Міжнародні рекомендації щодо гострого панкреатиту; FMC-HGE

Знайте, що змінилося в лікуванні гострого панкреатиту після французької рекомендації 2001 року

Вступ

Лікування гострого панкреатиту (АП) є предметом багатьох оригінальних статей, іноді, мабуть, суперечливих рандомізованих досліджень, що стосуються різних терапевтичних аспектів: гідроелектролітного балансу, антибіотикотерапії, дренування некрозу, штучного харчування, лікування причин, зокрема жовчовивідних шляхів тощо. З 1988 р. Було опубліковано тридцять рекомендацій після процесу, чіткість, методологія та повнота якого варіювались, чи то від навчальних товариств, що займаються "однією спеціальністю" (реаніматологи, хірурги тощо), чи від міждисциплінарних [1].

У 2001 р. За ініціативою SNFGE у співпраці з багатьма французькими науковими товариствами була проведена консенсусна конференція, яка привела до цікавих висновків у багатьох сферах [2]. Навіть якщо після її публікації було зафіксовано багато змін у практиці як в університетських, так і в неуніверситетських лікарнях [3], очевидно, що практика не завжди відповідає рекомендаціям. Досі допускається багато помилок, зокрема у застосуванні штучного харчування, антибіотиків, в лікуванні жовчних АТ та у пошуку причин.

У 2012 р. За ініціативою Міжнародної асоціації панкреатології та Американської асоціації підшлункової залози була проведена багатодисциплінарна та багатонаціональна конференція з цієї ж теми, висновки якої були опубліковані в 2013 р. У панкреатології [4]. Цю конференцію очолював дуже динамічний Марк Бесселінк з голландської команди, яка опублікувала багато важливих досліджень з ВР. Не вдаючись у подробиці, використана методологія була дуже суворою, і висновки, що охоплювали 12 областей та 38 питань, були гірко обговорені публічно на конгресі.

Отриманий документ має надзвичайну чіткість і не менш корисний.

Ось такі рекомендації представлені тут, наголошуючи на змінах порівняно з французькою конференцією 2001 р. Автор цих рядків додав кілька особистих коментарів зі свого досвіду (або коментарів, опублікованих щодо цих рекомендацій), систематично поданих синім кольором. Деякі аспекти не піддаються лікуванню через рідкість, такі як, наприклад, синдром відділу живота.

Діагностика гострого панкреатиту та причини

Визначення гострого панкреатиту

Діагноз АП базується на поєднанні двох із наступних трьох критеріїв:

Типові болі
Підвищення рівня ферментів підшлункової залози вище норми в три рази
КТ, МРТ або УЗД

у пацієнта, який не має симптомів, що свідчать про АТ,
як показ,
як елемент тяжкості або моніторингу ПД.

Іншими словами, вимірювати ліпасемію слід лише один раз у лікарні швидкої допомоги перед пацієнтом із гострим черевним синдромом.

Яку оцінку слід робити при надходженні в рамках етіологічної оцінки ?

На додаток до орієнтованої історії, первинна оцінка повинна включати дозування:

ферменти печінки,
тригліцеридемія
і кальцію.

Що стосується візуалізації, УЗД черевної порожнини є обов’язковим і терміновим, щоб продемонструвати жовчнокам’яну хворобу до того, як вона, можливо, буде спричинена голодуванням.

Які дослідження слід проводити далі для причинно-наслідкової оцінки ?

Після першої негативної оцінки, необхідними для причинно-наслідкової оцінки є МРТ підшлункової залози, яка є важливою для виявлення патології протоки (зокрема, перешкоди пухлини) з подальшою ендоскопією. Це дозволяє діагностувати в 32-88% випадків, зокрема виділити жовчний мул або мікрообчислення, які не спостерігаються на УЗД [6]. Абдомінально-тазове сканування можна повторити на відстані, особливо у випадку рецидиву АТ.

Діагноз тяжкості

Який найкращий бал чи маркер прогнозувати тяжкість при надходженні та через 48 годин ?

Єдиним балом, який було збережено, є бал системного запального відповіді (SIRS). SIRS визначається поєднанням двох або більше з наступних умов:

температура 38 ° C;
частота серцевих скорочень> 90/хв;
частота дихання> 20/хв або PaCO2 12000/мм3, 10% клітин).

Його присутність під час прийому та особливо його стійкість більше 48 годин передбачають важкий перебіг та підвищений ризик смертності.

Це є важливим внеском та суттєвою зміною нашої практики, що увійшло до тезаурусу для аспірантів у наступній версії, яка має бути опублікована.

Яка правильна стратегія прогнозування перебігу гострого панкреатиту при надходженні ?

Це відображення повинно проводитися за трьома осями:

Поле (супутні захворювання, індекс маси тіла)
Оцінка наявності або відсутності SIRS
Еволюція після перших терапевтичних заходів, таких як регідратація (стійкість SIRS, сечовина в крові, креатинін).

Візуалізація

Які показання та правильний час для проведення КТ ?

Показаннями для первинного сканування є:

Діагностичний сумнів (можливо КТ без ін’єкції у зневодненого пацієнта)
Підтвердження тяжкості на основі критеріїв, описаних вище
Нереагування на початкове лікування або погіршення клінічного стану.

Найкращий час для оціночного сканування - між 72-ю та 96-ю годиною після появи симптомів.

Коли повторно сканувати під час еволюції ?

КТ необхідно повторити у разі не покращення, a fortiori погіршення клінічного стану або коли передбачається інтервенційна процедура.

Гідроелектролітичне врівноваження

Яка найкраща розчинена речовина ?

Рекомендується дзвонити лактат, хоча мало досліджень порівнювали його із сольовим розчином.

З якою швидкістю ?

Інфузія повинна бути швидкою зі швидкістю 5-10 мл/кг/год до досягнення поліпшення біологічних параметрів.

Як виміряти ефективність гідроелектролітичного збалансування ?

Клінічні засоби мають частоту серцевих скорочень нижче 120, середній артеріальний тиск від 65 до 85 мм рт.ст. та виділення сечі> 0,5-1 мл/кг/год. Гематокрит, що підтримується від 35 до 44%, є найкращим біохімічним засобом.

Здається, що вимірювання центрального венозного тиску не є більш надійним, ніж вищезазначені маркери, які все ще мають перевагу простоти.

Інтенсивна терапія

Які показання до прийому в реанімацію при гострому панкреатиті ?

Автори рекомендації IAP/APA тут спиралися на рекомендації Товариства з питань медицини критичної допомоги, щоб нагадати, що показання для реанімації були такими:

пульс 150;
систолічний артеріальний тиск 120 мм рт.ст .;
частота дихання> 35;
натремія 170 ммоль/л;
калій у сироватці крові 7 ммоль/л;
paO2 7,7;
рівень цукру в крові> 44,4 ммоль/л;
кальцемія 4 тижні).
У разі відмови органу, через кілька тижнів після початку ПА, на організованому некрозі.

Менш класичними показаннями є:

Синдром черевного відділу.
Неконтрольована кровотеча.
Мезентеріальна ішемія.
Непрохідність шлунка, кишечника, жовчовивідних шляхів (пов’язана з некротичною масою).

Невелика кількість пацієнтів з доведеною інфекцією може лікуватися антибіотиками, якщо вони залишаються клінічно стабільними [20].

Яке місце проколу некрозу ?

Виконувати пункцію некрозу не рекомендується, оскільки клінічний стан, еволюція маркерів запалення та візуалізація (бульбашки газу) є хорошими показниками інфекції, а пункція може бути помилково негативною (12-25%).

Які показання до втручань при стерильному некрозі ?

Незалежно від підходу (хірургічного, рентгенологічного, ендоскопічного), показаннями до втручання при стерильному некрозі є:

Непрохідність шлунка, кишечника та жовчовивідних шляхів через масовий ефект (1% пацієнтів з некротизуючим АП).
Збереження болю за наявності організованого некрозу.
Наявність відключеної підшлункової залози зліва через розрив підшлункової залози (приблизно 40% некротизуючої АП), оскільки це є симптоматичним (втручання потрібно приблизно в 50% випадків).

Інші показання є більш винятковими:

Компресія сечоводу, серозний випіт.

Коли настав час втрутитися за наявності доведеного або підозрюваного інфікованого некрозу ?

Час втручатися в інвазивні дії слід якнайдалі відкласти, щоб дозволити організувати збір.

Яку стратегію прийняти для втручань: рентгенологічне, ендоскопічне дренування, малоінвазивна хірургічна некросектомія або відкрита хірургія ?

Рекомендована стратегія полягає в тому, щоб почати з рентгенологічного черезшкірного дренування або ендоскопії, а потім, за необхідності, хірургічного втручання.

Коли робити холецистектомію і, можливо, сфінктеротомію ?

У разі гострого доброякісного панкреатиту

Холецистектомію слід робити якомога швидше, в тій же госпіталізації, в кращому випадку перед дозаправленням пацієнтів перорально через високий ризик рецидиву в короткий термін.

Після важкого панкреатиту

У цьому випадку холецистектомію робити не можна, і її слід відкласти до тих пір, поки запальні потоки не зникнуть або не організуються потоки некрозу.

Чи слід робити холецистектомію після сфінктеротомії ?

Якщо протипоказань для операції немає, рекомендується холецистектомія, щоб уникнути ризику печінкової коліки або холециститу (ризик оцінюється у 10%) [23].

Висновки

Численні рандомізовані дослідження дали чіткі відповіді на дуже практичні питання. Інші все ще тривають і дозволять ще більше вдосконалити речі або пролити світло на темні ділянки.

Дотримуючись цих рекомендацій, смертність від цього суто запального та оборотного захворювання зменшиться.

Список літератури

П’ять сильних сторін

Про тяжкість гострого панкреатиту судять за наявністю вісцеральних збоїв та ризиком важкого розвитку шляхом підрахунку балу SIRS. Оцінка Ренсона повинна бути знижена.
Ентеральне харчування - це єдине лікування, яке позитивно впливає на смертність.
Не слід застосовувати профілактичні антибіотики.
Лікування інфікованого некрозу вимагає мультидисциплінарного підходу і повинно дотримуватися так званої стратегії "посилення", починаючи з рентгенологічного або ендоскопічного дренажу до хірургічного дренування, якщо це необхідно.
Лікування жовчнокам’яної хвороби має важливе значення під час жовчнокам’яної хвороби панкреатиту. Він заснований на ранній холецистектомії, якщо це можливо, перед відновленням їжі у разі доброякісного панкреатиту. Екстрена сфінктеротомія офіційно показана лише у разі асоційованого холангіту.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія