Медулярна та периферична нейростимуляція Медичні процедури
Вперше затверджена в 1989 р. В Америці, стимуляція спинного мозку стала стандартним лікуванням для пацієнтів з хронічними болями в попереку або нижніх кінцівках, які не зазнали жодних поліпшень за допомогою інших методів лікування. Хоча лікування працює не у всіх пацієнтів, більшість, хто має право на нейростимуляцію, повідомляють про зменшення болю на 50-70%, а також про збільшення здатності брати участь у звичайних сімейних справах. Більшість пацієнтів можуть зменшити або навіть відмовитися від знеболюючих препаратів після стимуляції спинного мозку.
Фармакологічне поліпшення невропатичного болю часто буває недостатнім, електрична нейростимуляція виявилася ефективною при хронічному невропатичному болі та інших неврологічних станах. Таким чином, стимулююча терапія спинного мозку застосовується або як замінник хірургічних пошкоджень, або разом із класичною медикаментозною терапією при декількох станах, включаючи: хвороба Паркінсона, дистонію, обсесивно-компульсивний розлад та рефрактерний біль, що все ще вивчається на епілепсію та мігрень.
Загалом нейростимуляція працює, подаючи електричний струм на джерело хронічного болю. Це викликає приємні відчуття, які блокують здатність мозку відчувати раніше сприйнятий біль.
Механізм дії
Ця методика полягає у введенні електродів у задній епідуральний простір грудного або шийного відділу хребта на іпсилатеральній стороні болю (якщо односторонній) та на відповідному ростро-каудальному рівні, щоб викликати адекватну топографічну парестезію, необхідну для ефективності методу. Гусениця або електроди у вигляді голок можуть бути введені під місцевим або загальним наркозом. Енергію доповнює імплантований генератор електричних імпульсів.
Введення спінальної стимуляції, за якою слідує теорія передачі болю, не має простої антиноцицептивної дії. Він може модулювати спонтанні та викликані елементи невропатичного болю, включаючи аллодинію, має антиішемічну, серцеву дію, а також периферію та інші автономні ефекти, включаючи нормалізацію автономних проявів складних периферичних больових синдромів. Нейрофізіологічні механізми дії нейростимуляції ще не до кінця вивчені. Дослідники виявили, що знеболення при невропатичному болі сильно відрізняється від аналгезії при ішемії кінцівок. Щодо нейропатії, дослідження показують, що нейростимуляція змінює нейрохімію медулярних спинних рогів, пригнічуючи підвищену збудливість нейронів. Очевидно, що рівні вивільнення ГАМК та серотоніну підвищені, що пов'язано з придушенням деяких пригнічуючих амінокислот, включаючи глутамат та аспертат. У випадку ішемічного болю знеболення є наслідком повернення потреби в кисні. Ефект може бути опосередкований пригніченням симпатичної системи, хоча розширення судин - це ще одна можливість. Ймовірно, це поєднання двох описаних вище механізмів.
Відбір пацієнтів буде заснований насамперед на діагнозі. Відомо, що стимуляція спинного мозку може бути ефективною при різних ішемічних та невропатичних болях. Кілька тестів можуть бути корисними для підтвердження ознак стимуляції спинного мозку, таких як викликані соматосенсорні потенціали.
Види електростимуляції
Стимуляція спинного мозку
Стимуляція периферичного нерва
Це процедура, дуже схожа на стимуляцію спинного мозку, що передбачає розміщення електродів безпосередньо під шкірою в області, близькій до нервів, що викликає біль.
В обох підходах генератор можна запрограмувати так само, як за допомогою пульта дистанційного керування телевізора. Область або інтенсивність електричної стимуляції можна змінювати, а систему можна вимикати і знову вмикати так часто, як це потрібно для полегшення болю. Хоча спочатку призначення проводиться в кабінеті лікаря, пацієнти можуть навчитися контролювати стимуляцію та регулювати її відповідно до інтенсивності болю.
Показання до нейростимуляції
Хоча спинний мозок і периферична стимуляція можуть бути використані для лікування хронічного болю різної етіології, це не усуває джерело болю і не лікує його причини. Нейростимуляція перешкоджає передачі больових сигналів у мозок, так що мозок більше не розпізнає біль.
Патологічні стани які викликають біль і можуть отримати користь від нейростимуляції, включають наступне:
- Невдалий синдром поперекової хірургії: хронічний біль після однієї або декількох невдалих операцій на попереку або шийці матки з наявністю поперекової або сідничної радикулопатії, цервікальної радикулопатії та болю в попереку
- Симпатична рефлекторна дистрофія (складний регіональний больовий синдром): прогресуюче захворювання нервової системи, при якому пацієнт відчуває біль у вигляді постійного печіння
- каузалгія: хронічний біль із відчуттям печіння, спричиненого пошкодженням периферичних нервів.
- арахноїдит: хворобливе запалення та рубцювання мозкових оболонок хребта.
- Периферична нейропатія: біль у вигляді постійного печіння в ногах, спричиненого руйнуванням периферичних нервів.
Важливо зазначити, що ступінь полегшення болю, спричинений спинним мозком або периферичною стимуляцією, залежить від людини. У міру того, як біль змінюється або зникає, при необхідності стимуляцію можна коригувати.
Техніка імплантації
Пацієнта поміщають у пронацію з подушкою під живіт, щоб полегшити наближення до епідурального простору. Імплантація проводиться під місцевою анестезією з легкою внутрішньовенною седацією. Найпоширеніші місця введення електродів знаходяться в проміжках хребта T12/L1 або L1/L2. Будуть отримані передньо-задні флюороскопічні зображення. Місце потрапляння електродної голки знаходиться з боку остистих відростків. Епідуральний простір визначається за втратою стійкості до вставки.
Після отримання адекватного положення електродів проводиться експериментальна стимуляція. Розріз шкіри роблять уздовж поперекового місця введення, де розміщений провідник, який буде прикріплений до шкіри. Окремий підшкірний кишеню для генератора буде практикуватися в сідничній або черевній області. Потім провідник з'єднується з генератором тунельованим кабелем під шкірою. Нарешті, шкіра і підшкірні тканини закриваються.
Пацієнти повинні уникати екстремальної активності протягом 6-8 тижнів після операції, щоб запобігти міграції провідника та дозволити утворенню епідуральної рубцевої тканини.
Черезшкірна імплантація проти підходу ламінектомії
Черезшкірна імплантація електродів є менш інвазивною процедурою, мінімізуючи негайні ускладнення та маючи меншу тривалість втручання. Оскільки черезшкірні електроди поміщають під контрольовану анестезію, під час імплантації може бути підтверджено адекватне поле, що охоплюється нейростимулятором, що є значною перевагою перед підходом ламінектомії, коли електроди поміщають під загальний наркоз, усуваючи інформацію, яку він може дати. хворий на сенсорних змінах відчував.
З іншого боку, електроди, імплантовані ламінектомією, приносять деякі переваги на додаток до тих, що розміщені через шкіру;
- вони закріплені твердою мозковою оболонкою з мінімальним ризиком міграції
- вони тісно контактують з епідуральним простором і не викликають непотрібної стимуляції заднього епідурального простору.
Система складається з 4 електродів проти тієї, що має 8 електродів
Зовнішній проти внутрішнього генератора
Повністю імплантований внутрішній генератор має очевидні переваги. Пацієнту зручніше користуватися і не вимагає частої заміни батарей. Однак у певних ситуаціях може бути вказаний зовнішній генератор. Це стосується всіх випадків, коли потрібні великі амплітуди стимуляції, і в цьому випадку батареї витрачаються швидше, що вимагає частої заміни.
Протипоказання до нейростимуляції
- особи із системними інфекціями
- вагітним або годуючим жінкам
- будь-яка особа, яка скаржиться на дискомфорт при черезшкірній електростимуляції
- люди з імплантованим кардіостимулятором
- люди, які не мали на 50% покращення болю під час перших досліджень.
Експериментальна стимуляція
Порівняно з багатьма іншими формами лікування болю, нейростимуляція завжди вимагає короткого тижневого експерименту, проведеного з тимчасовим стимулятором для визначення ефективності процедури. Система нейростимуляції імплантується на експериментальний період, протягом якого:
- шкіра пацієнта буде знеболена місцево
- електроди розміщують підшкірно і прикріплюють до невеликого генератора, який буде носити пацієнт (як мобільний телефон)
- використовуючи заздалегідь задані програми, електричний струм випромінюється в схемі, спрямованій на хворобливі ділянки.
Розміщення експериментального стимулятора займає 20 хвилин, і пацієнт може відправитися додому відразу після введення електродів. Якщо під час експерименту він відчуває значне полегшення болю, тоді буде назавжди імплантована повна нейростимулююча система з генератором.
Переваги та ризики нейростимуляції
Переваги нейростимуляції
Недоліки нейростимуляції
Ризики та потенційні ускладнення нейростимуляції
- алергічні реакції на матеріали для імплантації
- кровотеча, інфекція, біль в хірургічній рані, яка розсмоктується за кілька днів
- слабкість, парестезії, незграбність, параліч
- витрата батареї або витік матеріалу з батарей, що вимагає хірургічного розрізу для заміни батарей
- втрата ліквору, що викликає головний біль
- небажані зміни стимуляції, які можуть виникнути з часом внаслідок утворення рубцевої тканини навколо електродів або внаслідок міграції їх положення
- неприємна або небажана стимуляція грудної клітки або ребер в результаті залучення корінців спинномозкового нерва
- міграція електродів із втратою стимуляції
- стимуляція може приносити корисні результати деякий час, з втратою ефективності через 1-2 роки.
Сучасна тенденція серед хірургів полягає в тому, щоб намагатись стимулювати нейростимуляцію якомога раніше під час хронічного болю в попереку, хоча протягом багатьох років це вважалося крайнім засобом, коли інші методи лікування не давали результатів. Однак, враховуючи відносно низьку вартість експериментів з нейростимуляції, співвідношення ризик-користь та сприятливі прогностичні дослідження, нейростимуляція може бути найкращим варіантом лікування при деяких формах хронічних болів у попереку, таких як синдром невдалої поперекової хірургії.
Авторське право ROmedic: Стаття захищена авторським правом. Розмноження, навіть часткове, заборонено!