Міждисциплінарна хірургічна розв’язка випадку аденокарциноми шлунка, пов’язаного із захворюванням

Доктор Горашю Молдаван (1), Доктор Станіслав Рурац (1),
Доктор Теодор Буліга (1), Доктор Даніела Попеску (1),
Доктор Дана Мінку (1), Д-р Михаела Краціун (1),
Доктор Арлезіана Флореску (1), Доктор Кармен Хара (1),
Доктор Габріель Василе (1), Доктор Антонія Йонеску (1),
Доктор Олена Русу (2)
1. Клінічна лікарня SANADOR
2. Медичний факультет UTM

хірургічна

Представлено випадок пацієнта чоловічої статі 61-річного віку із недавно проведеною тотальною резекцією шлунка з приводу геморагічної пухлини шлунка, при цьому важливі супутні захворювання: інсулінозалежний діабет II типу, хронічна гепатопатія з вірусом С, гіпертонія ІІ стадії, хронічна хвороба нирок ІІІ стадії, облітеруюча артеріопатія тазових кінцівок з хронічною ішемією ІІА стадії, аортоіліазною оклюзійною хворобою ІІ типу та мультифакторною анемією. Приблизно через місяць після операції у пацієнта спостерігається фебрильний синдром зі значним запальним синдромом. При ехокардіографічному дослідженні виявляється важка аортальна недостатність та вегетація аортального клапана. Посіви крові були позитивними щодо Staphylococcus saprophyticus. Встановлено діагноз інфекційного ендокардиту на аортальному клапані (3 основні критерії: лихоманка, клапанна рослинність, позитивний посів крові) та встановлено лікування антибіотиками левофлоксацином та ванкоміцином. Висвітлено важливість мультидисциплінарного підходу цих складних випадків у лікарнях, де виконуються всі спеціальності.

Ключові слова: пухлина шлунка, резекція шлунка, ендокардит клапана аорти

Висвітлено справу пацієнта чоловічої статі у віці 61 року із нещодавно проведеною загальною резекцією шлунка з приводу геморагічної пухлини шлунка із супутніми захворюваннями: інсулінозалежний цукровий діабет II типу, хронічна гепатопатія вірусу С, гіпертонія ІІ стадії, хронічна хвороба нирок III стадії, облитеральний таз артеріопатія кінцівок з хронічною ішемією II стадії, оклюзійною аортоіліачною хворобою II типу та плюрипотенціальною анемією. Приблизно через місяць після втручання у пацієнта спостерігається гарячковий синдром зі значним запальним синдромом. При ехокардіографічному дослідженні спостерігається виражена аортальна недостатність та аортальна клапна вегетація. Гемокультури були позитивними при Staphylococcus saprophyticus. Поставлено діагноз інфекційного ендокардиту на аортальному клапані (3 основні критерії: лихоманка, клапанна рослинність, позитивна гемокультура) та встановлено лікування антибіотиками левофлоксацином та ванкоміцином. Виявлено важливість мультидисциплінарного підходу до цих складних випадків серед лікарень, де виконуються всі спеціальності.

Ключові слова: пухлина шлунка, резекція шлунка, ендокардит клапана аорти

Вступ

Інфекційний ендокардит може ускладнити розвиток пацієнта, який переносить операцію з приводу іншого захворювання. Починаючи зі стоматологічних процедур або щелепно-лицевої хірургії, будь-яка операція може спричинити інфікування клапанів серця. Ендокардит лівого серця частіше зустрічається. Клапани правого серця частіше уражаються інфекційним ендокардитом у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, у споживачів внутрішньовенних препаратів та у носіїв імплантованих електронних серцевих апаратів. Ендокардит лівого серця частіше виникає у пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями, які переносять серйозні несерцеві операції.

Матеріал і метод

Представлений випадок 61-річного пацієнта з діабетом, що потребує інсуліну, хронічною гепатопатією з вірусом С, облітеруючою артеріопатією тазових кінцівок із хронічною ішемією IIA стадії, оклюзійною аортоіліачною хворобою II типу та мультифакторною анемією, у якої розвинулася пухлина шлунка. кровотеча, онкологічним діагнозом є кровотеча багатоцентрова аденокарцинома шлунка. Через кровотечу, яка характеризується пухлинами та анемією, що відбулася, пацієнт пройшов екстрену операцію. Тотальну резекцію шлунка проводили з езо-єджуно-анастомозом на першій петлі в омега-анастомозі та коричневим анастомозом біля підніжжя петлі. Початковий розвиток після операції був сприятливим.

Приблизно через 4 тижні після операції у пацієнта розвинувся виражений запальний синдром (швидкість осідання еритроцитів 100 мм/год, лейкоцитоз 20000/мм3, С-реактивний білок 30 мг/дл, прокальцитонінова позитивна проба) та вечірня лихоманка. Клінічне обстеження показало появу діастолічного шуму в осередку аорти та периферичних ознак аортальної недостатності. Проведено ехокардіографічне дослідження, яке виявило наявність рослинності аортального клапана та підтвердило важку недостатність аортального клапана (IV ступінь). Посіви крові виявили інфекцію Staphylococcus saprophyticus.

Було розпочато лікування антибіотиками левофлоксацином та ванкоміцином [2]. Еволюція при антибіотикотерапії була сприятливою з інфекційної точки зору, але несприятливою з точки зору гемодинаміки. У пацієнта розвинулась серцева недостатність, яка прогресувала до гострого набряку легенів та синдрому стенокардії з повторними атаками спокою.

Через прогресуюче погіршення загального стану та початок гострого набряку легенів пацієнта перевели на ATI, де йому було проведено позитивне інотропне лікування добутаміном та левосименданом, проведено діуретичне лікування та дослідження для серцево-судинних хірургічних втручань. Проведена коронарографія, яка вказувала на існування проксимального критичного стенозу передньої низхідної артерії та існування критичного стенозу першої крайової артерії в циркумфлекторній артерії («основна хвороба ліворуч»). Трансезофагеальна ехокардіографія показала зменшення фракції викиду лівого шлуночка до 8% та наявність гіпокінетичної зони в передній стінці лівого шлуночка. Виявлено перфорацію некоронарної шишки та підтверджено важку аортальну недостатність та наявність великої рослинності (

20 мм) на рівні аортального клапана [5]. Розрахований Euroscore II становив 33,4%.

Було проведено оперативне втручання та заміну аортального клапана біологічним протезом свиней Medtronic Hancock II. 21 та подвійний аортокоронарний шунтування з лівою внутрішньою молочною артерією на передній низхідній артерії та внутрішнім підшкірним венозним трансплантатом на крайовій артерії 1 циркумфлексної артерії. Внутрішньо операційно підтверджено наявність перфорації некоронарного бугра аортального клапана, а також наявність клапанної рослинності на рівні всіх бугорків [2-6].

Післяопераційна еволюція була повільно сприятливою. Пацієнта відлучили від механічного вентилятора та екстубували через 24 години після операції. Це вимагало судинозвужувального лікування норадреналіном протягом 3 днів та позитивного інотропного лікування добутаміном протягом 14 днів. У перші 10 днів було проведено 3 сеанси гемодіафільтрації, потім діурез збільшився, а ниркові проби зменшились. Через десять днів після операції фракція викиду лівого шлуночка зросла до 45%, а зразки запалення зменшились. Через два тижні з’явився набряковий синдром, що відзначається різними механізмами (гіпоальбумінемія, серцева недостатність, запальний синдром), послаблений діуретичною терапією, введенням альбуміну та заліза.

Результати

Пацієнта виписали через 18 днів після операції в оптимальних умовах. Аортальний протез був нормофункціональним, функція лівого шлуночка значно покращилася з часткою викиду лівого шлуночка 50%, без серцевої недостатності, без запального та афебрильного синдрому. Він продовжував лікування антибіотиками до 6 тижнів після операції в амбулаторних умовах. Згодом пацієнт пройшов огляд через місяць, 3 місяці та 6 місяців, його стан був дуже хорошим.

Висновки та дискусії

Інфекційний ендокардит в аортальному клапані є грізним ускладненням у пацієнта, який нещодавно переніс велику операцію з приводу аденокарциноми шлунка в умовах значних супутніх захворювань: цукровий діабет II типу, хронічне захворювання печінки з вірусом гепатиту С, гіпертонія ІІ стадії, стадія хвороби нирок III, облітеруюча артеріопатія тазових кінцівок з хронічною ішемією IIA стадії, аортоіліачна окклюзійна хвороба II типу та мультифакторна анемія. Складність випадку надається наявністю ішемії міокарда, спричиненої критичними ураженнями коронарних судин ("ліва головна") та аортальною недостатністю. Відсутність серцево-судинних симптомів перед операцією на шлунку свідчить про причинно-наслідкові зв’язки: низький імунітет у контексті новоутворення шлунка, серйозні операції з травлення - тотальна гастректомія - інфекційний ендокардит на аортальному клапані. Успішне вирішення цієї справи виявляє важливість участі мультидисциплінарної групи: гастроентерологія, загальна хірургія, кардіологія, інфекційні хвороби, кардіохірургія та інтенсивна терапія. Це представляє перевагу мультидисциплінарної лікарні у вирішенні цієї категорії пацієнтів [1,7].

Бібліографія:

  1. Koyanagi H, Tsutsui T, Nakamura K, Endo M, Imamura E, Hashimoto A, et al: Огляд ста тридцяти чотирьох пацієнтів з інфекційним ендокардитом з особливим посиланням на хірургічне лікування. Jpn Circ J 1983; 47: 1128-1136.
  2. Arbulu A, Asfaw I: Лікування інфекційного ендокардиту: Сімнадцятирічний досвід. Ann Thorac Surg 1987; 43: 144-149.
  3. Atkinson JB, Connor DH, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R: Серцеві грибкові інфекції: Огляд результатів розтину у 60 пацієнтів. Патологія людини 1984; 15: 935-942.
  4. Рубінштейн E, Noriega ER, Smberkoff MS, Holzman R, Rahal JJ Jr: Грибковий ендокардит: Аналіз 24 випадків та огляд літератури. Медицина (Балтимор) 1975; 54: 331-334.
  5. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM: Інфекційний ендокардит, 1983-1988: Ехокардіографічні дані та фактори, що впливають на захворюваність та смертність. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1227-1233.
  6. Fujita T, Kawazoe K, Nagata S: Інфекційний ендокардит, сучасний стан та проблеми хірургічного лікування. Jpn Circ J 1985; 49: 562-569.
  7. Hamada, Y. та ін. (1996). "[Два випадки ендокардиту Candida, пов’язаного із захворюваннями черевної порожнини]." Ніхон Ронен Ігаккай Зассі 33 (1): 33-37.