Мієлома КРАБ з часто кількома обличчями! MACSF

краб

Раніше відома як хвороба Калера і спочатку називалась хворобою Калера-Боццоло від імені двох "співвідкривачів", мієлома є найпоширенішим захворюванням крові у людей старше 70 років, у Франції майже 4000 - 5000 нових випадків на рік.

Резюме

Мієлома: яке походження ?

Походження хвороби залишається недостатньо відомим, деякі фактори ризику, такі як вік (середній вік відкриття: 66 років), стать (переважно чоловіки), раса (чорний), вплив радіації або певних факторів. Навколишнє середовище (пестициди), віруси (EBV), ожиріння ... здається, пов'язані з онкогенними факторами.

Фізіопатологічно, проліферація клону «злоякісних» плазматичних клітин призводить до вироблення надлишку типу імуноглобуліну у початку моноклонального піку, складеного з тих самих важких ланцюгів G або A та тих самих ланцюгів. визначить тип мієломи.

Інвазія кісткового мозку пухлинними плазматичними клітинами зменшує продукцію інших ліній крові (причиною, зокрема, анемією, зниженням імунного захисту або кровотечею) і поступово призводить до руйнування кістки, враховуючи кісткові прояви (біль, спонтанні переломи) тоді як надмірна секреція білка в крові та сечі може призвести до ниркової недостатності.

Однак, оскільки клінічні ознаки не дуже специфічні або навіть зовсім відсутні на початку, діагностика мієломи часто затягується. Це може мати суттєві наслідки для пацієнта, а потім іноді призводити до сумніву щодо відповідальності лікарів, з якими проводили консультації, і потрапляння в пастку цієї "банальної" симптоматики внаслідок затримки діагностики і, отже, прийняття часом дуже шкідливих.

Діагноз, часто важкий на початку, ставиться із згубною затримкою для пацієнта, як і для лікарів, що втручаються

Наприклад, у 2015 році лікар загальної практики дуже швидко скерував одного зі своїх 69-річних пацієнтів, який, як відомо, гіпертоніком, до свого звичайного кардіолога, систематично вимагаючи обстеження, що показує анемію в 11 г (без зовнішньої кровотечі). і погіршення функції нирок (креатинемія при 111 ммоль/л та кліренс при 45 мл/хв), пацієнт скаржиться на втому та схуднення.

Тому кардіолог приступив до повної оцінки з послідовним проведенням Холтера через тахікардію, а потім УЗД, що закінчується при гіпертонічній хворобі серця.

Добавки заліза розпочали в очікуванні результатів балансу заліза, який виявиться нормальним.

У вересні буде проведено біологічний контроль, що свідчить про ще глибшу анемію та погіршення функції нирок з кліренсом 38 мл/хв у цього пацієнта, загальний стан якого буде погіршуватися.

Нарешті, лише в лютому, через 8 місяців, буде запропонований електрофорез білків, що показує моноклональний пік при 1 г А.

Фактично, ми зазначимо в рамках експертизи, що на основі оцінки в червні 2015 р. Швидкість осідання була запитана, і було встановлено, що вона становить 90 мм на 1-й годині, CRP є нормальним, елемент, який не врахований загальним практик. Лікар загальної практики, який потім замовить абдомінально-тазовий сканер для "дослідження біологічного запального синдрому та ниркової недостатності", з ін'єкцією (!), На щастя, дається у половинній дозі в травні.

Жодний біологічний контроль не вимагатиметься до липня місяця, коли кліренс становить 10 мл/хв, терапевт нарешті направить пацієнта до сусідньої лікарні, де її негайно проведуть діаліз, а потім доручать гематологічній групі для оцінки та лікування його мієломи.

Як і слід було очікувати, відповідальність нашого терапевта буде визнана за те, що він відклав запит на електрофорез білків і, перш за все, за те, що не довірив свого пацієнта спеціалісту в галузі гематології, як тільки результат, що свідчить про мієлому, отриманий у лютому, також з огляду на швидкий розвиток важкої ниркової недостатності на тлі зміненого загального стану, так само.

І, як і очікувалося, йому буде наказано відшкодувати пацієнтці шкоду до 180 000 євро та взяти на себе відповідальність за позов CPAM на суму понад 120 000 євро.

Якщо в цьому випадку помилки, накопичені нашим лікарем загальної практики, не дозволяли нам сподіватися на інший медико-правовий результат, ми, на щастя, могли в інших випадках висвітлити звичайні діагностичні труднощі, які виникає при мієломі для захисту певних членів.

Однак слід, безперечно, підкреслити, що будь-яке збільшення ШОЕ у літньої людини, а тим більше, коли СРБ є нормальним, повинно принаймні призводити до перевірки електрофорезу білків і що будь-яке відкриття моноклонального піку накладає, навіть за відсутності клінічні ознаки принаймні певної кількості досліджень, пильний моніторинг або навіть доручення пацієнта спеціалісту за порадою.

Насправді, у 20% випадків мієлома виявляється випадково (збільшення ШОЕ, пік імуноглобуліну більше або дорівнює 30 г/л за відсутності критеріїв ураження органів), хоча вона все ще протікає безсимптомно: потім говорять бути млявим.

Труднощі для практикуючого полягає у виявленні цих аномалій та його ролі направити свого пацієнта до фахівця. Дійсно, враховуючи ризик прогресування розсіяної мієломи (10%/рік протягом перших 5 років), необхідний пильний контроль.

І питання, важке для вирішення навіть для гематолога, яке може бути предметом рішення на міждисциплінарній консультативній нараді, полягає у тому, щоб визначити, чи, зважаючи на вік та загальний стан пацієнта, краще його контролювати чи лікувати.

Дійсно, похідне талідоміду здається здатним уповільнити прогресування пухлини ціною, однак, значних побічних ефектів. Однак утримання від лікування під виглядом збройного нагляду залишається правилом на цьому етапі.

Множинна мієлома: попереджувальні знаки, які слід пам’ятати

В інших випадках, коли мієлома симптоматична, вона називається множинна мієлома.

Найбільш часто зустрічаються ознаки - астенія з погіршенням загального стану, багатофакторного походження, яка може бути пов’язана з:

Тому симптоматична природа мієломи заснована на наявності цих ознак та наявності принаймні одного з 4 так званих критеріїв КРАБ що кожен лікар повинен мати на увазі:

Навіть якщо найбільш визнаними діагностичними критеріями в даній спеціальності, але більш складними для запам'ятовування, зараз є Міжнародна робоча група з мієломи (IMWG). Ці критерії, які раніше дозволяли ідентифікувати пацієнтів з безсимптомною мієломою з дуже високим ризиком прогресування множинної мієломи, були переглянуті в 2014 році і тепер служать діагностичними критеріями для множинної мієломи 2 .

підозрілістьмієлома вимагає повної біологічної оцінки, що включає:

  • білковий електрофорез,
  • оцінка функції нирок за допомогою аналізу на протеїнурію (та сечового електрофорезу),
  • аналіз бета2 на мікроглобулін (прогностичний фактор),
  • мієлограма та оцінка кісткової томографії (рентген черепа, хребта, решітки, тазу. МРТ .).

В кінці оцінки стає можливим класифікувати мієлому серед 3 стадії наростання тяжкості згідно з класифікацією Durie and Salmon 3, яка враховує:

  • рівень гемоглобіну,
  • кальцемія,
  • рівень моноклонального імуноглобуліну,
  • та залучення кісток з диференціацією на «підстадію» А чи В залежно від того, чи нормальна функція нирок.

Наявність великої пухлинної маси, великі дози бета2 мікроглобуліну в крові, певні цитогенетичні відхилення або ниркова недостатність - все це фактори, що свідчать про тяжкість захворювання, а також про майбутні труднощі.

  • В етап I (так звана індолентна мієлома): лікування засноване на терапевтичному утриманні під виглядом збройного нагляду.
  • До II і III стадії: аутологічна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, яка у Франції дозволена до 65 років, стала стандартним методом лікування мієломи у "молодих" пацієнтів, "придатних для трансплантації" (без інших супутніх патологій). Йому передує спочатку так звана індукційна хіміотерапія, потім консолідуюча хіміотерапія та пов’язана з іншими цілеспрямованими методами лікування, і обов’язково супроводжується підтримуючим лікуванням.
  • Понад 65 років або відсутність права на таку трансплантацію: інші способи лікування повинні обговорюватися залежно від випадку. На додаток до так званої «класичної» хіміотерапії мелфаланом або циклофосфамідом, тепер пацієнтам пропонуються нові протоколи, що поєднують, залежно від випадку, інші хіміотерапії (бендамустин), цілеспрямовані терапії (бортезоміб), імуномодулятори (леналідомід, талідомід), кортикостероїди. (дексаметазон та ін.) або моноклональні антитіла.

Серйозна хвороба, що вимагає мультидисциплінарної допомоги

У той же час необхідно буде протягом усього захворювання, яке розвивається відповідно до чергування рецидивів та ремісій, запобігати або лікувати біль у кістці часто на передньому плані та певні ускладнення, що вимагають мультидисциплінарного лікування: переломи або компресія хребта, тромбоемболічні події, інфекції, ниркова недостатність. оскільки також буде необхідно запобігати або лікувати побічні ефекти деяких розпочатих процедур.

Роль лікаря загальної практики є надзвичайно важливою на цьому рівні і передбачає повне знання захворювання та його лікування, а також добру співпрацю зі спеціалістом та лікарняною командою, відповідальною за пацієнта.

Нещодавні досягнення терапевтичної діяльності призвели до помітного поліпшення якості життя пацієнтів. Якщо мієлома все ще невиліковна хвороба, 5-річна виживаність перевищує 50% на І стадії та 30% на ІІІ стадії, що робить мієлому захворюванням, яке, безумовно, все ще є серйозним, але "можливо" хронічним.

Список літератури

1- Рандомізоване дослідження ІІІ фази леналіноміду порівняно із спостереженням лише у пацієнтів з безсимптомним тліючим розсіяною мієломою високого ризику - Sagar Lonial et al. - J Clin Oncol 37, 2019 (доповнення; abstr 8001)

2- Раджкумар С.В., Дімопулос М.А., Палумбо А та ін. Міжнародна робоча група з мієломи оновила критерії діагностики множинної мієломи. Ланцет Онкол. 2014 листопад; 15 (12): 538-48.