МЕТОДИ ЗАКРИТТЯ ОСНОВИ ЧЕРЕПА ПІСЛЯ ТРАНСФЕНОЇДАЛЬНОГО ЕНДОСКОПІЧНОГО ПІДХОДУ - д-р

Д-р Богдан Мокану, д-р Сергій Стойка

Інститут мозку - лікарня Монца, Бухарест

Короткий зміст: Автори представляють свій досвід закриття дна сідла після трансназальної трансназальної операції на аденомах гіпофіза та краніофарингіомах.

В кінці втручання герметизуючу підлогу закривають за допомогою алотрансплантатів або ксенотрансплантатів - від жирової тканини, м’язів, фасції латти, кісткового трансплантата до біологічних адгезивів та титанових пластин для забезпечення необхідної жорсткості основи черепа. Сильну утримуючу порожнину можна також забезпечити зашиванням твердої матерії нерозсмоктувальним дротом 6,0 із ковзним вузлом. В останні 10 років ЛОР-хірургічна бригада нейрохірургічного персоналу використовувала всі методи закриття гіпофіза, описані в літературі. У цій роботі представлені найбільш корисні методи відповідно до розглянутої патології.

Висновки: Ефективне закриття дна сідла створює післяопераційні умови для швидкого загоєння, без ускладнень та при ранньому звільненні.

Ключові слова: аденома гіпофіза, краніофарингіома, свищ ліквору, тверда тверда мозкова оболонка

Анотація: Автори представляють свій досвід закриття дна язичка після ендоскопічного трансназального транссфеноїдного підходу аденоми гіпофіза та краніофарингіом.

В кінці хірургічного втручання дно селярів закривають за допомогою алотрансплантатів або ксенотрансплантатів - від жирової тканини, м’язів, фасції латти, кісткового трансплантата до адгезивного клею та титанових пластин, які забезпечать необхідну жорсткість основи черепа. Стійку ретенційну порожнину може забезпечити шов твердої мозкової оболонки з нерозсмоктувальним швом 6,0 з “розсувним вузлом”. Протягом останніх десяти років змішана хірургічна бригада ЛОР - нейрохірургії використовувала всі методи закриття гіпофізарної ямки, описані в спеціальній літературі. У цій роботі представлені найбільш використовувані методи відповідно до наближеної патології.

Висновки: Ефективне закриття нижнього відділу підлоги створює в післяопераційному періоді умови швидкого рубця без ускладнень та швидкого виділення.

Ключові слова: аденома гіпофіза, краніофарингіома, витікання ліквору, шов твердої мозкової оболонки

Перший звіт про транссфеноїдну трансназальну операцію був у 1907 р., Коли Шлоффер описав успішну абляцію пухлини гіпофіза зовнішнім розрізом лівого губного каналу, але залишив великі рубці, оскільки носова піраміда була вивихнута латерально для забезпечення доступу.

Отоларинголог Оскар Гірш з Відня вперше переніс транснатальну трансептальну операцію (за винятком ендоназальної) операції в 1910 році. Кушинг вдосконалив методику, впровадивши сублабіальний підхід (досі застосовується у багатьох хірургічних центрах) і виконував її між 1910 і 1925 роками. загалом - 231 втручання, із рівнем смертності лише 5,6%.

У 1967 році Жуль Гарді з Монреаля вперше використав мікроскоп для транссфеноїдного трансназального підходу. В історії хірургії основи черепа слід згадати турецького хірурга Газі Ясаргіла, якого пізніше оцінили як нейрохірурга 20 століття за вражаючий внесок у інтраопераційну мікроскопічну візуалізацію та локалізацію нейровізуалізації.

Пізніше, після того, як Віганд, Месселклінгер, Штамбергер і Кеннеді практикували використання ендоскопічної назальної хірургії для діагностики та лікування уражень навколо черепних пазух, отоларинголог Університету Пітсбурга Каррау та нейрохірург Кассам у 1997 році повідомили про свій досвід в пухлини гіпофіза в перших 50 виключно трансназальних ендоскопічних операціях. Кассам і Каррау вважаються золотою командою 21 століття в риноневрохірургічному підході. Інші хірурги, такі як Divitiis, Cappabianca, також є відомими іменами в цьому ексклюзивному світі хірургії основи черепа.

У цій статті ми обговоримо найпоширеніші захворювання: аденома гіпофіза, краніофарингіома, клівусова кордома. Хірургічний підхід робиться майже у всіх випадках у змішаній бригаді - нейрохірургія + ЛОР. Одномонарний трансназальний хірургічний коридор створюється ЛОР-спеціалістом, тверда тверда мозкова оболонка надрізається, і з цього моменту нейрохірург приєднується до хірургічної бригади, проводячи 3-4 операції на руках до повної резекції пухлини. Закриття твердої мозкової оболонки теоретично припадає на ЛОР-хірургів, але в деяких вибраних випадках це також робиться у змішаній команді, в ситуаціях, коли потрібні складні маневри, які можуть пошкодити анатомічні структури за твердою мозковою оболонкою (ACI, кавернозна пазуха, хіазм зору).

Наприкінці ендоскопічних втручань ми повинні переконатись, збільшуючи внутрішньочерепний тиск (маневри Вальсальви), що немає патологічних витоків ліквору.

Якщо у нас немає ринолекорії, достатньо заповнити порожнину, що залишилася після абляції пухлини - гемостатичним матеріалом (Сургічел, Геласпон, Авітен). Цей маневр особливо вітається у випадку макроаденоми, таким чином запобігаючи швидкому опусканню сідловидної діафрагми разом з гіпофізом і тим самим уникаючи подовження стовбура гіпофіза, що призведе до післяопераційного нецукрового діабету. Крім того, деякі гемостатичні матеріали (наприклад, Сургічел) мають бактерицидну дію (навіть на MRSA), і їх наявність не дозволяє можливості інсусинусальних рідин потрапляти в порожнину, що залишилася, після операції.

Якщо ринолекорія присутня в кінці втручання, багатошарове закриття є обов’язковим, і ми можемо використовувати кілька матеріалів та методів, залежно від перебігу ринолекорозу, стану ваги пацієнта та віку:

жирова тканина/м’яз/фасція латта
відновлення твердої структури сідлової підлоги (кістковий трансплантат, хрящ)
біологічний клей (Tissucol, Duraseal, Ifabond)
закріплення закриваючих шарів титановою пластиною
шов твердої мозкової оболонки

Тому пацієнтам із надмірною вагою, які мають підвищений внутрішньочерепний стрес при фізичному навантаженні, або педіатричним пацієнтам (яким ви не можете обмежувати певні види діяльності протягом тривалого періоду часу), потрібні надійні способи закрити підлогу сідла. Найефективніший метод у цьому відношенні - метод із титановою пластиною, підкладеною під кістковий край задньої стінки сфеноїда (малюнок 1), або накладкою, закріпленою титановим гвинтом, вставленим у клівус.

Рисунок 1: Закриття сідлової підлоги біосумісними титановими пластинами

Інший метод, за допомогою якого ми можемо отримати ефективну ретенційну порожнину за відсутності твердої кісткової опори на рівні підлоги сідла, - представлений швом твердої мозкової оболонки з нерозсмоктуваною ниткою голкою 6,0, 7 мм. Ззовні носової ямки роблять ковзний вузол, достатньо 3-4 швів, залежно від розміру початкового дурального розрізу (рис. 2). Однак цей елегантний спосіб хронофаг і передбачає існування волокнистої, твердої твердої матерії, інакше його можна роздягнути під час маневрів накладання швів, і закриття стає набагато складнішим.

Рис. 2: шов твердої мозкової оболонки нерассасивающейся ниткою 6,0, голка 7 мм, висувний вузол

Пацієнти із середньою вагою потребують простих закриттів, порожнина заповнена жировою тканиною, зібраною навколоземно, прикріплена до будиночка за допомогою кісткового трансплантата, який ми можемо зібрати на початку операції з резектованої клиноподібної трибуни. Іншим ефективним способом є використання бічної стінки снаряда кулі (коли ми виявимо, що вона існує). З нашого досвіду, чотиригранний хрящ має властивість ковзати, ми віддаємо перевагу кістковому трансплантату. Якщо наприкінці втручання ми виявимо існування ефективної ретенційної порожнини, якщо не вдалося взяти кістковий трансплантат, ми можемо зафіксувати жирову тканину біологічним клеєм (тип Тисукол, Дюрасеал, тип Іфабонд). Як наша знахідка після використання акрилового клею (Іфабонд) у кількох десятків пацієнтів - при контакті з гіпофізом це спричиняє появу у всіх пацієнтів набряклої дегенерації в перші 3-4 тижні після операції і навіть окупації синусової порожнини поліпоїдними утвореннями, які вимагає місцевої терапії кортикостероїдами протягом 3 місяців.

На закінчення: не існує стандарту закриття гіпофіза. Кожен випадок вимагає особливого підходу залежно від: анатомії, дурального дефекту, ринолекорійного потоку, віку та стану ваги.