Моніторинг функції щитовидної залози під час вагітності

Вперше опубліковано: 15 березня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Резюме

Фізіологія функції щитовидної залози матері та плода

Гормони щитовидної залози є важливими детермінантами, що беруть участь у розвитку мозку, соматичному розвитку у немовлят, а також у розвитку метаболічної активності у дорослих. Щоб зберегти свою постійну доступність, вони потрапляють у великі циркулюючі відкладення та в щитовидку; Крім того, біосинтез гормонів щитовидної залози та їх секреція підтримуються у вузьких межах за допомогою дуже чутливого регуляторного механізму при мінімальних змінах концентрації гормонів у крові.

Існує два біологічно активні гормони щитовидної залози: тироксин (Т4) і трийодтиронін (Т3); Т4 виробляється виключно щитовидною залозою, тоді як Т3 є продуктом щитовидної залози, а також багатьох інших тканин і отримується шляхом видалення йоду з Т4. Щитовидна залоза містить велику кількість Т4 і Т3, вкладених у тиреоглобулін - білок, в якому синтезуються і зберігаються гормони щитовидної залози, що забезпечує їх швидку біодоступність.

Існує ряд важливих речей, які слід враховувати при обговоренні стану щитовидної залози під час вагітності або коли жінки, які мають в анамнезі захворювання щитовидної залози, завагітніли.

Через зміни у фізіології щитовидної залози, спричиненої вагітністю, що відображається у зміні лабораторних показників гормонів, рекомендації Американської асоціації щитовидної залози (ATA) щодо діагностики та лікування захворювань щитовидної залози під час вагітності та післяпологового періоду рекомендують використовувати конкретні щоквартальні контрольні інтервали для ТТГ та післяпологових інтервалів. конкретна щоквартальна довідка про вільний T4 (1) .

Підвищені метаболічні потреби під час нормальної вагітності спричиняють серйозні зміни, що полягають у збільшенні сироваткового тироксинзв'язуючого глобуліну (TBG) та стимуляції тиреотропінових рецепторів (TSH) хоріонічним гонадотропіном людини (hCG). Під час вагітності концентрація TBG у сироватці крові зростає приблизно вдвічі нижче естрогенного стимулу продукції; Для того, щоб підтримувати концентрацію вільних гормонів щитовидної залози в межах норми протягом цього періоду, рівні синтезу Т3 і Т4 повинні бути підвищені. Загальна концентрація Т4 і Т3 зростає в першій половині вагітності, стабілізуючись приблизно на 20 тижні вагітності, коли досягається новий стан рівноваги і швидкість загальної продукції гормонів щитовидної залози повертається до значень до вагітності. Отже, високі рівні TBG призводять до збільшення загальних концентрацій у сироватці як T4, так і T3 (2) .

ХГЧ, поряд з ТТГ, належить до сімейства глікопротеїнових гормонів, маючи загальну субодиницю та специфічну субодиницю b, але значно схожу на ТТГ, що надає цьому гормону незначної стимулюючої щитовидну активність. Рівень ХГЧ у сироватці крові починає зростати відразу після запліднення і досягає максимуму на 10-12 тижні вагітності, коли загальний рівень Т3 і Т4 у сироватці крові також збільшується; Концентрація вільних гормонів щитовидної залози в сироватці крові незначно зростає, зазвичай залишаючись у межах норми, і ТТГ відповідно знижується у 10-20% вагітних, при цьому сироваткові концентрації тимчасово низькі або не виявляються. Цей тимчасовий гіпертиреоз, часто субклінічний, слід розглядати як фізіологічний, особливо оскільки подальше зниження ХГЧ під час вагітності супроводжується нормалізацією функції щитовидної залози.

Ряд популяційних досліджень підтримує нижню межу референтного рівня ТТГ у здорових вагітних жінок протягом першого триместру вагітності від 0,03 до 0,1 мО/л. В одному з найбільших досліджень, що включав понад 13 000 вагітних жінок, референтний інтервал (2,5 - 97,5-й процентиль) для ТТГ у першому триместрі становив 0,08-2,99 мО/л (3). . Таким чином, якщо лабораторія не забезпечує конкретних квартальних еталонних інтервалів для ТТГ (мО/л), можуть бути використані такі контрольні інтервали:

перший триместр: 0,1-2,5 мО/л;
другий триместр: 0,2-3,0 мО/л;
третій триместр: 0,3-3,0 мО/л.

Т4, що вільно дозується за допомогою звичайних лабораторних методів, не є безпечним параметром, оскільки необхідне застосування специфічних для чверті стандартних методів та інтервалів (1). За їх відсутності загальне дозування Т4 є більш ефективним способом контролю функції щитовидної залози під час вагітності.

Протягом 10-12 тижнів гестації з’являється фетальний тиреотропін, і щитовидна залоза плода стає здатною концентрувати йод і синтезувати йодтиронін у низьких концентраціях до 20-го тижня, так що згодом секреція щитовидної залози поступово збільшується; у довгостроковій перспективі концентрація ТТГ у плода збільшується, тоді як тиреоїдні гормони значно знижуються, так що через 48 годин після народження ТТГ знижується з 50-80 мО/л до 10-15 мО/л, що відповідає збільшення гормонів щитовидної залози при дещо вищих значеннях, ніж у зрілому віці. Частка гормонів щитовидної залози, які проникають через плаценту, здається значною, враховуючи, що вроджена відсутність щитовидної залози пов'язана з концентрацією тиреоїдних гормонів у плоді 20-50% від нормальних показників плода; обидва антитіла до рецепторів TRH, TSH та TSH перетинають плаценту, відзначаючи статус щитовидної залози плода.

Гіпертиреоз при вагітності

Гіпертиреоз, що характеризується пригніченням тиреотропіну та збільшенням вільного тироксину та/або трийодтироніну, є відносно рідкісним під час вагітності з частотою 0,1-0,4% вагітностей (5) .

Хоча гіпертиреоз будь-якого виду може ускладнити вагітність, хвороба Грейвса та опосередкований ХГЧ гіпертиреоз є найпоширенішими причинами. Хвороба Грейвса зазвичай стає менш важкою на пізніх термінах вагітності через зменшення концентрації антитіл, спрямованих проти рецептора ТТГ, або, рідше, через зміну активності антитіл від стимуляції до блокування (4). ХГЧ-опосередкований гіпертиреоз може виникати тимчасово в першій половині вагітності і зазвичай важчий, ніж хвороба Грейвса (6) .

Ступінь порушення матері та плода при гіпертиреозі залежить від тяжкості біохімічних відхилень (5). Багато неспецифічних симптомів, пов'язаних з вагітністю, подібні до симптомів, пов'язаних з гіпертиреозом, включаючи тахікардію, непереносимість тепла та надмірне потовиділення (2,7). Порівняно більш конкретними є тривога, тремор рук і втрата ваги в умовах нормального або підвищеного споживання їжі; зоб та офтальмопатія дуже суперечать гіпертиреозу Грейвса (2). Складна вагітність при недостатньо контрольованому гіпертиреозі пов'язана зі збільшенням частоти викиднів і передчасних пологів. Відсутність симптомів у контексті низького титру ТТГ характеризує субклінічний гіпертиреоз (8) .

Діагноз гіпертиреозу під час вагітності базується на знаходженні пригнічених значень у сироватці крові (8) .

Якщо рівень ТТГ дорівнює (9) (рисунок 1). Антитіла до рецепторів ТТГ позитивні у 95% пацієнтів з хворобою Грейвса.

Серед дітей, народжених від матерів з тиреоїдитом Грейвса, 1-5% мають гіпертиреоз через трансплацентарний перенос специфічних антитіл. Частота зростає у жінок, у яких титр антитіл підвищений (9). Характеристиками гіпертиреозу плода є збільшення частоти шлуночків (> 160 об/хв), зоб, похилий вік кісток та затримка внутрішньоутробного розвитку. Моніторинг плода вагітних із хворобою Грейвса повинен спрямовувати на ознаки тиреотоксикозу плода шляхом систематичного визначення частоти серцевих скорочень плоду та росту плода, особливо при підвищеному рівні материнських антитіл до ТТГ, дозованих на 20-24 тижні вагітності. В 3 рази вище верхнього порогового значення (3) (рисунок 1).

Гіпотиреоз при вагітності

Найпоширенішими причинами гіпотиреозу під час вагітності є хронічний аутоімунний тиреоїдит (Хашимото) та йододефіцитний гіпотиреоз; абляція щитовидної залози радіоактивним йодом або порушення роботи гіпофіза або гіпоталамусу рідкісні, але можуть також ускладнювати вагітність.

Клінічні прояви гіпотиреозу, коли вони є, неспецифічні і їх легко можна віднести до вагітності: втома, непереносимість холоду, запор та збільшення ваги.

Рисунок 1. Моніторинг функції щитовидної залози під час вагітності

Сприятливий прогноз для матері та плоду залежить від лікування гіпотиреозу матері гормонами щитовидної залози (Т4). Метою лікування є підтримка рівня ТТГ у сироватці крові у матеріально-референтному діапазоні 0,1–2,5 мО/л, 0,2–3 мО/л та 0,3–3 мО/л відповідно. 9). Жінкам із уже існуючим гіпотиреозом, які завагітніли, необхідна більша кількість Т4 під час вагітності. Необхідна доза може зрости більш ніж на 50 відсотків під час вагітності, а збільшення потреби відбувається вже на п'ятому тижні вагітності (11) .

Тиреоїдит після пологів має варіабельну поширеність, від 1% до 17%, досягаючи 25% серед пацієнтів з діабетом I типу, 42% серед пацієнтів з тиреоїдитом після пологів в анамнезі та 40-60% серед позитивних пацієнтів на ATPO (20). Дисфункція щитовидної залози може виникнути після втрати вагітності або після нормальних пологів, у пацієнтів з еутиреозом або із замісною терапією щитовидної залози у вигляді післяпологового тиреоїдиту, що характеризується тимчасовим гіпертиреозом, незалежно від того, перехідний або постійний гіпотиреоз, або під форма загострення хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту (Хашимото), що може вимагати тимчасового або постійного збільшення доз гормону.