Не всі рівні перед операцією шунтування шлунка - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
В контексті епідемії ожиріння та діабету 2 типу баріатрична хірургія вважається ефективним альтернативним лікуванням у пацієнтів, які не реагують на консервативні терапевтичні підходи. Різні хірургічні методи продемонстрували свою ефективність у пацієнтів із ожирінням не лише з точки зору втрати ваги, але й вирішення супутніх захворювань, зокрема ремісії діабету типу 2. У університетських лікарнях Женеви (HUG) це шлунковий шунтування у Y за даними Roux (шлунковий шунтування Roux-en-Y), який практикується вже більше двадцяти років у пацієнтів, які відповідають чітко визначеним показанням Швейцарського товариства з вивчення патології ожиріння (Swiss Society for the Study of Morbid ожиріння) та метаболічні розлади, SMOB). На сьогоднішній день, починаючи з 1995 р., 1535 пацієнтів пройшли шлунковий шунтування в HUG, головним чином за допомогою малоінвазивного підходу, а з 2006 р. За допомогою роботизованого підходу.
Ця стаття має на меті узагальнити основні результати клінічних досліджень після шунтування шлункового шунтування та звернути увагу на той факт, що частина пацієнтів із ожирінням гірше реагує на баріатричну хірургію як з точки зору втрати ваги, так і щодо вирішення діабету 2 типу.
Зміна втрати ваги після шлункового шунтування
Важливо пам’ятати, що схуднення, а також підтримка втраченої ваги протягом тривалого періоду може бути дуже складною для пацієнтів із ожирінням. Звичайних та консервативних медичних підходів часто недостатньо, особливо у пацієнтів із патологічним та/або тривалим ожирінням. У багатьох ситуаціях значна втрата ваги може бути "життєво важливою", особливо стосовно наявності та прогресування супутніх захворювань, які часто супроводжують ожиріння (серцево-судинні захворювання, діабет, остеоартикулярні ускладнення тощо). Крім того, все частіше звертаються пацієнти та/або їхні лікарі з проханням про хірургічне втручання з метою «лікування» ожиріння та/або супутнього діабету.
Баріатрична хірургія, зокрема шлункове шунтування, продемонструвала незрівнянну ефективність із нехірургічними підходами до схуднення, і це також з точки зору вирішення деяких супутніх захворювань (діабет 2 типу). На сьогоднішній день література, що досліджує ефективність баріатричної хірургії, зростає, і на сьогоднішній день вона налічує понад 20 000 публікацій на тему баріатричної хірургії (термін MESH). Всі ці дослідження показують, що хірургічне втручання є більш ефективним, ніж нехірургічні підходи.
У більшості досліджень втрата ваги досягає максимум 1,5-2 років після операції і коливається в межах 20-35% від початкової ваги. 1 З часом у більшості досліджень спостерігався певний приріст ваги. Однак навіть після 15-20 років вага після операції все ще значно нижчий у порівнянні з нехірургічними процедурами (Фігура 1).
Відсотки втрати ваги після баріатричної операції
Чи є хірургія схуднення чудодійним засобом ?
Це правда, що хірургічне втручання виявляється більш ефективним, ніж терапевтичні підходи, засновані на модифікації способу життя. Однак небагато досліджень повідомляють про невдачу втручання або "відсутність відповіді" на операцію. Згідно з літературою, після початкової фази швидкої втрати ваги приблизно 15-35% пацієнтів відновлюють вагу або не втрачають достатньо ваги при тривалому спостереженні. Деякі дослідження навіть показують, що 60% пацієнтів (переважно надмірної ожиріння з індексом маси тіла (ІМТ)> 50 кг/м 2) не досягають ІМТ 2 після операції. 2
Шведське дослідження SOS 3 (дослідження шведських страждаючих ожирінням) було одним з найбільших досліджень у цій галузі, включаючи 2010 пацієнтів із ожирінням, які перенесли баріатричну операцію (включаючи 265 шлункового шунтування). Відсоток початкової втрати ваги після шлункового шунтування становив 32% через 1-2 роки спостереження та 25% через 10 років та 20 років (Фігура 1). Слід зазначити, що у підгрупі з 265 пацієнтів, яким проводили шунтування, лише дванадцять суб'єктів залишались для аналізів на двадцять років !
Систематичний огляд та мета-аналіз вивчали результати 621 дослідження, включаючи в загальній складності 135 246 пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію. 4 Шлунковий шунтування спричиняє зменшення надлишкової ваги на 59,5% та зниження ІМТ на 16,3 кг/м 2, що відповідає абсолютній втраті ваги на 44,7 кг в середньому через два роки після операції. 4 Результати спостереження після перших двох років у різних хірургічних групах були дуже схожими.
Більш детальне прочитання цього мета-аналізу виявляє, що із загальної кількості 621 статті, включеної в огляд, лише 4,7% були рандомізованими контрольованими дослідженнями (29 досліджень) і лише 1,6% були доказовими для I класу (десять досліджень). Що стосується шлункового шунтування, лише тринадцять досліджень були рандомізованими контрольованими, два з яких відповідали доказам рівня I.
Останній огляд Кокрана на цю тему, датований 2014 роком, також робить висновок, що баріатрична хірургія приносить більші результати, ніж звичайні нехірургічні підходи. 5 Одним з важливих висновків цього огляду залишається той факт, що більшість рандомізованих контрольованих досліджень мали короткочасне спостереження протягом одного-двох років і що бракує якісних досліджень щодо впливу на довгостроковий баріатричний аналіз. хірургія. 5
Чи можемо ми передбачити успіх операції з ожирінням ?
Оскільки демонстрація того, що шлунковий шунтування не є остаточним «рішенням» для всіх пацієнтів із ожирінням, і що до 30% пацієнтів не втрачають достатньої ваги, кілька досліджень були зосереджені на факторах, що передбачають успіх операції.
Серед факторів недостатності втрати ваги після шлункового шунтування є кілька клінічних параметрів, які, однак, не були предметом загальновизнаного консенсусу. Ці фактори включають, наприклад, більш високий ІМТ до операції, наявність діабету, високий рівень HbA1c, малорухливий спосіб життя, низький рівень освіти, приналежність до африканської етнічної приналежності або навіть знайомства. Ви пропустили в післяопераційному спостереженні. 6.7
Чи є якісь психологічні провісники ?
Щодо потенційних психологічних провісників було перевірено психологічний профіль кандидатів на баріатричну хірургію. Мало хто з психологічних прогнозних параметрів можна клінічно виявити. 8 В іншому дослідженні недооцінка споживання їжі (недостатня кількість звітів) та примусове годування перед шунтуванням шлунка були пов’язані з гіршою втратою ваги після операції. 9
В іншому дослідженні ми змогли показати, що наявність тривоги, депресії або розладів харчування перед шунтуванням шлунка не передбачало змін у вазі через два роки після втручання. 10
Нещодавно опублікована оглядова стаття проаналізувала понад 50 параметрів, описаних раніше в кількох дослідженнях, як потенційні провісники відмови від операції з ожирінням. 6 Дослідження дійшло висновку, що у хворих на цукровий діабет та хворих африканської національності більший ризик набору ваги після шлункового шунтування. 6
На закінчення, напевно, сьогодні неможливо чітко визначити предиктори схуднення після баріатричної операції.
Вага часто не є "єдиною" проблемою наших пацієнтів із зайвою вагою
Значна частина пацієнтів, які є кандидатами на операцію з ожирінням, мають емоційні проблеми, соціально-економічні труднощі або труднощі при інтеграції в суспільство, що може вплинути на імідж тіла та впевненість у собі. Всі ці фактори часто створюють порочний цикл, який призводить до розладів харчування та сприяє ожирінню. Труднощі, пов'язані з сучасними обмеженнями сьогоднішнього стресового життя та обезогенного середовища, погіршують збільшення ваги після байпасу.
Підготовка пацієнтів із ожирінням до баріатричної операції є, мабуть, одним із ключових елементів, що визначає якість життя та збільшення ваги пацієнтів після операції. Хірургічне втручання передбачає зменшення розмірів шлунка та зменшення площі всмоктування їжі в шлунково-кишковому тракті. Людина з ожирінням, яка не мала можливості не лише переглядати свої харчові звички (з кількісної та якісної точки зору), але також залишається малорухливою і важко встановлює зв’язок між своїми емоціями та способом їжі (порівняно з їжа), представляє значний ризик відновлення ваги після операції.
Підготовка до обходу
У HUG ми створили складну та багатопрофільну програму для ведення пацієнтів, які бажають мати шлунковий шунтування. 11 Ця терапевтична освітня програма складається з чотирьох амбулаторних днів із практичними практикумами (дієтологія, порушення харчування, фізична активність, арт-терапія тощо). Обговорення та обмін між пацієнтами та медичними працівниками пропонуються пацієнтам за кілька місяців до шлункового шунтування. В даний час проводиться аналіз впливу цієї програми підготовки до баріатричної хірургії на розвиток ваги та післяопераційні кардіометаболічні ускладнення.
Еволюція діабету після шлункового шунтування
Вплив втрати ваги на захворюваність та смертність, пов'язані із кардіометаболічними захворюваннями, у пацієнтів із ожирінням добре відомі. Двадцять років тому в проспективному дослідженні було проаналізовано вплив втрати ваги на смертність від ожиріння або її ускладнення в когорті з 43 457 жінок. 12 Це велике дослідження у цій галузі продемонструвало, що помірне зниження ваги на 9 кг, спричинене зміною способу життя, було пов’язане зі зниженням смертності на 53% протягом дванадцятирічного періоду спостереження.
У галузі баріатричної хірургії двадцять років тому було опубліковане також одне з "новаторських" досліджень, яке чітко продемонструвало метаболічні переваги шлункового шунтування. 13 З провокаційною назвою "Хто б повірив?" Хірургія виявляється найефективнішим методом лікування діабету у дорослих ", ця стаття викликала низку досліджень та досліджень з питань хірургічного лікування діабету 2 типу.
Часткова ремісія діабету 2 типу після операції для схуднення є реальністю. У вищезазначеному спостережному дослідженні SOS рівень ремісії діабету становив 72% через два роки та 30% через п’ятнадцять років після баріатричної операції. 14 Крім того, в хірургічній групі ризик розвитку мікросудинних ускладнень зменшився на 56%, а ризик макросудинних ускладнень зменшився на 32% порівняно з контрольною групою, яка отримувала звичайне лікування схуднення.
Швидкість ремісії діабету 2 типу залежить від обраних критеріїв. Дослідження 160 хворих на цукровий діабет 2 типу, медіана яких проходило 23 місяці після шлункового шунтування, показало, що рівень ремісії діабету через рік після шунтування шлунка становив 57%. Визначенням ремісії було вміст глюкози в крові натще 5,6-6,9 ммоль/л та HbA1c 15. Зміна швидкості ремісії від використовуваного визначення 16,17 спостерігалася також у поєднанні з іншими методами баріатричної хірургії (малюнок 2).
Ремісія діабету 2 типу після баріатричної хірургії за обраними критеріями