Не своєчасна діагностика та лікування апендициту Північнонімецька арбітражна комісія для
Казуїстика
Під час арбітражного розгляду слід було дослідити діагностичне уточнення скарг у верхній частині живота, причиною якого було встановлено перфорований гангренозний апендицит з перитонітом низу живота.
29-річний пацієнт звернувся до лікарняного рятувального центру із болем у верхній частині живота. Згідно з повідомленням про лікування, симптоми почалися на 3 - 4 дні раніше із запаленням горла, і тепер спостерігався біль у шлунку та нудота з блювотою. На підставі клінічного обстеження було поставлено діагноз «гострий гастрит та тонзиліт». Після введення МКП, інфузії та сульфону новальміну, пацієнта виписали із застереженням, що його або її представляють терапевту, якщо симптоми зберігаються або якщо симптоми погіршуються, повернення до рятувального центру.
Після цих заходів, які відбулись незабаром після опівночі, пацієнт знову представився там того ж дня. У звіті закладу гострий гастрит вказаний як діагноз з посиланням на анамнез, і виписка знову дається з умовою подальшого спостереження у разі гострого погіршення стану після того, як поліпшення було знову показано введенням розчину Рінгера з 2 г новамінсульфону та 40 мг бускопану.
Через шість днів амбулаторна ехографія черевної порожнини в рентгенологічній практиці виявила чітко патологічну кишкову кокарду внизу живота праворуч і того ж дня привела до госпіталізації з підозрою на діагноз вільного інтервалу після перфорації гострого апендициту. У клініці загальної та вісцеральної хірургії проводилося п’ятитижневе стаціонарне лікування перфорованого гангренозного апендициту з тазовим перитонітом. Після первинного лапароскопічного дослідження була проведена звичайна апендектомія з промиванням та дренажем. Подальший ускладнений перебіг характеризувався необхідністю повторних лапаротомій, промивань, ілеостомії та переміщення, декомпресії тонкої кишки, внутрішньопросвітнього шинування тонкої кишки та внутрішньочеревного встановлення та змін VAC.
Подальші стаціонарні методи лікування у зв’язку з ускладненням апендициту проводились через появу ниткоподібних гранульом в області рубця лапаротомії. На додаток до ситуації, що склалася, проводились обстеження та лікування болю в животі.
Скарга на медичні заходи
Діагностика та лікування апендициту не були своєчасними. Потрібно було провести більш ретельне клінічне обстеження та анамнез, а також додаткові лабораторні дані, крім аналізу крові. Ехографія черевної порожнини також була неправильно опущена. Пацієнта не слід виписувати додому, якщо висновки вже були ненормальними та без сонографії. Гострий апендицит не розпізнали. Апендектомія на наступний день після першої презентації могла запобігти перфорації.
Лікарня думки
Блукаючий біль внизу живота або наявний біль у правій нижній частині живота в анамнестичному препараті не давались. Жодної лихоманки виявити не вдалося, і було проведено належне обстеження з урахуванням симптомів. Це могло б показати м’який живіт з епігастральною чутливістю. Жодної напруги в обороні - ні всюдисущої, ні локальної - не могло бути визначено. Функція кишечника була нормальною. Загалом гострий живіт можна було б клінічно виключити.
Після симптоматичної терапії знеболюючим та спазмолітичним засобом стан настільки б покращився настільки серйозно, що були б можливі виділення. Звернуто увагу на можливі ускладнення та негайне відвідування сімейного лікаря для клінічного та параклінічного спостереження. Всупереч цій медичній пораді пацієнт подав би не наступного дня, а лише через шість днів.
Оцінка
Лікування в рятувальному центрі використовуваної клініки було не належним та професійним через неадекватне документування висновків. Ультразвукове обстеження не проводилось, і висновок з дуже хворого та помітного лабораторного висновку не робився. Жодного обов'язкового наступного призначення не було погоджено. Однак під час оновленої презентації діагноз потрібно було б примусити. З більш ранньою операцією більш ніж імовірно, що проміжок часу перитоніту з пізнішими наслідками сепсису та тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії значно скоротився. При ранньому втручанні можна було б очікувати стаціонарного перебування близько десяти днів без додаткових операцій.
Єдиними порушеннями здоров’я, спричиненими помилками, є багаторазові операції, серйозний курс у відділенні інтенсивної терапії з примусовою вентиляцією та розвиток критичної хвороби полінейропатії.
Рішення третейської колегії
Арбітражна колегія погодилася зі звітом. Далі слід експертний аналіз, який детально розглядає поняття гострого або підгострого живота. Відповідна література лежить в основі оцінки того, що лікування та діагностика не були своєчасними та недостатніми. У цій справі були виявлені недоліки у висновках. За таких умов тягар доказування змінюється на користь пацієнта:
Не було висновків, які мали бути зроблені відповідно до стандарту. Повинні бути проведені анамнез, що відповідає стандартам, ультразвукове обстеження та хірургічна консультація для контролю.
При стандартному обстеженні була б достатня ймовірність знахідки, яка потребує уточнення або лікування. Федеральний суд не визначив термін "достатньо" далі. Однак вищі регіональні суди визначають цей захід, без суперечності Федерального суду, як переважну ймовірність, тобто більше 50 відсотків.
Виходячи з подальшого перебігу захворювання, можна припустити, що діагноз гострого апендициту, швидше за все, був би поставлений, якби ці заходи проводились.
Якщо не провести лікування із знанням правильного діагнозу, це означало б значне падіння нижче рівня і, отже, серйозну медичну помилку.
З огляду на ризики прогресування нелікованого гострого апендициту, непрацездатність може спричинити серйозну медичну помилку.
На тлі скасування тягаря доказування для доказу причинності достатньо того, що передбачуване фундаментальне нерозуміння очікуваної знахідки або нереакція на неї, як правило, придатні для заподіяння шкоди типу, який насправді стався.
Шкода здоров'ю
Зміна тягаря доказування стосується наступних первинних та типово пов'язаних з ними вторинних проблем зі здоров'ям: прогресування апендициту до перфорації, багаторазові операції, перебування у відділенні інтенсивної терапії, важка полінейропатія.
Висновок
Можливість атипових форм прояву гострого апендициту, з одного боку, і той факт, що відстрочена терапія часто відповідає за більш важкі форми, з іншого, обгрунтовує необхідність відповідних результатів для диференціальної діагностики гострих скарг на черевну порожнину. Це включає збір лабораторних показників, таких як лейкоцити, а також С-реактивний білок та УЗД черевної порожнини, щоб забезпечити ранню індикацію операції та уникнути перфорацій. Також завжди слід враховувати включення інших спеціалізованих областей. Цього слід очікувати від фахівців з внутрішньої медицини. Але також, як і інші клінічні картини, усі спеціалісти повинні перевірити, чи правильним рішенням є єдине припущення про діагностику та лікування. Це перш за все на тлі неадекватного збору висновків та пов’язаного з цим обернення тягаря доказування на шкоду лікаря.
Автори:
Крістін Волерс, юрист
Адвокат в арбітражній комісії з питань медичної відповідальності
Ганс-Беклер-Алле 3
30173 Ганновер