Мікроскопічні рекомендаційні аркуші коліту; КРЕГГ

Визначення мікроскопічного коліту

Мікроскопічний коліт - часта причина хронічної або періодичної негеморагічної водянистої діареї. Рентгенологічні дослідження є нормальними, і колоноскопія виявляє слизову оболонку товстої кишки найчастіше в нормі, зразки дозволяють встановити чіткий діагноз [1- Macaigne 2014].

крегг

Патологія виділяє два підтипи мікроскопічного коліту:

Колагеновий коліт

Смуга колагену> 10 мкм

Лімфоцитарний коліт

Внутрішньоепітеліальні лімфоцити> 20%

Коли думати про мікроскопічний коліт ?

Частота розвитку мікроскопічного коліту зростає.

Він був оцінений у реєстрі EPIMAD у 7,8 на 100 000 жителів для мікроскопічного коліту (5,3 на 100 000 жителів для колагенового коліту та 2,5 на 100 000 жителів для лімфоцитарного коліту).

Ця частота була порівнянна з частотою хронічних запальних захворювань кишечника [2- Fumery 2017].

Клінічно колагеновий коліт та лімфоцитарний коліт мають схожу форму, вони характеризуються хронічною водянистою діареєю, яка триває більше 4 тижнів [1- Macaigne 2014].

Диференціальний діагноз - хронічна діарея.

Вам доведеться почати з усунення іншої причини, найбільш частою з яких є:

  • Колоректальний рак, особливо у літніх людей.
  • Діарея інфекційного походження.
  • Діарея метаболічного походження.
  • Харчова алергія або непереносимість.

Після виключення діагнозу основного органічного походження важливо подумати про мікроскопічний коліт раніше:

  • Незрозуміла водяниста діарея у суб'єкта віком старше 50 років, особливо у жінок з нічними винятками та втратою ваги.
  • Діарея після недавнього введення препарату (менше 3 місяців), зокрема введення інгібіторів протонної помпи або антипаркинсонічного лікування.
  • Целіакія, яка не покращує дієту без глютену.
  • Аутоімунне захворювання, ураження щитовидної залози або діабет, пов’язаний з водянистою діареєю.
  • Пацієнти, яким не вдалося покращити лікування синдрому подразненого кишечника.

Таблиця 1. Порівняння клінічних, ендоскопічних та гістологічних критеріїв

Коли думати про мікроскопічний коліт перед незрозумілою хронічною діареєю ?

Синдром подразненого кишечника (СРК) є основною диференціальною діагностикою мікроскопічного коліту. 56% пацієнтів з діагнозом мікроскопічний коліт відповідали всім критеріям РІМ II для діагностики синдрому роздратованого кишечника [3- Limsui 2007].

Таблиця 2. Диференціальна діагностика між синдромом подразненого кишечника (СРК) та мікроскопічним колітом

Як поставити діагноз мікроскопічний коліт ?

Діагноз мікроскопічний коліт ставлять гістологічно на стадійних біопсіях слизової оболонки товстої кишки, що найчастіше є нормальним при ендоскопії.

При лімфоцитарному коліті кількість інтраепітеліальних лімфоцитів збільшується в 4 - 5 разів (> 20%). Також спостерігається збільшення лімфоцитів і гранулоцитів із збереженою залозистою архітектурою та нормальною субепітеліальною смугою колагену.

При колагеновому коліті є потовщений субепітеліальний колагеновий діапазон> 10 мкм, у здорових пацієнтів він зазвичай менше 5 мкм. Кількість інтраепітеліальних лімфоцитів часто незначно збільшується (> 10%), найчастіше зберігається залізиста архітектура.

У клінічному дослідженні 79 пацієнтам з мікроскопічним колітом проводили систематичні біопсії 5 сегментів товстої кишки для оцінки місця запалення.

  • Розподіл запалення при лімфоцитарному коліті був однорідним між 5 сегментами товстої кишки.
  • І навпаки, колагеновий коліт показав різницю між прямою кишкою, сигмовидною кишкою та рештою товстої кишки. 21% та 41% біопсій прямої кишки та сигмовидної кишки, відповідно, не показали потовщення колагенової смуги [4- серпня 2013].

У когорті 129 пацієнтів, набраних у Франції 26 загальними лікарнями, оцінка біоптатів прямої кишки при колагеновому коліті та лімфоцитарному коліті була нормальною відповідно у 23% та 27% [5- Macaigne 2017].

Для діагностики мікроскопічного коліту рекомендується проводити від 2 до 3 біопсій на сегмент товстої кишки: з правої товстої, поперечної, лівої товстої кишок, сигмовидної та прямої кишки.

Щонайменше, від прямої кишки та лівої товстої кишки потрібно взяти від 2 до 3 зразків на біоптований сегмент [5- Macaigne 2017].

Взаємовідносини з анатомопатологом

Гістологічно ми спостерігаємо при лімфоцитарному коліті на слизовій оболонці товстої кишки:

  • помітне збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів (> 20 на 100 епітеліальних клітин). Ці лімфоцити мають фенотип CD8 +;
  • пошкодження поверхневих клітин епітелію;
  • запальний інфільтрат хоріона.

Ці ураження дифузні, присутні на всіх біопсіях, але в різному ступені.

Гістологічно ми спостерігаємо при колагеновому коліті на рівні слизової оболонки товстої кишки:

  • наявність суцільного відкладення колагену (> 10 мкм), розташованого під поверхневим епітелієм. Ця волокниста смуга не простягається навколо крипт на глибині, залишається замкнутою під поверхневим епітелієм і може охоплювати капіляри;
  • пошкодження поверхневих клітин епітелію;
  • запалення хоріона;
  • незначне збільшення кількості інтраепітеліальних лімфоцитів

Важливо повідомити анатомопатолога про пошук мікроскопічного коліту, вказавши кількість і місце проведення біоптатів.

Клінічні обставини цього запиту можна коротко вказати, і також слід зазначити бажання отримати детальний результат для кожної біопсії:

  • Зміни епітелію.
  • Товщина колагенової смуги.
  • Кількість інтраепітеліального лімфоцитарного інфільтрату.
  • Клітинна інфільтрація хоріона.

Яке ідеальне лікування для пацієнтів з підтвердженим діагнозом мікроскопічного коліту ?

Мікроскопічний коліт добре піддається лікуванню. Довгостроковий прогноз у цих пацієнтів хороший.

Сьогодні рекомендується однаково лікувати колагеновий коліт та лімфоцитарний коліт.

Однак ліки на ринку не мають однакових МА.

Лікування першого епізоду діареї

Припинення будь-якого підозрілого лікування - це перший крок у недавньому виникненні хронічної водянистої діареї.

Більшість пацієнтів швидко реагують на будесонід. Ця реакція на будесонід супроводжується значним поліпшенням якості життя пацієнтів, які отримували лікування. У мета-аналізі Кокрана [6- Chande 2009], загальний коефіцієнт відповіді оцінювали у 81%, а NNT у 2 пацієнтів [7- Munch 2012].

В нещодавньому мета-аналізі рівень клінічної відповіді оцінювався у 72,2% при NNT 1,8 [8- Kafil 2017].

Рекомендована доза для початкового лікування становить 9 мг/день будесоніду протягом 8 тижнів.

Цю дозу можна зменшити до 6 мг/добу протягом 2 тижнів, а потім до 3 мг/добу ще протягом двох тижнів.

Протидіарейні препарати, такі як лоперамід, завжди використовувались у клінічних дослідженнях та ретроспективних когортних дослідженнях пацієнтів з мікроскопічним колітом без підтвердження ефективності.

Клінічні дані про холестираміни на сьогодні залишаються слабкими.

У дослідженні, що включало 23 пацієнта, перевагу комбінації холестирамін/месалазин не вдалося продемонструвати порівняно з монотерапією мезалазином через низьку кількість [9-Calabrese 2007].

Клінічні дані про вісмут не останні, і не дозволяють підтвердити чи спростувати його ефективність.

Лоперамід, холестирамін або вісмут можуть застосовуватися в комбінації з будесонідом завдяки їх профілям безпеки та хорошим переносимостям.

Використання месалазину як початкового лікування мікроскопічного коліту було поставлене під сумнів з недавніх результатів дослідження, що порівнює будесонід з месалазином та плацебо.

У цьому дослідженні месалазин не виявив більшої ефективності, ніж плацебо [10- Miehlke 2014].

Лікування рецидивів мікроскопічного коліту

У дослідженнях підтримуюча терапія будесонідом 6 мг/добу, ймовірно, подовжує ремісію мікроскопічного коліту без посилення побічних ефектів.

Ці дані залишаються обмеженими у часі до 6 та 12 місяців лікування [8- Kafil 2017].

Лікування мікроскопічного коліту з недостатньою реакцією або непереносимістю будесоніду

Терапевтична ескалація, подібна до тієї, що практикується при хворобі Крона, може бути запропонована пацієнтам із важким мікроскопічним колітом, що не реагує на будесонід. Операція повинна бути виключною.

На практиці

Список літератури

[1- Macaigne 2014] - [2- Fumery 2017] - [3- Limsui 2007] - [4- серпня 2013]
[5- Macaigne 2017] - [6- Chande 2009] - [7- Munch 2012] - [8- Kafil 2017]
[9- Calabrese 2007] - [10- Miehlke 2014]