Недоїдання в; рак дитяче парентеральне харчування

парентеральне

Принципи

Визначення
  1. Парентеральне харчування (ПН) складається з центрального або периферичного внутрішньовенного введення поживних речовин для задоволення потреб пацієнта в енергії, азоті, воді, мікроелементах та потребі у вітамінах.
  2. Менш фізіологічне, ніж ентеральне харчування, дорожче і без ризику, ПН необхідно проводити ретельно, щоб обмежити ускладнення та отримати найкращу користь для пацієнта.
Гостра/хронічна ситуація

Тому PN можна вводити:

  1. в гострий період, в лікарняних умовах, найчастіше безперервно
  2. у хронічній ситуації у пацієнта з кишковою патологією, спочатку в лікарняних умовах, а потім продовжувався вдома після навчання сім’ї у спеціалізованому центрі. Ця ситуація є винятковою у дитячій онкології.

Ексклюзивне/невиключне парентеральне харчування

PN може бути:

  1. ексклюзивний або загальний, якщо він забезпечує повноцінне споживання їжі
  2. невиключний, якщо він доповнює прийом орального або ентерального харчування. Цю ситуацію потрібно шукати завжди, оскільки це дозволяє зменшити ступінь залежності від ПН, і навіть помірний ентеральний внесок у харчування дає змогу зберегти трофічність та моторику травлення.

Судинний доступ

Який шлях обрати ?
  1. ПН може проводитися периферичним або центральним венозним шляхом.
  2. Вибір залежить від очікуваної тривалості ПН, венозної мережі пацієнта та осмолярності введеного розчину.
Периферичний венозний шлях

Це можна розглянути, якщо:

    ПН короткочасний (

Центральний венозний шлях
  1. Це найбільш вживаний шлях у дітей.
  2. Зазвичай цей центральний венозний шлях поміщають у верхню порожнисту вену з однієї з шийних судин, винятково в нижню порожнисту вену (якщо тромбоз верхніх осей, наприклад). Він повинен бути поміщений в хірургічні асептичні умови і вимагає рентгенологічного контролю його положення перед будь-якою інфузією.
Ризик зараження центральної вени

Він має вищий ризик зараження, ніж периферійний шлях, але необхідний, якщо:

  1. PN довговічний (> 2-3 тижні)
  2. венозний капітал недостатній
  3. NP є ексклюзивним і вимагає вливання сумішей з осмолярністю> 700 мОсм/кг.

Обладнання, що використовується

  1. або так звані "тунельовані" катетери (поява шкіри катетера на відстані від точки входу у вену підшкірно), більшу частину часу має підшкірний рукав, що забезпечує ефективну фіксацію
  2. або нетунельовані катетери, рідше застосовуються у дітей, призначені для ситуацій, що вимагають короткочасного катетера
  3. або імплантовану ділянку, або камеру, катетер потім з'єднують з підшкірним резервуаром, який вколюють через шкіру голкою Хубера (не травмує стінку камери) для вливання. Цей тип катетерів часто використовують у дитячій онкології, але поза цим контекстом найкраще уникати їх використання для довготривалої ПН в домашніх умовах.

Індикація

Принципи
  1. PN показаний пацієнтам, які потребують харчової допомоги, коли травний тракт неможливий або недостатній. На практиці ПН слід застосовувати, коли шлунково-кишковий тракт не покриває більше 50% харчових потреб протягом принаймні 5 днів.
Хірургія
  1. Передопераційну ПН слід вводити лише в тому випадку, якщо ентеральне харчування не є можливим, принаймні протягом тижня, недоїдаючим дітям.
  2. Після операції ця ПН буде продовжуватися до тих пір, поки пероральне або ентеральне харчування не покриватиме більше 2/3 їх потреб у післяопераційному тижні.
Хіміотерапія/променева терапія
  1. Взагалі, з причин несумісності, слід уникати введення НП під час хіміотерапії.
  2. PN слід вводити, якщо токсичність лікування (хіміотерапія, променева терапія) така, що пероральний або ентеральний прийом недостатній протягом більше тижня або якщо недоїдання ризикує погіршити ефективність терапевтичної програми, що забезпечує найкращі шанси на ремісію. паціент.
Паліативне лікування
  1. Показник ПН на паліативній фазі слід обговорювати в кожному конкретному випадку з батьками (та дитиною) та всією командою, яка піклується про дитину. Він не призначений підтримувати або покращувати харчовий статус, тому його ефективність слід оцінювати за нехарчовими критеріями, але з точки зору якості життя. Це показано лише у дитини, тривалість життя якої є достатньою (зазвичай принаймні 3 місяці), і якщо погіршення харчування через відсутність прийому їжі може призвести до смерті до прогресування захворювання.
  2. Класичним показанням для дорослих є карциноматоз очеревини, відповідальний за кишкову непрохідність, але така ситуація рідко спостерігається у дітей.

Практичні домовленості

Вибір упаковки

Існує 3 основні категорії розчинених речовин NP:

  1. Первинні суміші: Вони містять лише один клас макроелементів (або вуглеводів, жирів, або амінокислот), і їх слід вводити одночасно за допомогою окремих флаконів. Цей метод недорогий, його можна адаптувати в кожному конкретному випадку в будь-який час, але передбачає багаторазові маніпуляції та втручання на венозній лінії, отже, підвищений ризик зараження.
  2. Бінарні суміші, які містять 2 класи поживних речовин (вуглеводи та амінокислоти), тоді необхідно додати ліпіди в Y.
  3. Потрійні суміші, що містять 3 класи макроелементів.

Ці останні 2 суміші вимагають меншої обробки, що зменшує ризик зараження та ризик галенових помилок. Існують потрійні суміші, приготовані промисловим способом, але формула яких не завжди відповідає конкретним потребам дитини. Ці суміші не містять вітамінів та мікроелементів.

По можливості, особливо у разі тривалої ПН або специфічних потреб, використовуйте ПН-пакети "à la carte", виготовлені в лікарняній аптеці, які можуть передавати цю продукцію в субпідряд спеціалізованому фармацевтичному закладу.

Швидкість введення

NP може надаватися безперервно протягом 24 годин або циклічно (найчастіше вночі) протягом 12 або 14:00.

  1. Безперервний NP дозволяє регулярно приймати протягом 24 годин; це показано, якщо ПН короткочасний або у нестабільних пацієнтів, які мають високі харчові потреби. З метаболічної точки зору він не є фізіологічним, оскільки часто асоціюється з постійним гіперінсулінізмом, що сприяє ліпогенезу та стеатозу печінки.
  2. Циклічний ПН дозволяє здійснювати денну активність, що саме по собі сприяє набору м’язового білка та мобілізації жиру. Він показаний у стабільних та амбулаторних пацієнтів. Це часто пов’язано з продовженням денного перорального харчування, що має позитивний вплив як у психологічному плані, так і на трофіку кишечника, а також запобігання печінково-жовчних ускладнень. Це більш фізіологічно з метаболічної точки зору, оскільки чергування фаз голодування та фаз годування забезпечує краще окислення жирів. Він встановлює "рівні" швидкості інфузії при підключенні та перед відключенням НП, щоб уникнути гіпо або гіперглікемії.

Ускладнення

Механіка, пов’язана з катетером

Механіка:

  1. Ускладнення при введенні центрального венозного катетера: збій, неправильне положення, розрив катетера, локальна гематома, гемоторакс, пневмоторакс, хілоторакс, пошкодження нерва.
  2. Оклюзія, зміщення, розтріскування або розрив катетера.