Метаболічний синдром після трансплантації

Ця стаття взята з Lifeline 2/2011 - стор. 13. Автори:

Лікар. мед. Г. У. ДенкПрофесор доктор мед. А. Л. Гербес
Печінковий центр, Медична клініка II
Лікарня Мюнхенського університету - кампус Гросхадерн

Прив.-доз. Лікар. мед. Т. Пусл
І. Медична клініка, Аугсбурзька клініка

Що таке метаболічний синдром?

Приблизно кожна четверта доросла людина в Німеччині страждає метаболічним синдромом. Це означає одночасне існування щонайменше трьох із наведених нижче критеріїв (згідно з визначенням Американської національної освітньої програми з холестерину, NCEP):

Надмірна вага з обхватом талії> 102 см у чоловіків та> 88 см у жінок
підвищення артеріального тиску> 130 мм рт.ст. систолічного та/або> 85 мм рт.ст. діастолічного
підвищений рівень цукру в крові натще> 100 мг/дл у плазмі
низький рівень холестерину ЛПВЩ 150 мг/дл.

Ця типова «хвороба достатку» значно збільшує ризик розвитку інфаркту або інсульту. Тому важливо своєчасно виявляти та лікувати пацієнтів з метаболічним синдромом.

Метаболічний синдром також вважається фактором ризику розвитку жирової печінки. Жирна печінка (steatosis hepatis) - це коли жир становить більше п’яти-десяти відсотків ваги печінки. Більшість пацієнтів з жировою хворобою печінки не мають симптомів на момент постановки діагнозу. Підозрюваний діагноз жирової печінки зазвичай ставлять на підставі підвищених показників печінки в сироватці крові або аномальної сонографії, комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії. Хоча жирова печінка є доброякісною у багатьох людей, вона розглядається як важливий фактор ризику розвитку цирозу печінки та пов'язаних з цим наслідків, включаючи розвиток раку печінки.

Надмірна вага та зниження фізичної активності є центральними факторами розвитку жирової печінки та метаболічного синдрому. Можна говорити про надмірну вагу з індексу маси тіла (ІМТ = маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат зросту тіла в м, кг/м2) 25 кг/м2 Люди з ІМТ> 30 кг/м2 вважаються ожирінням. У Німеччині приблизно три чверті чоловіків і майже дві третини жінок страждають від надмірної ваги або навіть ожиріння. Таблицю для зручного розрахунку ІМТ можна знайти на веб-сайті www.lcm-muenchen.de .

Ожиріння та метаболічний синдром, природно, впливають не тільки на загальну популяцію, а й на колектив пацієнтів із запущеними захворюваннями печінки, які мають право на трансплантацію печінки. У цьому контексті помітно, що пацієнти, які вже мали надмірну вагу (ІМТ 25–29,9 кг/м2) або страждали ожирінням (ІМТ ≥ 30 кг/м2) до трансплантації, дуже рідко повертали свою вагу до норми після трансплантації ( ІМТ ≤ 25 кг/м2). Дослідження навіть виявили, що приблизно третина пацієнтів із нормальною вагою до трансплантації страждала ожирінням після трансплантації печінки. Це має велике медичне значення, оскільки надмірна вага та ожиріння, як уже було описано, пов'язані з розвитком метаболічного синдрому. Безалкогольна жирова печінка перед трансплантацією печінки є особливим фактором ризику метаболічного синдрому після трансплантації.

Які причини такого розвитку подій?

Нещодавно Уатт і Чарлтон детально обговорили цю проблему у чудовій оглядовій статті (Journal of Hepatology 2010; 53: 199–206). Імунодепресивні ліки (кортизон/стероїди, інгібітори кальциневрину, такі як такролімус та циклоспорин та інгібітори mTOR, такі як сиролімус), мабуть, мають найважливіше значення у розвитку метаболічного синдрому після трансплантації печінки.

Ліки зі стероїдами можуть призвести, з одного боку, до збільшення жиру на животі, з іншого - до збільшення утворення цукру і одночасно до збільшення виробництва інсуліну та зменшення споживання цукру. У гіршому випадку це може призвести до цукрового діабету (діабету).

З інгібіторами кальциневрину такролімусом та циклоспорином та інгібітором mTOR сиролімусом тепер доступні надійні імунодепресанти, які поставили під контроль колишню головну проблему відторгнення трансплантата.

На жаль, однак ці препарати також за допомогою різних механізмів збільшують ризик розвитку діабету після трансплантації. Іншими побічними ефектами імунодепресантів можуть бути розвиток високого кров'яного тиску (стероїди, інгібітори кальциневрину) та порушення ліпідного обміну (інгібітори кальциневрину та інгібітори mTOR).

Що можна зробити з метаболічним синдромом після трансплантації печінки?

Як правило, слід робити спроби швидко зменшити необхідні спочатку стероїди та зберегти сироваткові рівні застосовуваних імунодепресантів у межах цільового діапазону як можна нижчими. Успіх нашої стратегії поступового зниження імунодепресантів, тобто чим довший інтервал часу між трансплантацією, тим нижчий рівень імуносупресії, до якого ми прагнемо, заохочує нас у цьому підході.

Пацієнти також повинні намагатися повернутися до фізичних навантажень рано після трансплантації та забезпечити збалансоване харчування. До останнього застосовуються ті самі рекомендації, що й до решти населення. Рання мобілізація гарантується в нашому домі відразу після операції за допомогою фізіотерапії.

Після (ранньої) реабілітації пацієнт повинен неодмінно робити достатню фізичну активність, наприклад, легкі тренування на витривалість. Крім того, слід звертати увагу на виникнення діабетичного стану метаболізму, а терапевтичні заходи слід розпочинати завчасно, якщо це необхідно. Якщо виникає високий кров’яний тиск, слід розпочати відповідну медикаментозну терапію. Слід орієнтуватися на значення артеріального тиску нижче 140/90 мм рт.ст., а у пацієнтів з нирковою недостатністю або діабетом навіть нижче 130/80 мм рт.

Порушення ліпідного обміну можна лікувати за допомогою відповідних ліків (наприклад, правастатину або інших статинів). Ще однією проблемою, яка може виникнути після трансплантації печінки і яка не належить до метаболічного синдрому у вужчому розумінні, але пов'язана з цим, є виникнення ниркової недостатності.

З одного боку, порушення обміну ліпідів, цукровий діабет і високий кров’яний тиск самі по собі призводять до виникнення артеріосклерозу судин нирок і, отже, до пошкодження нирок. З іншого боку, багато імунодепресантів мають тривалий ризик пошкодити нирки. Це ще одна причина, чому важливо оптимізувати згадані фактори ризику та підтримувати достатньо високий, але не надто високий рівень наркотиків.

Підводячи підсумок, у понад 50% пацієнтів з трансплантацією печінки розвивається метаболічний синдром у порівнянні з приблизно 25-30% серед західного населення. Однак, як показують дані нашого центру, при оптимальній медичній допомозі можна досягти дуже хороших показників довготривалої виживаності, які в даний час становлять 85% через рік та 73% через п’ять років. Передумовою цього є пильна підтримка після трансплантації центром у співпраці з колегами з практики.