр, невролог (сектор 2) | безкоштовні збори | 39 євро | 70% | 26,30 євро | X |
| кардіолог (сектор 1) або дотримуючись можливості контрольованої практики ціноутворення | € 51 або збори з контрольованим перевищенням | 51 євро | 70% | 34,70 євро | 16,30 євро |
| кардіолог (сектор 2) | безкоштовні збори | 47,73 євро | 70% | 32,41 євро | X |
| рентген кінцівки | 27,50 євро | 27,50 євро | 70% | 18,25 євро | 9,25 євро |
| Логопед | 60 € | 60 € | 60% | 35 євро | 25 € |
| ортопед | 27 євро | 27 євро | 60% | 15,20 євро | 11,80 євро |
* Суми враховують фіксований внесок, що залишився до сплати.
Повага до узгодженого шляху надання допомоги дає змогу краще отримати компенсацію за консультацію лікаря-спеціаліста. Однак соціальне забезпечення надає доступ до деяких з них. З ними можна проконсультуватися безпосередньо, не звертаючись до лікаря, це:
- гінекологи;
- офтальмологи;
- стоматологи;
- психіатри та нейропсихіатри (для пацієнтів до 26 років).
Відшкодування цих консультацій встановлюється у розмірі 70% від загальної суми для загальної схеми. Виклик домашньої медсестри компенсується до 60%, як і вся медична допомога, що здійснюється допоміжними особами.
Повернення аналізів
Лабораторні аналізи є необхідною медичною допомогою і проводяться в центрах охорони здоров'я, міських відділеннях, клініках або лікарнях. Більшість зразків крові або некровів відшкодовується за рахунок соціального страхування до 70% БР, якщо їх виконує лікар або 60%, якщо їх виконує асистент медсестри, фармацевт або будь-який інший лікар у галузі охорони здоров'я . Аналізи крові для виявлення ВІЛ 100% охоплюються.
Відшкодування ліків
Ліки вважаються необхідною медичною допомогою. Вони класифікуються відповідно до потреби пацієнта та ціни. Ставка їх відшкодування позначається кольоровими наклейками.
| колір наклейки | важливість доступу до ліків | висота відшкодування |
| Білий викреслений | споконвічний | 100% |
| Білий | головним чи важливим | 65% |
| Синій | помірний | 30% |
| Помаранчевий | низький | 15% |
Підтримка спільних платежів
Після того, як соціальне страхування покриє свою частку відшкодування, страхувальник повинен сплатити плату за користування. Взаємне дозволяє відшкодувати решту. Це базується на тарифі Конвенції про соціальне забезпечення.
Дійсно, усі взаємні пропозиції пропонують відшкодувати медичну допомогу щонайменше на 100% від бази відшкодування, це мінімальне покриття. Більш вичерпні формули пропонують охопити до 400% BR.
| консультація | приклад ціни | БР | плата за користування | 100% взаємні | 200% взаємні |
| лікар загальної практики (сектор 1) | 25 € | 25 € | 8,50 євро | 1 євро | 1 євро |
| універсал (сектор 2) | 50 € | 23 € | € 34,10 | 28 € | 5 € |
| фахівець (сектор 1) | 28 € | 28 € | 14,80 євро | 1 євро | 1 євро |
| фахівець (сектор 2) | 70 € | 23 € | 54,90 євро | 48 € | 25 € |
| психіатр, нейропсихіатр, невролог (сектор 1) | 43,70 євро | 43,70 євро | 14,11 євро | 1 євро | 1 євро |
| психіатр, нейропсихіатр, невролог (сектор 2) | 70 € | 37 євро | € 45,10 | 34 € | 1 євро |
| рентген кінцівки | 27,50 євро | 27,50 євро | 9,25 євро | 1 євро | 1 євро |
| Логопед | 60 € | 60 € | 25 € | 1 євро | 1 євро |
| ортопед | 27 євро | 27 євро | 11,80 євро | 1 євро | 1 євро |
Аналізи та ліки, як і вся медична допомога, покриваються компанією взаємного страхування за тією ж моделлю.
Спеціальні дієти
На додаток до загальної системи соціального забезпечення, багато профілів можуть отримати вигідніші відшкодування витрат на медичне обслуговування. Наприклад, режим Ельзас-Мозель охоплює від 10 до 20% бази відшкодування більше, ніж загальний режим.
Люди похилого віку, які отримують допомогу від FSV (Спеціальний фонд для старості) або ASPA (Солідарна допомога для літніх людей), також отримують вищі ставки відшкодування витрат на медичне обслуговування.
Медична допомога не охоплюється
Соціальне забезпечення не відшкодовує всі дії, навіть за низькою ставкою. Незалежно від того, чи це комфортна медична допомога, чи соціальне забезпечення не вважає її необхідною, ці дії включають:
- остеопатія;
- фітотерапія;
- мануальна терапія;
- голковколювання.
Деякі вакцини, а також більшість методів контрацепції, такі як презервативи (чоловічі та жіночі) або певні покоління протизаплідних таблеток, не підтримуються.
Хороший взаємний партнер може запропонувати спеціальні формули, які відшкодовують використання альтернативної медицини. Ці формули часто відхиляються у вигляді пакетів, які роблять певну кількість на рік для консультацій з цими практиками.
Як правило, для медичного обслуговування достатнім є покриття за взаємним медичним страхуванням, що дорівнює 100% або 200% бази відшкодування. Основні пакети, що пропонують такі тарифи, дешевші, але все ж цікаво порівняти ціни, щоб знайти найкращі гарантії за найпривабливішими цінами.