Медичне страхування, що розшифровує мову соціального забезпечення
Що стосується медичного страхування, ви повинні знати, як розрізнити обов’язкове та додаткове медичне страхування. Як вказують їхні імена, обов’язкова схема (або соціальне страхування) накладається на всіх законом, це мінімальний законний страховий поліс, а додаткове здоров’я складається з додаткових, необов’язкових гарантій.
Схема обов’язкового медичного страхування
Стаття L.311-2 Кодексу соціального забезпечення вимагає, щоб будь-яка особа, яка здійснює професійну діяльність, була приєднана до загальної схеми соціального забезпечення.
Іншими словами, кожен, хто має трудовий договір та винагороду, вносить свій внесок у систему обов’язкового соціального забезпечення. Внески беруться безпосередньо із заробітної плати працівника.
Однак працівники класифікуються Кодексом соціального страхування як 4 основні соціально-професійні категорії.
4 основні системи соціального забезпечення
Якщо ви працівник, існує 90% ймовірності, що ви пов’язані з одним із цих 4 планів:
- Загальна схема для державних та приватних службовців: 80% французького населення сприяє цьому, що робить його найбільшою системою соціального забезпечення. Органом, який керує цією схемою приєднання, є CNAM, Національний фонд медичного страхування.
- Спеціальні схеми для працівників: До цих планів приєднані не лише державні службовці, такі як працівники SNCF, EDF або RATP, а також працівники місцевих органів влади. але також солдати та моряки.
- Схема для самозайнятих робітників: це керівники підприємств, ремісники, торговці та вільні професії. З січня 2005 року органом, який керує цією системою приналежності до соціального страхування, є Apria RSA.
- Схема для фермерів: стосується фермерів та працівників сільського господарства. Ця схема соціального страхування спільно управляється MSA (Mutualité Sociale Agricole) та GAMEX.
Ставка домовленості та відшкодування
Соціальне страхування не покриває всіх витрат на охорону здоров'я тих, хто платить за нього або бенефіціарів. Він лише відшкодовує частину цих витрат, а іншу частину залишає за пацієнтом. Щоб повністю зрозуміти функціонування відшкодування витрат на соціальне страхування, ми повинні повернутися до основних концепцій.
Яка умовна норма ?
Перш ніж розуміти конвенційний тариф, TC (або тариф відповідальності), все-таки необхідно зрозуміти, про яку конвенцію йде мова. Медична конвенція - це угода, підписана між соціальним забезпеченням, урядом та основними профспілками медичних професій.
Таким чином, умовна норма, встановлена цими трьома гравцями, є базою відшкодування витрат, яку використовує цінні папери.
Понад цю ставку соціальне страхування не відшкодовується, і будь-яке перевищення відповідальність пацієнта.
Крім того, безпека визнає дві різні категорії лікарів:
- Лікарі за контрактом: тобто ліберали, лікарі загальної практики або спеціалісти, які підписали медичну конвенцію, самі поділяються на дві категорії. Ті, хто застосовує звичайний тариф (сектор 1), а ті, хто не застосовує (сектор 2).
- Лікарі, які не працюють за контрактом: лікарі, які відмовились підписати медичну конвенцію з безпекою та державою. Таким чином, вони вільно встановлюють ціну консультацій.
Коротше: конвенційний збір, таким чином, визначає суму консультацій для медичних працівників по всій Франції. Соціальне страхування застосовує ставку відшкодування в розмірі 70% (для сектору 1), залежно від вашого плану членства, за конвенційною ставкою, щоб оцінити частину, яку він відшкодує, і частину, яка залишиться за ваш рахунок. Ставка відшкодування, що застосовується цінним папером, встановлюється державою.
Наприклад, ваша консультація з лікарем загальної практики (сектор 1) коштує 22 євро. На сьогодні ТЦ охорони становить 22 євро. Навіть якби лікар загальної практики виставляв вам більше, гарантія базувалася б лише на 22 євро.
Для лікарів сектору 1 відшкодування витрат на забезпечення становить 70%. Таким чином, незалежно від ціни вашої консультації, гарантія відшкодує вам 70% з 22 євро, тобто 15,40 євро, з яких ви повинні зняти 1 євро медичної франшизи.
Забезпечення відшкодує вам 14,40 євро за консультацію лікаря, дозволену за 22 євро.
Повноваження та доплата
Ви бачите лікаря, який не має контракту? Що стосується соціального страхування ?
Звичайно, соціальне забезпечення також компенсує кошти пацієнтам, які звертаються до лікаря, який не схвалений лікарем. Однак відшкодування дуже обмежене. Дійсно, для лікарів, які не працюють за контрактом, соціальне страхування встановлює норматив (або норму відповідальності), набагато нижчі, ніж норми з'їзду.
Наприклад, для консультації з лікарем загальної практики, який не працює на контракті, розмір повноважень становить 0,61 євро та 1,22 євро для спеціаліста, який не працює за контрактом, незалежно від суми консультації, вільно встановленої відповідним лікарем. !
Безпека: плата за користування
Відповідно до соціального забезпечення, lСпівплата - це частина витрат, яка залишається за ваш рахунок. Іншими словами, співоплата - це різниця між ставкою відповідальності (умовною ставкою або нормою повноважень) та відшкодуванням примусового режиму.
Таким чином, за консультацію лікаря, за контрактом, яка коштує вам 22 євро, доплата, тобто залишок, що залишився вам, становить 7,60 євро, включаючи 1 євро для фіксованого внеску.
Сума абонентської плати варіюється не тільки залежно від виду лікування, що підлягає відшкодуванню, але також залежно від типу лікаря, до якого звернувся. Якщо лікар не домовиться, частина, що виплачується страхувальником, буде ще більшою. Система спільної оплати не застосовується для серйозних операцій, госпіталізації більше 30 днів або для лікування під час вагітності (протягом останніх чотирьох місяців вагітності). У разі тривалої госпіталізації від 32 днів застосовується плата за користування.
Щоб розрахувати плату за користування, ви повинні відняти ставку відшкодування вашої схеми соціального страхування зі ставки відповідальності.