Міркування щодо диференціальної діагностики для прояснення анемії - Інтернет-ZFA

Визначення анемії

Класифікація анемії

Анемії можна класифікувати за різними критеріями (табл. 1). З точки зору лабораторної медицини, класифікація за MCV, MCH та кількістю ретикулоцитів, здається, забезпечує найшвидшу орієнтацію. Слід зазначити, що кожна лабораторна знахідка - це лише моментальний знімок, але процес захворювання завжди динамічний. Наприклад, нормоцитарна, нормохромна анемія може перерости в мікроцитарну або макроцитарну анемію, залежно від основної причини. Причини розвитку анемії також можуть бути різні.

Мікроцитарна, гіпохромна анемія

Мікроцитарна, гіпохромна анемія може розвинутися в контексті дефіциту заліза, в процесі хронічних захворювань (анемія хронічного захворювання = ACD), в контексті відхилень гемоглобіну або як сидеробластична анемія.

У всьому світі кожен другий пацієнт з анемією страждає від дефіциту заліза. У західних індустріальних країнах цю ситуацію слід розглядати більш диференційовано. Частота деяких форм анемії залежить від віку, статі, основних захворювань та походження. В контексті мікроцитарної анемії, залізодефіцитна анемія, безумовно, є найбільш поширеною, незалежно від віку та статі. Однак причиною дефіциту заліза в дитячому та юнацькому віці є, головним чином, дефіцит харчування, тоді як у жінок дітородного віку втрата крові через менструацію є відповідальною. У чоловіків також втрата крові в більшості випадків є причиною дефіциту заліза. Однак це часто викликано захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Алгоритми використовують для розрізнення залізодефіцитної анемії від анемії при хронічних захворюваннях. Найчастіше використовуваний алгоритм складається з визначення насиченості трансферину (TSAT) та феритину. TSAT 20% та/або феритин 30 мкг/л вважаються дефіцитом заліза. TSAT 20% і феритин 30–100 мкг/л можуть виникати як при дефіциті заліза, так і при анемії в контексті хронічних захворювань. TSAT 20% з феритином 100 мкг/л швидше передбачає анемію в контексті хронічних захворювань [5]. Завдяки включенню TSAT, цей алгоритм не має значних обмежень, оскільки на визначення заліза, необхідного для розрахунку TSAT, впливають як дефіцит заліза, так і запальні реакції, він сильно залежить від споживання їжі і має добові коливання понад 100% може.

Діагностичний графік слід розглядати як альтернативу цьому алгоритму. Для цього на осі y наносять значення ретикулоцитарного гемоглобіну (CHr), коефіцієнта розчинного рецептора трансферину та логарифму феритину (sTfR/logFerritin) на осі x. Масштабування осі залежить від рівня значення CRP [6, 7]. Перевага цього алгоритму полягає в тому, що він враховує вміст гемоглобіну в ретикулоцитах. Цей параметр реагує на функціональний дефіцит заліза (або на успішну заміну заліза) протягом 48–72 годин. Тому зміну гомеостазу заліза можна швидко оцінити. Крім того, враховується гостра фаза, включаючи значення CRP.

Одним із параметрів, який нещодавно обговорювали як новий біомаркер для диференціальної діагностики анемії, є гепсидин [8, 9]. Цей білок контролює транспорт заліза в плазмі крові, зв'язуючись із залізом, що транспортує залізо, ферропортином. Залишається з’ясувати, наскільки важливими будуть ці параметри в майбутньому. Однак, при проведенні оцінки слід мати на увазі, що гепсидин, як і інші біомаркери гомеостазу заліза, залежить не тільки від стану заліза людини, але й від гострої фази.

Окрім дефіциту заліза та хронічного запалення, гемоглобінопатії є другою чи третьою за частотою причиною мікроцитарної анемії в деяких районах. Таласемія - найпоширеніший тип гемоглобінопатії. Клітини-мішені, що виникають при таласемії, також можуть бути виявлені при залізодефіцитній анемії.

Аномалію Hb не потрібно помічати при розвитку мікроцитарної зміни рівня червоної крові, але вона може призвести до легкої та помірної гемолітичної анемії, наприклад, за наявності гомозиготної хвороби HbC, або її можна помітити лише через втручання у визначення HbA1c, але не інакше мають клінічну значимість.

Сидеробластична анемія, четверта можливість мікроцитарної анемії, рідкісна і неоднорідна за своєю причиною. Сидеробластичні анемії мають спільну присутність сидеробластів у кістковому мозку та порушення синтезу гему. На додаток до вроджених форм, сидеробластична анемія може розвиватися в контексті мієлодисплазії, через вплив ліків (левоміцетин) та токсинів (етанол, свинцева, цинкова інтоксикація) або в умовах недоїдання (піридоксин, дефіцит міді).

Нормоцитарна, нормохромна анемія

У разі нормохромних, нормоцитарних анемій визначення кількості ретикулоцитів дозволяє швидко віднести або до групи гіперрегенеративних анемій, які включають гемолітичну анемію, кровоточиву анемію та раніше лікувані дефіцитні анемії, або до групи гіпогенеративних анемій, до яких належить апластична анемія але може також виникати в контексті хронічних захворювань та зловживання алкоголем. Особливо у літніх людей анемія є найпоширенішою формою анемії в контексті хронічних захворювань [10]. Як і при всіх анеміях, диференціальний аналіз крові є частиною звичайної діагностики при розробці нормоцитарної та нормохромної анемії. Крім того, слід особливо визначити параметри гемолізу. До них належать лактатдегідрогеназа (ЛДГ), непрямий білірубін та гаптоглобін. Через проблематичний метод вільний гемоглобін скоріше зник із звичайної програми. Крім того, біомаркер гаптоглобіну є чутливим і специфічним параметром для діагностики гемолітичної анемії, яка також характеризується дуже швидким часом реакції.

Особливо у випадку гемолітичної анемії, мікроскопічний аналіз крові може надати важливу інформацію про етіологію анемії через наявність зміненої морфології еритроцитів. При імунно-опосередкованій гемолітичній анемії можна виявити сфероцити. Ця морфологічна зміна еритроцитів також може бути виявлена при вродженій гемолітичній анемії, спричиненій дефектами мембрани (спадковий сфероцитоз). При гемолітичній анемії, спричиненій мікроангіопатіями, механічне руйнування еритроцитів призводить до появи шистоцитів або фрагментоцитів. Набута гемолітична анемія може також виникати при інфекціях (малярія, бабезіоз, інфекція клостридієм). До вроджених форм гемолітичної анемії, крім вже згаданого спадкового сфероцитозу, належать ферментні дефекти (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) або гемоглобінопатії (серповидноклітинна анемія, HbC).

Лабораторними параметрами, які, крім мікроскопічного аналізу крові, є частиною прояснення гемолітичної анемії, є прямий тест Кумбса (діагностика імунно-опосередкованого гемолізу) і, якщо в мікроскопічному аналізі крові присутні шистоцити, визначення параметрів згортання крові (PZ та APTT), а також параметрів печінки та нирок для з’ясування причини мікроангіопатичної гемолітичної анемії.

У разі гіперрегенеративної, нормохромної та нормоцитарної анемії без ознак гемолізу слід враховувати кровотечу. Так зване визначення гемокультури часто служить першим скринінговим тестом для цього питання. При інтерпретації результатів слід враховувати, що продукти, що містять пероксидазу, такі як хрін, редька або помідори, а також продукти, що містять міоглобін/гемоглобін, можуть призвести до хибнопозитивних результатів. Крім того, якщо в калі є лише невелика кількість крові, результат може бути помилково негативним (коефіцієнт хибнонегативних результатів становить близько 40%).

Макроцитарна анемія

Найвідоміша макроцитарна анемія - пернициозна анемія, форма анемії, спричинена дефіцитом вітаміну В12, яка причинно характеризується аутоімунним гастритом (гастрит типу А) та антитілами проти внутрішнього фактора. Дефіцит вітаміну В12 також може бути викликаний дієтою (веганами) або, часто у літніх людей, атрофічним гастритом у поєднанні з ахлоргідрією. Інфекція хелікобактер пілорі часто може бути виявлена в таких випадках, що називається синдромом харчової мальабсорбції. Крім того, захворювання тонкої кишки, генетичні дефекти або ліки (наприклад, тривала терапія інгібіторами протонної помпи) можуть призвести до зниження рівня вітаміну В12.

На додаток до визначення рівня вітаміну В12 та фолієвої кислоти, антитіла проти внутрішнього фактора та батьківських клітин слід визначати при дослідженні макроцитарної анемії. Ці дослідження значною мірою замінили тест Шиллінга. У разі перніціозної анемії позитивний результат для антитіл проти внутрішнього фактора може бути у 40–60%. Антитіла пристінкових клітин позитивні у 90%. Примітно, що позитивні ознаки гемолізу (знижений гаптоглобін, надзвичайно високий рівень ЛДГ) можна виявити при перніціозній анемії, оскільки дефіцит вітаміну В12 призводить до неефективного еритропоезу.

Останній момент, про який слід згадати, - це анемія в контексті хронічного зловживання алкоголем. Це може призвести як до нормохромної, нормоцитарної анемії, так і до макроцитарної анемії. Причини зміни рівня крові при хронічному зловживанні алкоголем різноманітні і варіюються від токсичного порушення еритропоезу етанолом, недоїдання, яке може призвести до дефіциту вітаміну В12, фолієвої кислоти та/або заліза, до кровотеч у присутності варикозу стравоходу. Залежно від неоднорідності причин, морфологія еритроцитів може змінюватися.

Орієнтована на пацієнта передопераційна оцінка та лікування анемії

Як частина концепції PBM, пацієнт повинен не тільки отримати користь від прояснення анемії, але також повинен позбавитись зайвого переливання крові. Передопераційна анемія чітко впливає на швидкість переливання після операції. Пацієнтам із граничним значенням Hb потрібно значно більше крові.

Однак багато з передбачуваних переваг введення алогенних препаратів крові зараз ставляться під сумнів, і можливі небезпеки та залишкові ризики, можливо, були недооцінені. Концепція УВР повинна не лише потрапити до лікарень. Подальша допомога післяопераційної анемії приватними лікарями також повинна бути інтегрована як основний матеріал, щоб забезпечити пацієнтам адекватне та безпечне гемотерапевтичне лікування протягом тривалого періоду.

Висновок

Наскільки проста діагностика анемії, диференціальна діагностика важка. Оглядова схема діагностики стадії анемії на основі лабораторних показників запропонована на рисунку 1. На додаток до основного захворювання або дефіциту, одночасно можуть існувати також кілька причин анемії. Отже, у цій статті наведено лише загальний огляд основних міркувань диференціальної діагностики. Для отримання більш детальної інформації в цьому контексті необхідно зробити посилання на спеціальну спеціалізовану літературу.

Конфлікт інтересів: жодного не вказано.

Ун-т-проф. Доктор д-р Габріеле Бауманн, магістр, MBA

Інститут медико-хімічної лабораторної діагностики

1. Харчові анемії. Звіт наукової групи ВООЗ. Технічний звіт Всесвітньої організації охорони здоров’я, серія No. 405, Женева 1968

2. Leers MP, Keuren JF, Oosterhuis WP. Значення сюжету Томаса в діагностичній роботі з анемічними пацієнтами, яких посилають лікарі загальної практики. Int J Lab Hematol 2010; 32: 572-81

3. Hare GM, Baker JE, Pavenski K. Оцінка та лікування передопераційної анемії: постійний професійний розвиток. Can J Anaesth 2011; 58: 569-81

4. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Виявлення, оцінка та управління еритропоезом з обмеженим залізом. Кров 2010; 116: 4754-61

5. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, et al. Виявлення, оцінка та лікування передопераційної анемії у елективного ортопедичного хірургічного пацієнта: керівні принципи NATA. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22

6. Thomas L, Thomas C, Heimpel H. Нові параметри для діагностики станів дефіциту заліза: ретикулоцитарний гемоглобін і розчинний рецептор трансферину. Dtsch Arztebl 2005; 102: 580-586

7. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. Діагностичний сюжет: концепція для виявлення різних станів дефіциту заліза та моніторингу реакції на терапію епоетином. Med Oncol 2006; 23: 23-36

8. Д’Анджело Г. Роль гепсидину в патофізіології та діагностиці анемії. Blood Res 2013; 48: 10-5

9. Заріцький Дж., Янг Б., Ванг Х.Є. та ін. Гепсидин - потенційний новий біомаркер стану заліза при хронічних захворюваннях нирок. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1051-6

10. Беге С, Вільсон А, Ершлер СБ. Поширеність та наслідки анемії в геріатрії: систематичний огляд літератури. Про J Med 2004; 116: 3-10

11. Gombotz H, Hofmann A, Rehak P, Kurz J. Управління кров’ю пацієнта (Частина 1) - Концепція індивідуального лікування та уникнення анемії, крововтрати та переливання крові. Anästhesiol Intensivmed Schmerzther 2011; 46: 396-401

12. Enko D, Wallner F, von-Goedecke A, Hirschmugl C, Auersperg V, Halwachs-Baumann G. Вплив керованого алгоритмом управління передопераційною анемією при періопераційному рівні гемоглобіну та переливанні хворих великої ортопедичної хірургії. Анемія 2013; dx.doi.org/10.1155/2013/641876

13. Джонсон-Вімблі, ТД, Грехем, штат Ді-Джей. Діагностика та лікування залізодефіцитної анемії у 21 столітті. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 177-84

Таблиця 1 Класифікація анемії за різними критеріями

Таблиця 2 Зміни лабораторних показників як частина різних стадій дефіциту заліза

ілюстрація 1 Етапна діагностика на основі лабораторних показників, які, природно, повинні залишатися неповними через складність питання (AEC = анемія при захворюваннях із хронічним перебігом, MDS = мієлодиспластичний синдром).

Інститут медико-хімічної лабораторної діагностики, лікарня Штайр, Австрія

Стаття, що рецензується, подана: 14.08.2013, прийнята: 20.09.2013