Medizinfo® Паліативна медицина Асцит (асцит) у паліативній медицині
Список книг: Паліативна медицина
Загальні аспекти паліативної медицини
Команда паліативної допомоги
Спеціальні:
Літні люди в паліативній медицині
Діти в паліативній допомозі
Фаза вмирання
Евтаназія, допомога перед смертю, попередня директива
Медсестринство на останній фазі життя
Скарги:
Дерматологічні скарги
Харчування та зволоження
Шлунково-кишкові скарги
Проблеми з легенями та дихальними шляхами
Неврологічні скарги
Психічні та духовні скарги
Урологічні скарги
Огляд змісту:
Значення та причини
скарги
Діагностика
терапія
Значення та причини
Хворі на рак часто страждають
Тридцять відсотків усіх пацієнтів з пухлинним захворюванням розвивають асцит в процесі захворювання. Це розуміється як скупчення води у вільній черевній порожнині.
Пухлини на очеревині
У паліативних пацієнтів можуть бути різні причини асциту. Сюди входить розвиток дочірніх пухлин пухлини на очеревині. Очеревина вистилає внутрішню частину черевної порожнини і обволікає органи, розташовані в черевній порожнині. Такі метастази виникають особливо при злоякісних пухлинах яєчників, слизової оболонки матки та шлунково-кишкового тракту. Вони виділяють рідину у вільну черевну порожнину.
Метастази в печінку, шлунок або підшлункову залозу
Іншою можливою причиною асциту у пацієнтів паліативної допомоги є метастази в печінці та в місцях прикріплення очеревини до задньої стінки черевної порожнини, а також великі злоякісні пухлини шлунку або підшлункової залози. Такі метастази та пухлини перешкоджають відтоку лімфатичної рідини та крові зі стінок кишечника. Це призводить до накопичення лімфатичної рідини і крові в лімфатичних судинах і в кровоносних судинах (венах) кишкової стінки. Зворотний тиск змушує кровоносні та лімфатичні судини вичавлювати з них рідину, щоб зменшити тиск усередині них. Вичавлена рідина накопичується в черевній порожнині і складає основу асциту.
Дефіцит білка
Асцит також може бути наслідком дефіциту білка, наприклад, при загальному недоїданні тяжкохворих. Білок міститься в організмі людини, серед іншого в крові, де він зв’язує рідини та тверді речовини (наприклад, ліки). Якщо спостерігається загальний дефіцит білка, концентрація білка в крові також зменшується. Як результат, у крові є менше білка, який доступний для зв’язування рідини, так що більше рідини виходить із судин, включаючи судини, що проходять в черевній порожнині. Ця рідина, що витікає, також накопичується в черевній порожнині і сприяє розвитку асциту.
Портальна гіпертензія
Крім того, асцит у паліативних пацієнтів може бути викликаний цирозом печінки, що призводить до підвищення тиску у венах живота (портальна гіпертензія/портальна гіпертензія). Підвищення тиску в жилах живота змушує рідину виходити з цих вен. Витекла рідина накопичується в черевній порожнині, що сприяє розвитку асциту. У цьому контексті важливо відзначити, що багато пацієнтів з паліативної допомоги страждають на захворювання печінки, пов'язані з цирозом, наприклад, в контексті алкоголізму.
Панкреатит
скарги
Швидке накопичення води призводить до більш серйозних скарг
Симптоми, викликані асцитом у пацієнта, який отримує паліативну допомогу, залежать від різних факторів:
- Швидкість розвитку асциту (при повільному збільшенні кількості води у вільній черевній порожнині організм може краще адаптуватися до отриманого збільшення обсягу та тиску, ніж при швидкому збільшенні кількості рідини в черевній порожнині)
- Наявність пухлин або метастазів пухлини в черевній порожнині, які також займають простір і, отже, підвищують тиск у черевній порожнині
- Кількість (і, отже, об’єм) стільця в кишечнику
- Наявність кишкової перетяжки, яка погіршує подальший транспорт стільця через кишечник та виведення стільця і тим самим збільшує кількість стільця в кишечнику
Повнота, біль, нудота, блювота, задишка, печія
Як правило, асцит у паліативного пацієнта має типові симптоми. До них, серед іншого, належать відчуття переповненості живота і біль, коли кількість рідини в черевній порожнині швидко збільшується. Крім того, багато хворих страждають від втрати апетиту, нудоти, блювоти, задишки та печії. Блювота, задишка і печія спричинені підвищенням тиску в черевній порожнині: шлунок стискається великою кількістю рідини в черевній порожнині, так що вміст шлунка переходить у стравохід і його зригує. Крім того, вміст шлунка, що штовхається в стравохід, особливо шлункова кислота, що міститься в ньому, спричинює пошкодження слизової оболонки стравоходу, що в свою чергу призводить до печії. Задишка пов'язана з тим, що високий тиск у животі призводить до того, що легені більше не розширюються настільки, щоб всмоктувати достатню кількість повітря.
Діагностика
Медичний огляд
Наявність асциту можна визначити під час фізичного огляду із кількості приблизно одного літра. Обстежуваний лікар тримає долоні з правого та лівого боків живота пацієнта. Якщо він зараз смикає правою або лівою стороною живота долонею, вода в черевній порожнині приводиться в рух. В результаті він «шльопається» через черевну порожнину, що можна відчути, коли вода стикається з іншого боку живота з лежачою там рукою.
Ультразвуковий
Точну кількість рідини, що накопичилася в черевній порожнині внаслідок асциту, найкраще визначити за допомогою ультразвукового дослідження (сонографії) черевної порожнини. Ультразвукове обстеження також може виявити можливі причини асциту.
Пункція зменшує дискомфорт
Ультразвукове дослідження також застосовується терапевтично, щоб визначити найкраще місце для пункції для зменшення кількості рідини. Це не виліковує асцит. Однак зменшення кількості рідини зменшує навантаження на організм і покращує симптоми пацієнта. Прокол робиться шляхом введення порожнистої голки в живіт і злиття асцитної рідини через цю голку.
Дослідження пункційної рідини
Дослідження проколотої асцитної рідини також може дати подальші підказки щодо причини асциту. Наприклад, якщо ви дивитесь на рідину неозброєним оком, ви можете помітити домішки крові (викликати ріст пухлини), помутніння через домішку лімфатичної рідини (порушення лімфодренажу) або нитки з крові, що згортається, білок фібрин (викликати перитоніт).
Лабораторні параметри
На додаток до спостереження за асцитною рідиною неозброєним оком, лабораторне дослідження рідини має велике значення. Наприклад, підвищена концентрація білка і велика кількість білих кров’яних тілець (лейкоцитів) у рідині свідчать про запалення, напр. B. очеревина або підшлункова залоза. Виявлення бактерій, які є причиною можливої інфекції, досягається шляхом нанесення асцитної рідини на так звані поживні середовища, на яких бактерії можуть розмножуватися. Однак не можна з упевненістю виключати зараження, навіть якщо діагностика поживного ґрунту не дозволяє виявити бактерії.
Клітини пухлини під мікроскопом
Також корисно під мікроскопом дослідити клітини, що містяться в асцитній рідині. Крім усього іншого, окремі пухлинні клітини можна ідентифікувати як ознаку зростання пухлини або метастазів.
терапія
Зменшення симптомів
У паліативних пацієнтів з асцитом загоєння більше не на першому плані через запущений стан основного захворювання. Швидше, мова йде про полегшення симптомів, які є стресовими для пацієнта, таких як тиск у животі, біль та задишка. Планування лікування базується на причині асциту.
Діуретики при портальній гіпертензії
Триходовий клапан для зливу рідини через пацієнта
Діуретики не слід застосовувати, якщо асцит був викликаний пухлинами або метастазами. У цьому випадку сечогінні засоби змушують більше рідини виходити з кровоносних судин у живіт. Це, в свою чергу, призведе до порушень кровообігу та порушень у побуті мікроелементів. У разі пухлин або метастазів пацієнта проколюють, щоб полегшити дискомфорт. Однак, якщо кількість рідини дуже швидко знову збільшується після проколу асцитної рідини, слід розглянути можливість встановлення дренажної трубки, яка постійно залишається в черевній порожнині. До цього шлангу можна підключити тип клапана (триходовий клапан). Пацієнт може використовувати клапан для зливу стільки рідини з черевної порожнини, скільки йому здається комфортним. Коли відбувається сильне утворення нової асцитної рідини, рідина втрачається в судинах. Потім порушується функція кровообігу та функція нирок. У такому випадку втрату рідини потрібно компенсувати питтям більше або вливанням.
Безпосереднє введення цитостатичних препаратів у черевну порожнину
У разі асциту, викликаного пухлинами, так звані хіміотерапевтичні засоби (цитостатики) також можна вводити в черевну порожнину. Це препарати, які використовуються в хіміотерапії для знищення ракових клітин. Якщо ці речовини вводити безпосередньо в черевну порожнину, вони можуть уповільнити ріст пухлин та дочірніх пухлин, які відповідають за розвиток та підтримку асциту. Однак ця процедура не завжди є успішною, і її слід розглядати лише у пацієнтів, які мають загальний хороший фізичний стан і тривалість життя яких перевищує 2-3 місяці.