Медикаментозна терапія серцевої недостатності SpringerLink
Медикаментозна терапія серцевої недостатності
Помилка цієї статті доступна
Резюме
Серцева недостатність (ГІ) досі є однією з кардіологічних тем, що мають найбільшу актуальність, оскільки частота захворювання зростає, а захворюваність та смертність пацієнтів значно вища. Крім того, серцева недостатність також представляє значну медико-економічну проблему. Зважаючи на поганий прогноз, обмежену якість життя та часті госпіталізації, терміново потрібні інноваційні концепції терапії, про які мова піде в цій статті.
Анотація
Серцева недостатність як і раніше залишається однією з кардіологічних тем, що мають найбільше значення, оскільки частота захворювання зростає, а захворюваність та смертність пацієнтів явно підвищуються. Крім того, серцева недостатність також представляє значну економічну проблему для здоров'я. Зважаючи на поганий прогноз, погіршення якості життя та часту госпіталізацію, терміново необхідні інноваційні концепції терапії, які обговорюються в цій статті.
цілі навчання
Після прочитання цього допису
знати частоту та значення серцевої недостатності,
Ви можете оцінити ситуацію з даними щодо медикаментозної терапії серцевої недостатності зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка,
Ви знаєте, як працюють нові препарати від серцевої недостатності,
Ви маєте огляд нових стратегій терапії, які, ймовірно, будуть використовуватися у повсякденній практиці в майбутньому.
вступ
Серцева недостатність (ГІ) досі є однією з кардіологічних тем, що мають найбільшу актуальність, оскільки частота захворювання зростає, а захворюваність та смертність пацієнтів значно вища. В області хронічної систолічної серцевої недостатності медикаментозна терапія може суттєво покращити прогноз пацієнта. У цій галузі є також численні нові варіанти терапії, які повинен оцінити лікуючий лікар. Клінічний синдром серцевої недостатності можна класифікувати за кількома критеріями:
відповідно до часового курсу (гострий/хронічний),
виходячи зі ступеня компенсації (компенсована/декомпенсована) та
після зниженої (HFrEF) та нормальної (або, можливо, дещо обмеженої) функції насоса лівого шлуночка (HFpEF).
Зважаючи на поганий прогноз усіх цих підформ, обмежену якість життя та часті госпіталізації, в усіх сферах терміново потрібні інноваційні концепції терапії. Далі коротко описується поширеність, патофізіологія і, перш за все, нові методи лікування гострої та хронічної серцевої недостатності.
Автори спробували висвітлити деякі аспекти медикаментозної терапії серцевої недостатності, які слід розглянути в 2015 році. Це v. a. нові варіанти лікування, про які раніше не згадувалось у настановах.
Гостра серцева недостатність
Гостра серцева недостатність (АГІ) однаково характеризується високою захворюваністю та смертністю [1]. Гостра серцева недостатність може виникнути як перший прояв серцевої недостатності (близько 25% випадків) або як погіршення хронічної серцевої недостатності (75%). Після індексальної госпіталізації з приводу гострої серцевої недостатності ризик відновлення декомпенсації особливо високий; рівень повторної госпіталізації становить від 40 до 70% на рік. Первинні профілактичні стратегії призначені для запобігання прояву гострої серцевої недостатності. Однак вирішальна проблема виникає внаслідок того, що серцеві та інші функції пацієнта ніколи більше не досягають початкового рівня після першої декомпенсації - навіть більше, що якість життя продовжує знижуватися з кожною декомпенсацією. Термінальна стадія захворювання характеризується дуже частими декомпенсаціями (рис. 1).
Спонтанний клінічний перебіг при серцевій недостатності. Зі збільшенням тривалості захворювання частота повторної госпіталізації зростає із зменшенням якості життя при кожній декомпенсації. Водночас смертність швидко зростає. (Mod. After Gheorghiade et al. 2005)
Гостре лікування прагне покращити симптоми і стабілізувати життєво важливі параметри. Однак після рекомпенсації серцева функція, інші функції органів та якість життя часто вже не досягають вихідного рівня. У наступному хронічна фаза хвороби Згідно з рекомендаціями, терапія серцевої недостатності використовується для вторинної профілактики нового загострення або декомпенсації і одночасно призначена для поліпшення прогнозу пацієнта. Запущена або термінальна стадія захворювання характеризується частими декомпенсаціями, пов’язаними з важко порушеною функцією лівого шлуночка (ЛШ), серцевою кахексією та депресією.
На сьогоднішній день медикаментозна терапія цього синдрому мала лише полегшуючий ефект. Є дані, що сучасна фармакотерапія може мати негативний ефект на додаток до нейтрального прогностичного ефекту [1]. Алгоритм європейських рекомендацій рекомендує первинне лікування, коли виникають симптоми або ознаки серцевої недостатності Діуретики потім розпочати з нейроендокринної блокади - що складається з інгібіторів АПФ (якщо вони не переносять, антагоністи рецепторів ангіотензину AT1), β-адреноблокаторів та антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (рис. 2). Інші рекомендації ESC (Європейського товариства кардіологів) із рівнем доказовості I - а також введення діуретиків - не зменшують смертність і не полегшують симптоми.
Дерево терапії серцевої недостатності. МКБ імплантований кардіодефібрилятор
За останнє десятиліття відбулося декілька вазоактивні речовини було досліджено в контрольованих багатоцентрових дослідженнях. Однак жодне з цих досліджень дотепер не показало прогностичної переваги для пацієнтів з гострою серцевою недостатністю [1–4]. Тому необхідні нові терапевтичні стратегії. Введення серелаксину представляє потенційно новий терапевтичний варіант.
Новий варіант терапії: Серелаксин
Крива Каплана-Мейєра з дослідження RELAX-AHF. Лікування Серелаксином призвело до значного зниження смертності від усіх причин у пацієнтів з гостро декомпенсованою серцевою недостатністю як частина вторинної кінцевої точки. (Мод. Відповідно до [15])
Інша публікація, яка з’явилася у 2014 р., Займалася питанням того, чи впливає серелаксин на діуретичний ефект фуросеміду та чи має відповідь на терапію фуросемідом прогностичне значення, особливо у повсякденній клінічній практиці, але також з патофізіологічної точки зору [9]. Тут було показано, що рандомізація в групу серелаксину була пов'язана з меншою дозою фуросеміду та меншим зниженням ваги, і що серелаксин нейтрально впливав на ефективність фуросеміду [9]. Інші речовини все ще перебувають на стадії доклінічного або клінічного огляду, тому не будуть тут детально обговорюватися.
Хронічна серцева недостатність
З поширеністю 1–2% хронічна серцева недостатність є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань серед населення західних країн. Медикаментозна терапія хронічної систолічної серцевої недостатності мало змінилася за останнє десятиліття і досі є ключовим способом зменшення смертності пацієнтів. Інгібітори АПФ або антагоністи AT1 (комбінація не рекомендується), β-адреноблокатори та антагоністи мінеральних кортикостероїдів (МРА) відіграють вирішальну роль, оскільки існують переконливі дослідження щодо цих речовин, що знижують смертність. Важливим є той, якого потрібно досягти Цільова доза, що повинно бути досягнуто з кожним пацієнтом, якщо це можливо, оскільки це єдиний спосіб максимізувати ефекти. Інші речовини відіграють роль лише в окремих підгрупах пацієнтів, за винятком знижувальної терапії Івабрадин, який слід застосовувати пацієнтам із частотою спокою> 75 уд./хв. Перш за все, це свідчить про зменшення кількості госпіталізацій. Комбіноване інгібування AT1-неприлізину пропонує новий підхід до медикаментозної терапії серцевої недостатності майже через 30 років після опису зниження смертності інгібіторами АПФ та β-адреноблокаторами.
Новий варіант терапії: LCZ696
Дизайн дослідження дослідження PARADIGM-HF. Порівняння інгібування ангіотензину неприлізину за допомогою LCZ696 з інгібітором АПФ еналаприлом у рандомізованому подвійному сліпому дизайні дослідження. (Мод. Відповідно до PARADIGM-HF Late Breaking Trial 2014 M. Packer [внесок у конференцію]) BID 2 рази на день
Крива Каплана-Мейєра з дослідження PARADIGM-HF. Інгібування ангіотензин-неприлізину проти еналаприлу при серцевій недостатності від усіх причин смертності. Лікування LCZ696 у дозі 200 мг двічі на день (BID) призвело до значного зниження смертності від усіх причин порівняно з терапією еналаприлом у дозі 10 мг двічі на день. (Мод. Відповідно до [10])
Також важливим для майбутнього застосування є той факт, що BNP, але не NT-proBNP, може розумно використовуватись як біомаркер, якщо пацієнт отримує лікування LCZ696. Це можна пояснити прямим впливом інгібування неприлізину на активний BNP (менше розкладання), але не на продукт розщеплення NT-proBNP. Основним моментом, який слід критично обговорити в PARADIGM, є те, що частота фібриляції передсердь не суттєво зменшилась. Крім того, слід обговорити відносно невелику кількість пацієнтів з імплантованим кардіодефібрилятором (ІКД) (лише 15% в обох дослідженнях). Однак піданаліз показує, що як пацієнти з МКБ, так і без нього отримують користь від ліків з LCZ696. Іншою невизначеністю є теоретично можливий вплив LCZ696 на прогресування або початок хвороби Альцгеймера. Однак дотепер ця теоретична можливість не була помічена жодною клінічною різницею в дослідженні, і тому, швидше за все, вона незначна в клініці. Тим не менше, LCZ696 спочатку має довести себе на практиці, і досвід з цією новою речовиною поза досвіду дослідження повинен бути накопичений. Отже, замість колонки терапії інгібітором АПФ/терапії антагоністами AT1 не видно.
Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду
висновок для практики
Серцева недостатність все ще асоційована з повторюваними серцевими декомпенсаціями, незважаючи на оптимізовані консервативні стратегії лікування, і продовжує становити значну медико-економічну проблему.
Зважаючи на серйозний прогноз, обмежену якість життя та часті госпіталізації, терміново потрібні нові інноваційні концепції терапії.
Людський рекомбінантний релаксин-2 серелаксин представляє потенційний новий варіант терапії гострої серцевої недостатності, однак тут зниження смертності ще не підтверджено.
Інгібування ангіотензин-неприлізину - це новий терапевтичний принцип при систолічній серцевій недостатності.
Інгібітор ангіотензину неприлізину LCZ696 суттєво знижує смертність хворих на хронічну серцеву недостатність порівняно з монотерапією інгібітором АПФ еналаприлом і, таким чином, являє собою значну зміну терапії в 2015.
література
Mcmurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A (2012) Настанови ESC з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності 2012: робоча група для діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності 2012 року Європейського кардіологічного суспільства. Розроблено у співпраці з Асоціацією серцевої недостатності (HFA) ESC. Eur Heart J 33 (14): 1787-1847
Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr., Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer C, Orlandi C (2007) Короткочасні клінічні ефекти толваптана, перорально Антагоніст вазопресину у пацієнтів, госпіталізованих з приводу серцевої недостатності: Клінічні дослідження EVEREST. ДЖАМА 297 (12): 1332-1343
Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M (2007) Левосимендан проти добутаміну для пацієнтів з гострою декомпенсованою серцевою недостатністю: рандомізоване дослідження SURVIVE. ДЖАМА 297 (17): 1883-1891
Massie BM, O'connor CM, Metra M, Ponikowski P, Teerlink JR, Cotter G, Weatherley BD, Cleland JG, Givertz MM, Voors A, Delucca P, Mansoor GA, Salerno CM, Bloomfield DM, Dittrich HC (2010) Rolofylline, антагоніст А1-рецептора аденозину при гострій серцевій недостатності. N Engl J Med 363 (15): 1419-1428
Jeyabalan A, Shroff SG, Novak J, Conrad KP (2007) Судинні дії релаксину. Adv Exp Med Biol 612: 65-87
Ponikowski P, Metra M, Teerlink JR, Unemori E, Felker GM, Voors AA, Filippatos G, Greenberg B, Teichman SL, Severin T, Mueller-Velten G, Cotter G, Davison BA (2012) Дизайн RELAXin у гострому серці дослідження відмов. Am Heart J 163 (2): 149-155
Filippatos G, Teerlink JR, Farmakis D, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Greenberg BH, Hua T, Ponikowski P, Severin T, Unemori E, Voors AA, Metra M (2014) Серелаксин у хворих на гостру серцеву недостатність із збереженим лівим фракція викиду шлуночків: результати дослідження RELAX-AHF. Eur Heart J 35 (16): 1041-1050
Felker GM, Teerlink JR, Butler J, Hernandez AF, Miller AB, Cotter G, Davison BA, Filippatos G, Greenberg BH, Ponikowski P, Voors AA, Hua TA, Severin TM, Unemori E, Metra M (2014) Ефект серелаксину про режим смерті при гострій серцевій недостатності: результати дослідження RELAX-AHF. J Am Coll Cardiol 64 (15): 1591-1598
Voors AA, Davison BA, Teerlink JR, Felker GM, Cotter G, Filippatos G, Greenberg BH, Pang PS, Levin B, Hua TA, Severin T, Ponikowski P, Metra M (2014) Діуретична реакція у пацієнтів з гострою декомпенсованою серцевою недостатністю: характеристики та клінічний результат - аналіз від RELAX-AHF. Eur J Heart Fail 16 (11): 1230-1240
Mcmurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR (2014) Інгібування ангіотензин-неприлізину проти еналаприлу при серцевій недостатності. N Engl J Med 371 (11): 993-1004
Friberg L, Benson L, Lip GY (2015) Балансування ризику розвитку інсульту та кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь та нирковою недостатністю: когортне дослідження шведської фібриляції передсердь. Eur Heart J 36 (5): 297-306 (лютий)
Kosiborod M, Peacock WF, Packham DK (2015) Циклоцилікат цирконію натрію для термінової терапії важкої гіперкаліємії. N Engl J Med 372 (16): 1577-1578 (квітень)
Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, Piña IL, McCullough PA, Filippatos G, Van Der Meer P, Ponikowski P, Rasmussen HS, Lavin PT, Singh B, Yang A, Deedwania P (2015) Підтримка калію в сироватці крові цирконієм натрію циклосилікат (ZS-9) у пацієнтів із серцевою недостатністю: результати рандомізованого подвійного сліпого, плацебо-контрольованого дослідження фази 3. Eur J Heart Fail 2015 23 травня. Doi: 10.1002/ejhf.300. [Epub перед друком]
Пфеффер М.А., Клаггетт В., Асманн С.Ф., Буйно Р., Ананд І.С., Клаузелл Н, Десай А.С., Діаз Р., Флег Ж.Л., Гордєєв І. Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, McKinlay SM, Pitt B (2015) Регіональні варіації у пацієнтів та результати лікування серцево-судинної недостатності, що збереглася, з дослідженням антагоніста альдостерону (TOPCAT). Тираж 131 (1): 34-42 (січень)
Teerlink JR, Cotter G, Davison BA et al (2013) Серелаксин, рекомбінантний людський релаксин-2, для лікування гострої серцевої недостатності (RELAX-AHF): рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження. Ланцет 381: 29-39