Моделі мислення та поведінки людини

Експертна мережа Хімічний завод Безпека праці

Тканини - технології - організація

Професор Урсула Стефан - професор Ульріх Гауптманнс - доктор Юрген Геррманн

Робота (захист) і люди

Моделі мислення та поведінки людини
- Чому поведінка людей іноді призводить до помилок, неправильних рішень та нещасних випадків?

Різні дослідники поведінки та інші за останні десятиліття опублікували дослідження та результати, які пояснюють поведінку людини загалом, але також особливо в амбівалентних ситуаціях або при прийнятті важких рішень за допомогою певних думок і поведінкових моделей.

Ці моделі мислення та поведінки склалися в історії еволюції людини як стратегії виживання або виявились корисними.
У процесі нашого розвитку, як мисливці та збирачі, вони за тисячі років зарекомендували себе як конкурентні переваги та стратегії виживання.

У сучасному складному світі та у критичних ситуаціях навчені моделі думок та поведінки іноді можуть обернутися проти нас та призвести до проблем, неправильних рішень та дій.

Нове розуміння наших думок і моделей поведінки може пояснити, чому іноді може статися така неправильна поведінка, неправильні рішення і, як наслідок, аварії та катастрофи.

Нові висновки надають можливості та тематичні дослідження, які, на думку експертів з Мережевої безпеки хімічних заводів (ENS), слід враховувати в зусиллях, щоб уникнути аварій, а отже, подальших удосконалень на хімічних заводах. - і забезпечити безпеку праці.

Як наведені нижче джерела зразків думок і поведінки тут слід назвати лише декілька. Початкову інформацію про теми, про які йдеться тут, див .:

1. J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990

2. Д. Канеман, Думаючи, швидко і повільно, Книги пінгвінів, 2011 рік

3. Н. Н Талеб., Чорний лебідь, Випадковий дім, 2007 рік

4. Р. Добеллі, Мистецтво ясного мислення, Гансер, 2011 рік

5. Д. Дернер, Логіка невдач. Стратегічне мислення в складних ситуаціях, Ровольт, 2003

Для отримання додаткової інформації ENS прямо посилається на численні посилання та джерела у згаданих тут роботах.

Крім того, є набагато більше інформації від дослідників, вчених та авторів, не згадуваних тут у численних книгах на цю тему та в Інтернеті.

Наступна компіляція моделей думок і поведінки не стверджує, що вона є повною або абсолютно точною у поданні таких самих, але має на меті пояснити деякі можливі моделі мислення та поведінки людини та допомогти визначити потенційні проблеми, пов'язані з ними.

Метою ENS є те, що пов'язані знання використовуються для подальшого розвитку та вдосконалення організацій та поведінки людей в організаціях, а також у подальших дискусіях про причини аварій та, зрештою, сприяють уникненню аварій.

Моделі мислення та поведінки людини

1. Канеман/2/"Повільне і швидке мислення"

У своїй книзі “Повільне і швидке мислення” Канеман/2/описує, як працює наш мозок.
Канеман стверджує, що в нашому мозку є 2 системи мислення:

Система 1: це автоматичне, безпосереднє та інтуїтивне мислення, яке постійно працює, створює образи, пояснення та історії (зрештою для кожного з нас наша власна правда світу) і постійно закріплює це шляхом підтвердження сприйняття (непідтверджуючі сприйняття здебільшого ігноруються), поки вони не здадуться справді правдоподібними, навіть якщо вони неправильні.

Система 2: це раціональне, свідоме, логічне, повільне та кропітке мислення, яке часто вимагає свідомих зусиль, щоб стати активним.

Система 1 насправді завжди швидша за Систему 2 і вже має готові висновки та рішення, навіть якщо Система 2 ще їх не продумала.

Як наслідок, потрібні реальні зусилля (неврологічно перевірені та пов’язані зі збільшенням споживання калорій) через систему 2, щоб виправити, можливо, неправильні висновки та рішення системи 1. Оскільки це дуже виснажує, Система 2 часто «лінується» робити це.

У повсякденному житті нами в основному (успішно) керує Система 1, і вона вимагає зусиль або постійної уваги, пильності та постійного розпитування того, що сприймається як належне, щоб якомога раніше виявити будь-які проблеми (які були неправильно оцінені Системою 1) і Наприклад, для запобігання можливим нещасним випадкам (твердження "спочатку увімкнути свій мозок" має велике значення в зазначених рамках!).

На думку ENS, моделі мислення та поведінки, наведені нижче як приклади, можуть призвести до помилок, особливо в критичних ситуаціях, і "хороші" організації повинні намагатися уникати помилок, які можуть бути пов'язані з ними.

Наступний перелік не є пріоритетом, він не є повним, і для більш інтенсивного дослідження робиться посилання на цитовану тут літературу, але автори та публікації, не згадані тут, також слід враховувати.

2. Власні ідеї, моделі, теорії підтверджуються, зустрічні докази не помічаються або ігноруються

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Як пояснюється в пункті 1, набагато простіше (оскільки менш енергоємне) підтвердити свою існуючу думку, ніж думати про щось нове (можливо, навіть інше).

Люди наполягають, відкидають, стають гучними, стають агресивними, коли ставляться під сумнів їх думки, тези, істини тощо.

Дернер/5/також називає це "припущеним відбором інформації", тобто сприймається лише інформація, яка підтримує власні гіпотези, інші відкидаються, оскільки "нова інформація порушує (вже існуючий) образ".

Можливі проблеми можуть бути:

Важко переосмислити і змінити власну думку, теорію, рішення тощо.

Навіть якщо об’єктивна інформація чи факти говорять проти цього. Такі факти або зустрічні докази часто не помічаються, не ігноруються або навіть агресивно відкидаються.

У критичних ситуаціях це може призвести до (об'єктивно) використання неправильних ідей, моделей та рішень або процедур, доки вони не призведуть до негативних наслідків, наприклад, нещасного випадку.

Також ідеологічні суперечки (наприклад, про "істину") часто можна пояснити таким чином.

Залишайтеся самокритичними, ставите питання, шукайте та пропонуйте альтернативи.

Встановіть адвокатські діаболи свідомо.

Запитання: Чи є альтернативи? Що може піти не так Які ризики ми беремо на себе?

3. Хороша історія вважається правдивою, правильною чи хибною

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Історія просто повинна бути досить хорошою (бути правдоподібною - для себе!) Тоді я теж вірю в це.

В результаті для цієї історії зібрано докази. Протиріччя чи докази протилежного (чогось іншого) будуть ігноруватися ... (див. Пункт 2)

Можливі проблеми можуть бути:

Важко переосмислити і змінити власну думку, теорію, підходи до вирішення тощо, оскільки факти, які висловлюються проти цього або зустрічних доказів, не сприймаються і не приховуються.

Залишайтеся самокритичними, ставите питання, шукайте та пропонуйте альтернативи.

Встановіть адвокатські діаболи свідомо.

Що може піти не так?

4. Особисті інтереси (переваги) мають пріоритет

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Люди часто діють для власної (навіть короткострокової) вигоди, навіть якщо це суперечить довгостроковим або об'єктивним (також власним) інтересам.

Можливі проблеми можуть бути:

У короткостроковій перспективі може бути простіше не виконувати необхідну роботу, не допускати критичних питань тощо.

Запитання: Який ризик, якщо я продовжуватиму так, якщо нічого не робитиму, якщо ігноруватиму питання тощо? чи є альтернативи?

5. Думки більшості дотримуються (некритично),
Бічні мислителі (переважно) небажані

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

ВСІ роблять це так.

Ми не можемо змінити всього лише тому, що хтось бачить це по-іншому.

Ви проти цього лише в принципі.

Потрібен консенсус.

Можливі проблеми можуть бути:

Думки та точки зору, які не відповідають тенденції (або також політичній коректності), ігноруються або відкидаються.

Навіть більшість може помилятися, окремі думки автоматично не помиляються.

Намагайтеся залишатися відкритими для альтернатив, інших думок тощо...

Залишайтеся на фактах: розглядайте думки як думки, а не факти.

6. Ефективність команди та командні рішення вважаються кращими

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

У колективі може бути якась «атмосфера, що забезпечує гарне самопочуття». (Краще?) Рішення приймаються у вигляді певного консенсусу.

Можливі проблеми можуть бути:

Люди можуть ховатися в команді і дозволяти іншим членам команди працювати на них.

Якщо багато людей вирішують, іноді компромісом вибирають найнижчий спільний знаменник.

Якщо багато хто приймає рішення, в кінцевому рахунку ніхто не несе відповідальності, і ризиковані рішення можуть прийматися, тому що відповідальність несуть інші, або відповідальність поділяється, і, таким чином, стає меншою для кожної людини.

Розподіліть обов'язки, завдання та ресурси чітко і однозначно.

Делегування відповідальності та завдань лише з одночасним, рівнозначним повноваженням щодо прийняття рішень.

7. Власні здібності завищені,
навички інших недооцінюються

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Я/ми завжди робили це так.

Зі мною/нами нічого не трапиться.

Це вийде.

Я знаю, що краще (ніж ти).

Можливі проблеми можуть бути:

Раніше хороша відповідь раптом може бути недостатньо хорошою, наприклад, на нові запитання.

Можливі проблеми або можливість відмови приховані.

Труднощі недооцінюються.

Симптом або поведінка "Тарзана".

Залишайтеся самокритичними, дозволяйте нові рішення, шукайте та пропонуйте альтернативи.

Вимагайте інших думок.

Запитання: Що може піти не так? Які можливі ризики? Які можливості/ризики можуть виникнути, якщо ми робимо щось інше? Що ти з цього зробиш?

8. Власні можливості контролю, власні можливості впливу завищені, труднощі занижені

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Це спрацьовувало завжди.

Це просто має спрацювати. Це вийде.

Ми зробили все, щоб це працювало.

Що там повинно піти не так?

Я/у нас це під контролем.

Я/ми щось придумаємо.

Можливі проблеми можуть бути:

Труднощі часто недооцінюються, невдача або невдача або відмова практично виключаються.

Проекти займають більше часу і стають дедалі дорожчими.

Прогнози занадто позитивні. Шанси на успіх завищені. Можливість відмови прихована.

Залишайтеся самокритичними, дозволяйте нові рішення, шукайте та пропонуйте альтернативи.

Перед початком проекту ретельно складіть можливі альтернативні ризики та встановіть систему управління ризиками. Не приймайте відсутність альтернатив!

Попередньо просіть критики.

Що може піти не так Які можливі ризики? Які можливості/ризики можуть виникнути, якщо ми робимо щось інше?

9. Втрати не реалізовані

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Це повинно погіршуватися, перш ніж воно може стати кращим.

Спочатку нам потрібно пройти “зону програшів”, а потім знову стане краще.

Це просто йде за "кривою навчання".

Ми вже вклали стільки, що ви зараз не можете зупинитися.

Можливі проблеми можуть бути:

Негативні події не перериваються.

Контрзаходи розпочаті не з усією рішучістю.

Визначте та оцініть ризики “звичайного бізнесу”.

Шукайте та плануйте нові рішення та альтернативи.

10. Краще щось робити, ніж просто чекати

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

У незрозумілих ситуаціях дії часто просто вживаються без цільової дії.

Дії (часто) повторюються без сенсу чи мети.

Можливі проблеми можуть бути:

Вони воліють зробити щось неправильно, ніж думати спочатку.

У критичних ситуаціях це може призвести до неправильних дій, що призводять до нещасних випадків.

Подумайте спочатку (якщо часу вистачить), а потім дійте.

Продовжуйте діяти, орієнтовані на ризик (дотримуйтесь стратегій, про які не шкодуєте).

11. Ми не вчимося на помилках (у інших),
власний досвід розглядається як важливіший (бажаний)

Часто характеризується такими твердженнями/поведінкою:

Такого ще ніколи не було тут. Тут цього не може статися.

Ситуація у нас зовсім інша.

(Інші) не звернули уваги.

Можливі проблеми можуть бути:

Ваша власна ситуація, ваші власні здібності оцінюються неправильно (завищені).

Ризики не визнаються.

Помилки (іншими) повторюються (часто).
НЕБЕЗПЕКА:
Фактом є те, що багато серйозних аварій можна було б запобігти, якби помилки були засвоєні з попередніх подій.

Завжди чекайте помилок. Будьте готові до чогось/щось може піти не так.

Допускайте помилки (використовуйте принцип безпечної роботи). Враховуйте запаси міцності.

Залишайтеся самокритичними. Зважування ризиків. Перевірте альтернативи.

Запитання: Що ми до цього часу не робили, не враховували, ще не визнавали?

Які ризики ми беремо на себе? чи є альтернативи?

12. Інші моделі мислення та поведінки

що може призвести до проблем, наприклад:

Часто (досить) тому, що чують чи повторюють, вірять
За владою стежать (некритично)
Легкодоступний (або знайомий) використовується (без критики), навіть якщо він не відповідає ситуації та не веде до мети
Нові або зміни відхиляються, існуючі чи існуючі зберігаються
(з помстою, навіть якщо це завдає шкоди)
Динаміка розвитку занижена (криві лінійного та експоненціального розвитку)
Статистика (особливо невелика кількість та вибірки) не зрозуміла, використана неправильно або відхилена
Екстремальні (позитивні та негативні) події чи результати тощо переоцінюються, недостатньо враховується, що все врівноважується протягом більш тривалого періоду часу (регресія до середини)
Дедукція та індукція використовуються для обґрунтування тверджень без фактичного обґрунтування.
НЕБЕЗПЕКА:
Не кожен приклад можна узагальнити. Не кожне правило застосовне до ВСЕГО (навіть закони природи застосовуються лише до тих пір, поки їх не буде спростовано).
Рідкісні події не сприймаються, не розглядаються як неактуальні або (навпаки) завищені
тощо ...

Як уже зазначалося вище, цей список призначений для вказівки на помилки окремих людей чи груп (команд) або навіть цілих організацій у складних ситуаціях та системах.

13. Як організації повинні адаптуватися до описаних зразків думок і поведінки?

З точки зору ENS, існують різні загальні організаційні варіанти та можливості дій.

Організаціям слід в першу чергу завжди очікувати, що трапляться помилки (лайно!).
Тому ви повинні бути готові до "певного виникнення помилок"
(Закон Мерфі: Те, що може піти не так, теж піде не так!).
Тому організації повинні підтримувати відкритий підхід до інформації та помилок (відкрита культура помилок) (див., Наприклад, "Організація, що навчається (LeO)").
Організації повинні боротися з помилками таким чином, щоб їх було визнано на ранній стадії і не призвело до серйозних проблем (наприклад, серйозних аварій) (див., Наприклад, "Організації з високою надійністю (HRO)").
Організації повинні підготуватися до того, що помилки можуть призвести до більш серйозних наслідків ("Лайно трапляється"), і що вони повинні вміти з ними боротися (див., Наприклад, "Еластична організація").

Ключові слова (культура відкритих помилок, LeO, HRO, стійкість тощо) тут використовуються як синоніми відповідних описів у літературі та відповідних оперативних реалізацій у компаніях (звичайно, інші терміни або назви з однаковим або подібним змістом можуть і також використовуються).

Зрештою, конкретна реалізація таких моделей у компаніях стосується конкретних організаційних заходів, які слід описати як приклади на веб-сайті ENS під ключовими словами системи управління, цілісні системи управління, навчальні організації (LeO) або організації з високою надійністю (HRO) тощо.

Щодо предметів поведінково-орієнтованих програм зменшення кількості нещасних випадків, організації навчання та ін. E xperts Network Chemicals Plant Work Safety пропонує Вам індивідуальні поради від фахівців на місці.