МІНІСТЕРСТВО ЗДОРОВ’Я РЕСПУБЛІКИ МОЛДОВА - PDF Безкоштовно завантажити

МІНІСТЕРСТВО ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ МОЛДОВА ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНИ І ФАРМАЦІЇ Ніколае Тестеміцану Як рукопис. науковий координатор: Науковий консультант: Автор: Iliciuc Ion, доктор медичних наук, професор університету Ревенко Нінель, доктор медичних наук, професор університету Calcîi Cornelia CHIȘINĂU, 2015

міністерство

4. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА МЕТОДИ ПРОГНОЗУ РОЗВИТКУ ХВОРОБИ ТА ФАРМАКОСИСТАНЦІЇ ЕПІЛЕПСІЇ У ДІТЕЙ. 77 4.1. Результати оцінки частоти та поширеності епілепсії у дітей в Республіці Молдова77 4.2. Структура передумов та факторів, що впливають на розвиток епілепсії у дітей раннього віку. 86 4.3. Методи прогнозування ризику розвитку епілепсії у дітей. 97 4.4. Прогнозуючі фактори для раннього виявлення лікарсько-стійкої епілепсії у дітей раннього віку. 100 4.5. Висновки у розділі 4. 106 ЗАГАЛЬНІ ВИСНОВКИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ. 108 БІБЛІОГРАФІЯ. 110 Додаток 1. Неврологічне обстеження дитини Аміель Тисон і Госселін. 125 Додаток 2. Результати неврологічного обстеження після Аміеля-Тисона. 133 Додаток 3. Значення відповідних значень у досліджуваній та контрольній партіях. 135 Додаток 4. Значення NSE у досліджуваних та контрольних групах. 137 Додаток 5. Персональна ліцензія Денвера на використання тесту. 139 Додаток 6. Тестування дітей після Денверу II. 140 Додаток 7. Акти впровадження інновацій у науково-дидактичний процес. 142 Додаток 8. Сертифікати новатора. 145 Додаток 9. Реалізаційні акти у практичній діяльності. 148 ЗАЯВА ПРО ПРИЙНЯТТЯ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ. 155 РЕЗЮМЕ АВТОРА. 156 4

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ Ap apl- антифосфоліпідні антитіла (клас кардіоліпіну) ДНК-дезоксирибонуклеїнова кислота AE- антиепілептики AMPA α-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазол пропіонова кислота CBZ- карбамазепін ЕЕГ електроенцефалографія GIP-перинем EHIP-енхіме γ-аміномасляна кислота GluR- рецептор глутамату Ig - імуноглобулін II- довірчий інтервал ILAE- Міжнародна ліга проти епілепсії IMSP IMC- Інститут громадського здоров'я Інститут матері та дитини ліквору ліквор - системний червоний вовчак LTG - ламотриджин NMDA- Ν-метил-D-аспартат [рецептори] NSE - специфічна нейрональна енолаза (нейронспецифічна енолаза) MFA - тонкоадаптивна рухова сфера (Денвер) MG - груба рухова сфера (Денвер) L - сфера мова (Денвер) PS - соціальна особиста сфера (Денвер) PCI - дитячий церебральний параліч МРТ - магнітно-резонансна томографія ROT - остеотендинозні рефлекси Звіт RP l ймовірність КТ- комп’ютерна томографія TORCH- внутрішньоматкові інфекції (токсоплазмоз інші (сифіліс, вітрянка, паротит, парвовірус, ВІЛ), краснуха, цитомегаловірус, простий герпес) 8

прогноз розвитку хвороби на основі конкретних прикладів. Проаналізовано стійкість до наркотиків та деякі прогнозуючі фактори, що призводять до його розвитку, найважливіші з яких обрані методом логістичної регресії. Практична придатність результатів дослідження полягає у розробленій прогностичній моделі, яка дозволяє оцінити ймовірність розвитку захворювання та схильність до стійкості до лікарських засобів. Ключові слова: епілепсія, антифосфоліпідні антитіла, специфічна нейрональна енолаза, прогностичні фактори. 16

Рис. 1. 1. Специфічна для ЕЕГ картина супресії-спалаху Дитячі спазми (синдром Веста) - це тип судом, характерний для немовляти, описаний Вестом, пов’язаний з розумовою відсталістю та пароксизмальними аномаліями ЕЕГ, які досягають, як мінімум, характерної картини, званої гіпсаритмією. відомі в літературі під різними назвами: EMIH (дитяча міоклонічна енцефалопатія з гіпсаритмією); синдром Веста (за іменем англійського лікаря, який описав хворобу в 1891 р.); спазми згинання; синдром Бліц-Ніка-Салаама-Крампфе). у більшості випадків вираження основних уражень головного мозку або в дифузній енцефалопатії, або в прогресуючих або непрогресуючих вогнищевих ураженнях головного мозку. Інша форма захворювання - криптогенні інфантильні спазми. У цьому випадку пацієнти мають очевидний початковий розвиток. причини, що виявляється, або КТ-МРТ та аномалії МРТ не виявлені, але розвиток несприятливий. що представлено ідіопатичним синдромом Веста (SWI): у немовлят спостерігаються дитячі спазми, а психічна та рухова еволюція сприятлива [192, 162, 135]. Рис. 1. 2. ЕЕГ-картина, специфічна для гіпсаритмії 27

під час цього дослідження вони підписали декларацію про згоду добровільно брати участь у дослідженні з можливістю відмовитись від нього на будь-якому етапі без будь-яких умов. Діти (n = 216) Основна група: (n = 108) діти з епілепсією Анкетування Контрольна група: (n = 108) діти, які обумовили здорову ЕЕГ (n = 108) (n = 82) КТ та МРТ головного мозку (n = 98) Тестування Денвера II, неврологічне обстеження Аміеля-Тисона Нейсонографія NSE та оцінка Ac apl (n = 108) Статистичний аналіз даних Оцінка передумов та факторів, що беруть участь у клінічному прояві, оцінка клініко-еволюційних особливостей та результатів параклінічних досліджень Діти з епілепсією резистентність до наркотиків (n = 34) II стадія Діти з контрольованою лікарськими засобами епілепсією (n = 74) Виділення прогностичних факторів розвитку стійкості до ліків до протиепілептичних засобів та обробка статистичних даних Рис. 2. 1. Дизайн дослідження 45

Рис. 3. 3. Частота клінічних проявів часткових нападів (%). Серед зустрічаються рухових явищ переважали лицьові (9,4%), одного члена (11,3%), обох кінцівок (7,5%), частини тіла (16,9%). Серед вегетативних явищ були згадані: мідріаз (1,8%), блідість шкіри (1,8%), апное (3,7%), тахіпное (3,7%). Автоматизми характеризувались явищами смоктання (5,6%), ковтання (3,7%), жування (5,6%) (табл. 3.3). Таблиця 3. 3. Структура клінічних проявів часткових звернень у дітей І групи (абс.,%) Клінічні прояви Абс. P ± ES% 1. Рухові явища (тонічні або клонічні) Обличчя Одна рука Обидві руки Частина тіла 24 5 6 4 9 45,3 9,4 ± 4,02 11,3 ± 4,35 7,5 ± 3, 63 17,0 ± 5,16 2. Несприятливі явища 15 28,3 ± 6,19 3. Вегетативні явища Мідріаз Блідість Апное Тахіпное 4. Пропозиція щодо автоматичного прийому Ластівка Жування 6 1 1 2 2 8 3 2 3 11,3 1,9 ± 1,87 1,9 ± 1,87 3,8 ± 2,62 3,8 ± 2,62 15,1 5,7 ± 3,17 3,8 ± 2,62 5,7 ± 3,17 У дітей з нашого дослідження був проведений аналіз частоти судом. За частотою напади поділяли на щомісячні, щотижневі, щоденні та напади, які не повторювались під час дослідження. Слід зазначити, що найпоширенішими були напади щотижня (повторювані кілька разів на тиждень), які визначались у 41 дитини 58

вік (діаметр фонтанів, перехідні рефлекси, розміри периметра черепа, міномет і словесні придбання, характерні для певного віку). У таблиці 3.4. узагальнено лише найважливіші орієнтири неврологічного обстеження дітей. Таблиця 3.4 Результати об’єктивного неврологічного обстеження Лот I Лот II абс. P ± ES% абс. P ± ES% RS 95% CI Зміни черепно-мозкових нервів Так 38 35,2 ± 4,6 5 4,6 ± 2,02 11,2 7,280-15,120 Ні 70 64,8 ± 4,6 103 95,4 ± 2,02 Нормотонусний м’язовий тонус 56 51,8 ± 4,8 98 90,7 ± 2,78 0,11 0,071-0,1485 Гіпертонус 38 35,1 ± 4,5-0,0 Гіпотонус 14 12,9 ± 3, 2 10 9,3 ± 2,79 1,5 0,949-2,025 Остеотендинозні рефлекси Норморефлексія 63 58,3 ± 4,7 100 92,6 ± 2,62 0,11 0,073-0,1444 Гіперрефлексія 29 26,8 ± 4 .26 3 2.8 ± 1.59 12.8 8.479-17.408 Гіпорефлексія 16 14.8 ± 3.4 5 4.6 ± 2.02 3.6 2.3645-4.824 Мозочкові знаки Присутні 7 6.4 ± 2 .3-0.0 Відсутній 101 93,5 ± 2,3 108 100,0 ± 0,0 - Наявність вербального когнітивного дефіциту (L + PS) 46 42,6 ± 4,8 2 1,9 ± 1,31 39 .3 25 952-52 662 Наявність рухового дефіциту (GM + MFA) 40 37 ± 4,6 1 0,9 ± 0,91 62,9 41 541-84 286 Наявність комбінованого дефіциту 31 28,7 ± 4,3 1 0,9 ± 0, 91 43,1 28,431-57,745 У 38 із дітей, включених у дослідження (35,2 4,6%), були визначені зміни черепно-мозкових нервів. У контрольній групі зміни виявлено лише у 5 дітей (4,6 2,2), р 0,05) (табл. 3.5). 66

Таким чином, аналізуючи представлені вище дані, ми можемо згадати поширеність Ac apl та частоту судом (Рисунок 3.11). взаємозалежність між Рис. 3. 11. Кореляція між частотою криз та збільшенням титрів Ac apl. Іншим аспектом, який нас зацікавив, був аналіз кореляції між віком початку судом та наявністю Ac apl (табл. 3.7). Таблиця 3.7. Співвідношення між віком початку нападів та збільшеними титрами Ac apl Критерій Вік початку нападів Абс. P ES% Ac apl + abs., (%) Коеф. кореляції r xy Початок судом 12 місяців 5 (4,6 1,82) ** середня кореляція *** слабка кореляція 10 (26,3) + 0,6 ** 2 (15,3) + 0,32 ** 3 (13,0) +0,45 ** 2 (6,8) + 0,59 ** 0 (0,0) + 0,18 *** Проаналізувавши наведені вище дані, ми визначили середню кореляцію (r xy = + 0,6) між початком судом в неонатальному періоді (38 дітей) та виявлення збільшення частки Ac apl (26,3%). У 2 дітей (15,3%) із початком судом між 1-3 місяцями визначали підвищений титр Ac apl в сироватці крові, маючи середню кореляцію між цими явищами (r xy = + 0,32). 68

У групі дітей з початком судом між 3-6 місяцями (у 23 дитини) було виявлено підвищені значення Ac apl у 3 випадках (13%), коефіцієнт кореляції: r xy = + 0,45, що вказує на середній зв'язок між цими явищами. Для дітей із початком судом між 6-12 місяцями (29 дітей) у 2 випадках (6,8%) визначали підвищений титр Ac apl, що свідчить про середній зв’язок між явищами (r xy = + 0,59). У групі дітей з початком нападів старше 12 місяців (5 дітей) не повідомлялося про підвищені значення Ac apl (рис. 3.12). Рис. 3. 12. Співвідношення між віком початку доступу та наявністю Ac apl. Іншим аспектом дослідження служив взаємозв'язок між наявністю цих антитіл та асоціацією дефіциту в нервово-психічному та руховому розвитку (табл. 3.8). Таблиця 3.8. Кореляція між наявністю психомоторного дефіциту, пов'язаного з епілепсією, та збільшенням титрів Ac apl Deficit Abs. P ES% Ac apl + (%) Коеф. комбінована кореляція 31 (28,7 ± 4,3) r xy 14 (45,1) + 0,76 * Когнітивна та вербальна 46 (42,6 ± 4,8) Двигун 40 (37 ± 4,6) * сильна кореляція 9 (19,5) + 0,54 ** 5 (12,5) + 0,48 ** ** середня кореляція. Руховий дефіцит, пов'язаний з епілепсією (40 дітей), асоціювався з високими титрами Ac apl у 5 випадках (35,7%), з коефіцієнтом кореляції: r xy +0,48, що передбачає середню кореляцію між явищами (рис. 3.13). 69

можуть спостерігатися деякі зміни нападів у дітей. Нормальні значення цього ферменту коливаються в межах 0-12 нг/мл. У досліджуваній групі підвищені концентрації (понад 12 нг/мл) НСЕ були виявлені у 35 випадках (32,4 4,50%), а в контрольній групі - лише у 6 випадках (5,6 2,21%) (р 0,05 χ 2 = 10,9; gl = 2; р> 0,01 Значення NSE з межами між 12-20 нг/мл (незначно збільшені) були відзначені у 7 дітей (13,2 4,65%) з частковими нападами у 5 дітей (11,6 4, 88%) з генералізованими нападами та у 6 дітей (50,0 14,43%) з поліморфними нападами (χ 2 = 0,217; gl = 2; p> 0,05) значення NSE з межами між 20-30 нг/мл (помірно збільшені ) були відзначені у 5 дітей з частковими нападами (9,4 4,02%), у 10 дітей з генералізованими нападами (23,3 6,45%) та у 6 дітей (50,0 14,43%) з поліморфними нападами (χ 2 = 10,9; gl = 2; p> 0,01) (Таблиця 3.9) 71

(Таблиця 3.10). Однією з цілей була оцінка взаємозв'язку між частотою нападів та рівнем NSE. Таблиця 3.10. Кореляція між частотою нападів та підвищеною частотою абс. P ES% щодня 30 (27,7 4,31) щотижня 41 (37,9 4,67) щомісяця 16 (14,8 3,42) Не повторюється 21 (19,4 3,81) ** середня кореляція Співвідношення заголовків Коеф. Високий NSE, кореляція абс, (%) r xy 15 (50,0) + 0,43 ** 13 (31,7) + 0,49 ** 4 (25,0) +0,29 *** 3 (14,2) +0,31 *** * ** погана кореляція З 30 дітей, які мали напади із щоденною частотою, у 15 випадках (50%) було зазначено підвищення титрів NSE, із середньою кореляцією (r xy +0,43). У 41 випадку щотижневого доступу підвищення показників NSE було відзначено у 13 дітей (31,7%), при цьому визначалася середня пряма кореляція (r xy +0,49). У 16 дітей із нападами, що мали щомісячну частоту, у 4 випадках (25%) визначали підвищений титр NSE, спостерігаючи слабку кореляцію між цими явищами (r xy +0,29). З 21 дитини, у яких судоми не повторювались, підвищений титр визначали у 3 випадках (14,2%), зі слабкою кореляцією між ними (r xy +0,31) (рис. 3.14). Рис. 3. 14. Співвідношення між значеннями NSE та частотою нападів. 72

3.11). Метою дослідження служила взаємозв'язок між віком початку та наявністю NSE (Таблиця 3.11. Співвідношення між віком початку епілептичних нападів та титрами, збільшеними на NSE Вік початку судом p ± es% NSE збільшився абс., ​​(%) кореляція r xy 12 місяців 5 (4,6 ± 1,82) 1 (25) + 0,12 *** ** середня кореляція, *** погана кореляція Напад судом у новонароджених, відзначений у 38 дітей (35, 2 ± 4,59%) супроводжувалось збільшенням титрів NSE у 14 випадках (36,8%), визначаючи середню кореляцію (r xy +0,44) між віком початку в неонатальному періоді та підвищенням титрів NSE У разі виникнення судом у віці 1-3 місяців (13 дітей), у 4 випадках (30,7%) спостерігався підвищений титр NSE зі слабким індексом кореляції: r xy + 0,18 (рис. 3.15 Рис. 3. 15. Кореляція між віком початку епілептичних нападів та підвищеним рівнем NSE Напад судом через 3-6 місяців (23 дитини) супроводжувався підвищеним рівнем NSE у 8 випадках (34,7% ) демонструючи слабку кореляцію між цими явищами (r xy +0,28). 73

Ні Передумов і факторів 17. Вага при народженні 2501-3500 18. Оцінка за шкалою Апгар 6 7р 19. Еволюція вагітності з іншими патологіями 20. Діти, народжені від 2 вагітності 21. Діти, народжені від 3 вагітності І> 22. Вага при народженні 3501- 4000 L 1 n 1 = 108 L 0 n 0 = 108 RP 95% IÎ RA% 68 63 1,20 0,7029 2,0977 17,4 38 37 1,04 0,5949 1,8242 22 23 0,95 0,4902 1,8235 38 40 0,92 0,5296 1,6083 11 19 0,53 0,2396 1,1779 23 38 0,49 0,2717 0,9144 Незначно Висновуючи вищесказане, ми виявляємо, що серед факторів та передумов ролі епілепсії у дітей раннього віку є: ІХІП ІІ ступеня, постнатальні інфекції ЦНС, еволюція вагітності з НА, фебрильні напади, низька вага при народженні (1501 2500 гр.), позитивний спадковий колатеральний анамнез судом (рисунок 2.12). Рис. 4.12. Рейтинг найважливіших анамнестичних факторів (за PR) 96

діти (29,4 ± 7,81%). У групі контрольованої лікарськими засобами епілепсії часткові напади відзначались у 45,9 ± 5,79% дітей (р> 0,05), генералізовані напади - 33 (44,6 ± 5,78%) випадків (р 0,05). Таким чином, ми можемо припустити, що спадкова схильність збільшує ймовірність розвитку захворювання, але не резистентність до наркотиків [189]. Фебрильні напади спостерігались у 10 дітей (29,4 ± 7,81%) у групі дітей з резистентною до лікування епілепсією. У групі дітей з контрольованою лікарськими засобами епілепсією відзначали частоту 12,2 ± 3,80% (р 0,05 1,7 0,74-3,82 Поліморфні напади 3,06-10 29,4 ± 7,81 % 2 2,7 ± 1,89% р 0,05 3,0 23 67,6 ± 8,02% 12 16,2 ± 4,28% р 0,05 фебрильні напади в анамнезі 0,006 0,0489 0,008 0, 0698 0,127 p> 0,05 епілептичний статус при появі -0,022 0,0479-0,030 0,0662-0,466 p> 0,05 генералізовані напади -0,030 0,0588-0,029 0,0576-0,518 p> 0,05 часткові напади - 0,016 0,0639-0,014 0,0593-0,251 р> 0,05 поліморфні судоми 0,027 0,0620 0,040 0,0916 0,441 р> 0,05 структурно-метаболічна етилологія 0,317 0,0608 0,303 0,0582 5,221 р 0,05 НСЕ 0,073 0,0556 0,072 0,0552 1,312 p> 0,05 Ac apl 0,263 0,0527 0,042 0,0375 0,526 p> 0,05 * фактори прогнозування статистичної значущості tp 105

Шарф D 2 або 3 0 2 або 3 0 2 або 3 2 або 3 1 2 1 2 1 2 NR * X NR * X NR * 2 S 2 або3 0 2 або 3 0 2 або 3 2 або 3 1 2 1 2 1 2 NR * x NR * X NR * 2 Нижні кінцівки Аддуктори S +> 110 0> 110 0> 110 0 D 80-1 80-1 80-1 100 100 100 110 0> 110 0> 110 0 90-1 90- 1 90-1 100 110 100 110 0> 110 0> 110 0 90-1 90-1 90-1 110 110 100 110 2> 110 2> 110 2 S 110 2> 110 2> 110 2 D однакові 0 однакові 0 однакові 0 Фаза Str 1 Фаза Str 1 Фаза Str 1 Тоніка Str 2 Тоніка Str 2 Тоніка Str 2 S Ідентична 0 Ідентична 0 Ідентична 0 Фаза Str 1 Фаза Str 1 Фаза Str 1 Тоніка Str 2 2 Тоніка Str 2 Тон Str 2 Порівняння правого або лівого напівтіла, навіть у межах норми Порівняно 0 0 0 Право більш підтягнуто 1 1 1 Ліво більш підтягнуто 1 1 1 NR не чинить опір пасивному м’язовому тонусу (продовження) Вісь тіла Іспит IV (10-12 місяців) 130 Іспит V (13-18 місяців ) Іспит VI (18-24 місяці) Спинне розгинання Відсутнє або мінімальне 0 0 0 Помірне 0 0 0 Основне (опистотонус) 2 2 2 Вентральне згинання Помірне 0 0 0 Відсутнє або мінімальне 1 1 1 Необмежений (ганчіркова лялька) 2 2 2 Порівняння кривих Flexia> розширення 0 0 0