Найважливіші питання про вади серцевих клапанів - Звіт про інновації
Інтерв’ю з проф. мед. Томас Мейнерц, директор Медичної клініки III, Центр серця, Університетський медичний центр Гамбург-Еппендорф
Як виявити дефект серцевого клапана?
Професор Мейнерц: Часто за збігом обставин, наприклад, під час іспитів при вступі до школи, при прийомі на роботу, під час регулярних оглядів у лікуючого лікаря. Дефекти клапанів призводять до типових серцевих шумів. Однак мистецтво підслуховування було дещо забуто завдяки технічним діагностичним процедурам. Сьогодні цим мистецтвом в основному володіє лише фахівець, кардіолог або лікар-терапевт, який пройшов підготовку з кардіології. Порок серця часто виявляється лише тоді, коли пацієнт відвідує лікаря через такі симптоми, як порушення роботи, задишка, біль у грудях, прискорене серцебиття під час фізичних вправ, короткі періоди непритомності, набряки.
Чи не пізно до того часу?
Професор Мейнерц: З деякими дефектами клапанів це дуже пізно - а з іншими відносно рано. Дефектом серцевого клапана, при якому симптоми з’являються відносно рано, є звуження мітрального клапана (стеноз мітрального клапана). Якщо у пацієнта зі стенозом мітрального клапана розвивається фібриляція передсердь - що часто буває, це зазвичай призводить до значного дискомфорту, особливо задишки під час фізичних вправ. Якщо він відразу звернеться до лікаря, ви зможете визначити його дефект клапана відносно рано. З іншого боку, коли аортальний клапан звужений (аортальний стеноз), симптоми з’являються пізно. Є пацієнти, які майже не мають симптомів навіть при важкому аортальному стенозі. Якщо запитати уважно, вони поступово зменшують свою фізичну активність, щоб несвідомо адаптуватися до вади серця. Тільки тому, що вони приймають ніжну позу, вони відчувають відсутність симптомів. Цим пацієнтам важко зрозуміти, що їм потрібна операція.
Як виникають дефекти клапана серця?
Професор Мейнерц: Розвиток дефектів клапанів серця дуже різний. З одного боку, є вроджені вади серцевих клапанів, які не мають великого значення в дитячому та юнацькому віці, але які в довгостроковій перспективі призводять до серйозних змін серцевого клапана. Інші вади серцевих клапанів виникають в результаті запалення серцевих клапанів внаслідок гострої, ревматичної лихоманки, бактеріального запалення серцевих клапанів або в результаті серцевого захворювання, наприклад, в результаті серцевого нападу. Зважаючи на тривалу тривалість життя, сьогодні основна увага приділяється дефектам клапанів, які можна простежити до «зносу». Клапани зношуються протягом тривалого терміну служби. Це може призвести до того, що вони стиснуться або стануть нездатними закритись.
Що ви можете зробити, щоб виявити ваду серця досить рано?
Професор Мейнерц: Важливо пильно стежити за власною фізичною працездатністю. Якщо показники значно знижуються, не слід звинувачувати це у віці або бронхах, як це зазвичай трапляється, а краще звернутися до лікаря, щоб знайти причину зниження працездатності.
Якщо виявлено дефект клапана, чи можна передбачити подальший розвиток?
Проф. Мейнерц: Не в окремих випадках. Але з досвіду ми знаємо, що процес зазвичай триває повільно. Однак: в одних випадках це набагато швидше, в інших дефект залишається стабільним протягом багатьох років. На нього не можна покластися. Наприклад, регургітація мітрального клапана (витікання мітрального клапана) при пролапсі мітрального клапана (пролапс мітрального клапана) може залишатися незмінною протягом багатьох років, але раптом вона різко погіршується, коли шво сухожилля розривається. З одного дня в інший. Стеноз аортального клапана також зазвичай росте дуже повільно з роками, але є люди - навіть у літньому віці -, у яких кальцифіковане звуження значно погіршується з року в рік. Тому, як тільки виявляється дефект клапана серця, щороку необхідні регулярні огляди у кардіолога або терапевта. Якщо симптоми виявляються новими або більш серйозними, не слід чекати, поки пройде контрольний огляд, а негайно зверніться до лікаря.
На що ще повинен звертати увагу пацієнт?
Професор Мейнерц: Найголовніше - це те, що пацієнт негайно розпочинає антибіотикотерапію (профілактику ендокардиту) при всіх фебрильних інфекціях, спричинених бактеріями, та проводить хірургічні втручання з метою запобігання запаленню клапана.
Чого можуть досягти наркотики?
Професор Мейнерц: Ви не повинні мати жодних ілюзій. Вони покращують симптоми та тиск і умови потоку крові (гемодинаміка) у серці та кровообігу. Це може побічно уповільнити прогресування дефекту, але ліки не усувають справжню проблему - дефект клапана. Один виняток: зниження рівня ліпідів у крові за допомогою ліків, особливо холестерину ЛПНЩ, у пацієнтів із легким та помірним аортальним стенозом може перешкоджати подальшому прогресуванню цього захворювання. В даний час це науково досліджується. Однак не можна припускати, що сильно звужений, сильно кальцинований аортальний клапан може бути покращений за допомогою цієї терапії. Тільки хірургічне втручання може усунути дефект клапана.
Які варіанти втручання?
Професор Мейнерц: Ви можете відновити хворий клапан або замінити його на штучний клапан. Відновлення клапана є вирішальним кроком вперед, але зазвичай це можливо лише при недостатності мітрального клапана (витік мітрального клапана). Немає порівнянних успіхів з іншими клапанами. Швидше за все при трикуспідальній регургітації, яка є відносно рідкою. Рідкість, коли аортальний клапан може бути відновлений - як правило, лише у зв’язку з хірургічною процедурою збільшення аорти. Інший варіант - розрив стенозу мітрального клапана (див. Стор. 10f.). У більшості інших випадків клапан потрібно буде замінити.
Коли слід приймати операцію?
Професор Мейнерц: Це питання настільки важливе, що в цій брошурі йому присвячена ціла стаття. Сьогодні вам слід вибрати час, щоб уникнути постійних пошкоджень серця та пов'язаного з цим скорочення тривалості життя. Ось чому ви оперуєте сьогодні набагато раніше, ніж це було багато років тому - в окремих випадках, навіть якщо пацієнт відчуває, що симптоми у нього незначні або відсутність стресу.
Чого можна досягти за допомогою операції на клапані?
Професор Мейнерц: Це залежить від того, чи операція була проведена вчасно: Деякі пошкодження, спричинені дефектом клапана, такі як потовщення стінки серця (гіпертрофія лівого серця) або незначне збільшення лівого шлуночка, можуть регресувати після операції. Виражене збільшення лівого шлуночка серця або зниження працездатності серця більше не може бути скасовано з певної міри. Тоді операція на клапанах серця може лише запобігти погіршенню процесу захворювання. Хірургія клапана зменшує або усуває симптоми і покращує тривалість життя.
Чи існує вікова межа для операцій на серці?
Професор Мейнерц: Ризик хірургічного втручання зростає з віком. Особливо це стосується втручань, при яких на додаток до серцевого клапана необхідно оперувати і коронарні артерії. Це часто буває у літньому віці. Тим не менше, фіксованого вікового обмеження не існує. Не дата народження, а біологічний вік, а саме фізична та психічна життєва сила людини є визначальними. Якщо хворому клапана у повсякденному житті обмежується похилий вік, він повинен самостійно вирішити, чи хоче він продовжувати жити так, чи приймає підвищений ризик хірургічного втручання, щоб поліпшити свої показники та якість життя завдяки заміні клапана.
Як швидко ви відновлюєтесь після операції на клапані?
Проф. Мейнерц: Повільніше, ніж після байпасу. Після операції на клапані серцевому м’язу зазвичай потрібні місяці, а то й роки, щоб відновитись. Крім того, перед операцією стан тренувань був переважно поганим. Тому після роботи клапана ви починаєте з низького навантаження, яке поступово збільшуєте. Чим більше фізична працездатність була обмежена до операції, тим повільніше пацієнт відновлювався після операції.
Чи може операція повністю відновити ефективність?
Професор Мейнерц: Жоден штучний клапан не є настільки хорошим, як природний клапан пацієнта, навіть біологічний. Лише після реконструкції (реставрації) клапан може бути таким же хорошим, як його власний клапан. Отже, зі штучними клапанами фізична працездатність ніколи не є такою оптимальною, як із природним клапаном. Ось чому вам слід займатися звичайним видом спорту зі штучним клапаном, але не змагальним видом спорту, який створює особливо велике навантаження на серце.
Змагальний спорт цікавий лише одиницям. Що можна сказати про спортивні заходи для пересічної людини після операції на клапані?
Професор Мейнерц: Після успішної операції на клапані пацієнт може сильно навантажити себе. Найкраще підходять види витривалості: біг, біг підтюпцем, їзда на велосипеді, піші прогулянки - включаючи плавання.
Який вид спорту - майте на увазі, ми не говоримо про змагальний спорт - ви хотіли б взагалі заборонити після операції на клапані?
Професор Мейнерц: Спорт з високим ризиком падіння або травм (наприклад, гірські лижі) є проблематичним через їх антикоагулянтні властивості. Інакше я б не забороняв спорт, якщо це можливо, а скоріше сказав би: «Робіть це, але робіть це повільно. Уникайте надмірного стресу, обов’язково перемагаючи ». Теніс, бадмінтон та інші змагальні види спорту спокушають людей йти до межі своїх можливостей. Тут важливо дотримуватися помірності.
Також від особистості пацієнта залежить, яким видом спорту він може бути дозволений?
Проф. Мейнерц: Правильно. Лікар повинен правильно оцінити особистість пацієнта. У будь-якому випадку, лише фахівець, який бачить пацієнта до та після операції, може судити, яким видом спорту він може займатися. Більшість пацієнтів недостатньо фізично активні. Але є й інша крайність: амбітні пацієнти, які беруть на себе цю функцію. Здебільшого пацієнти занадто вимогливі після операції на клапані. Вони недооцінюють, наскільки регулярні фізичні вправи та спорт можуть підвищити їх результативність та самопочуття.
На що слід звернути увагу після операції?
Професор Мейнерц: Необхідні регулярні перевірки: частіше відразу після операції, через три-шість місяців, через рік, а потім через щорічні інтервали. Пацієнти з механічним серцевим клапаном повинні постійно приймати ліки для гальмування згортання (наприклад, Маркумар). Усі пацієнти після операції на клапані потребують профілактики ендокардиту у разі гарячкових бактеріальних інфекцій або хірургічних процедур, щоб уникнути запалення клапана. Ось чому пацієнт ніколи не повинен забувати, що йому зробили операцію на клапані.
І спосіб життя?
Професор Мейнерц: Здоровий спосіб життя важливий для всіх: заборона куріння, здорове харчування, відсутність ожиріння, регулярні фізичні вправи. Це стосується завжди, але особливо для тих, хто страждає на захворювання клапана або заміну клапана.
На який медичний прогрес можна очікувати найближчим часом?
Професор Мейнерц: Медичний прогрес не можна передбачити. Нові доріжки також можуть бути дерев'яними. На даний момент, наприклад, робляться спроби ввести штучні клапани серця в серце за допомогою катетерної технології замість операції через артерію. Це вже було зроблено у кількох пацієнтів, для яких ризик операції вважається занадто високим. Я сумніваюся, чи перспективний цей шлях. Тоді з’являються нові методи зробити біопротези більш довговічними. Ми не знаємо, чи призведуть ці процеси до проростання серцевих клапанів із власних клітин організму чи розробці нових антикоагулянтів. Безперечно одне: інтенсивні дослідження в цих областях у майбутньому означатимуть, що хворих на клапани можна лікувати навіть краще, ніж це можливо сьогодні. Інтерв’ю: доктор Ірен Освальт, Франкфурт-на-Майні, жовтень 2004 - 14/2004