Смерть, пов’язана з отруєнням чадним газом на робочих місцях Токсикологія

Том 34, номер 2

Остання зміна:

резюме

У 2017 році до Центру боротьби з отрутою в Квебеку проводили консультації 757 разів щодо підозри або підтвердження впливу окису вуглецю. Цей вид сп’яніння є частим явищем у Квебеку, особливо на робочому місці. Хоча лише меншість пацієнтів втрачають своє життя внаслідок впливу окису вуглецю, пов'язана із цим захворюваність велика. За останні роки кілька працівників провінції померли від випадкового отруєння цим газом. У цій статті представлено два випадки. У світлі цих двох випадків роботодавці та працівники можуть вжити певних запобіжних заходів, щоб зменшити ризик опромінення. Слід розглянути такі заходи, як використання електричних приладів, встановлення детекторів чадного газу та вентиляція робочих місць. Нарешті, особам групи ризику слід поінформувати про можливі наслідки впливу цього токсичного газу та повідомити про засоби запобігання цьому.

смерть

Вступ

Щороку в Квебеку кілька сотень людей стають жертвами отруєння чадним газом. З 2006 по 2014 рік Міністерству охорони здоров'я та соціальних служб було повідомлено про 1669 випадків впливу цього газу через систему обов'язкового повідомлення про хвороби хімічного походження (хімічна MADO). Ці отруєння в більшості випадків спричинені випадковим впливом, і їх можна було б уникнути. Лише у 2017 році до Центру боротьби з отрутою у Квебеку 757 разів проводили консультації щодо підозри або підтвердження впливу окису вуглецю [1].

Хоча у переважній більшості випадків результат такого сп'яніння не є фатальним, певні випадкові дії спричинили смерть тих, хто зазнав впливу. Ця стаття буде зосереджена на двох випадках смерті, пов’язаних з отруєнням на робочому місці (відповідно до висновків, прийнятих Бюро коронера дю Квебек). Після опису цих випадків буде проведений швидкий огляд токсикологічних механізмів окису вуглецю та ведення пацієнта, який зазнає впливу. Нарешті, стаття закінчиться коротким аналізом, який може спрямовувати читача на різні елементи, які могли сприяти смерті представлених жертв.

Звіти коронера

Випадок 1

Перший звіт, що цікавить, стосується смерті 59-річного чоловіка в місті Ла-Сарр у лютому 2013 року.

За інформацією, зібраною слідчими, потерпілий працював у неопалюваному гаражі та влаштував власну систему опалення пропаном. О 9:00 ранку смерті чоловікові було доставлено бак з пропаном вагою 190,5 кг. Потім, рано вдень, розносник виявив його знеживленим у гаражі поруч із виходом. Сильний запах пропану та "нагрітого" було відзначено, коли прибули перші особи, що реагували. Дійсно, детектор чадного газу, який використовують пожежники, показує концентрацію 981 проміле, тоді як гараж провітрюється близько двадцяти хвилин. Звичайно, навіть якщо токсичність чадного газу не залежить лише від його концентрації, Комітет з питань стандартів, справедливості, охорони праці та безпеки на виробництві (CNESST) встановлює максимальну концентрацію на рівні 200 ppm при 15-хвилинному впливі [2]. Тому значення, виміряне в гаражі, було явно вище встановленого порогу. Нарешті, слідчі не знайшли слідів насильства всередині будівлі.

Токсикологічний аналіз продемонстрував карбоксигемоглобінемію 54%, рівень Δ-9-тетрагідроканабінолу (ТГК) у крові 1,3 нг/мл та рівень карбокси-Δ9-тетрагідроканабінолу в крові 5,2 нг/мл. Примітка: дві останні речовини містяться в споживачах конопель. З іншого боку, аналіз сечі виявив наявність каннабіноїдів. Що стосується зовнішнього огляду тіла жертви, то він не виявив жодних ознак насильства. Нарешті, внутрішній огляд не проводився.

Отже, коронер приходить до висновку, що трапилася випадкова смерть внаслідок мимовільного сп'яніння чадним газом. Він зазначає, що використання системи пропанового опалення в погано провітрюваному приміщенні, а також погана установка цієї системи могла спричинити смерть жертви.

Випадок 2

Другий цікавий звіт стосується смерті 25-річного чоловіка в Сент-Перпету в березні 2016 року.
Жертва працювала на свинофермі в регіоні Центр-дю-Квебек. Її роботою було очищення вольєрів для тварин усередині будівлі за допомогою мийки високого тиску (яка працює на бензині). Шість вентиляторів були встановлені на зовнішній стіні цієї будівлі, але, за словами роботодавця, на ранок інциденту активувались лише три. На жаль, будівля не була оснащена детектором якості повітря.

Близько 14 години того дня роботодавець виявив потерпілого біля мийки високого тиску; ніхто не бачив ранкового працівника. Оглянувши місце події, слідчі дійшли висновку, що чоловік працював щонайменше 2 години ночі, оскільки кілька огороджень були чистими.
Зовнішній огляд тіла потерпілого виявив окологлазние петехії, дві ерозії на підборідді та червонуваті виділення навколо носа та рота. Що стосується внутрішнього огляду, то не було нічого аномального, за винятком невеликої бічної гематоми в гортані та коричнюватої рідини в шлунку. Нарешті, токсикологічний аналіз біологічних рідин показав карбоксигемоглобінемію 43%. Однак аналіз не виявив наявності у жертви будь-яких наркотиків або ліків.

Потім CNESST розпочав розслідування з метою з'ясування обставин, пов'язаних зі смертю. Для цього вона реконструює ланцюг подій, які могли призвести до смерті чоловіка. Для перевірки різних гіпотез CNESST використовує один і той же пристрій для миття під тиском, після чого вимірює концентрацію оксиду вуглецю в повітрі. Таким чином, досвід Комісії показує, що активації одного вентилятора було достатньо для підтримки концентрації газу на безпечному рівні. Однак, як тільки всі вентилятори були вимкнені, концентрація чадного газу швидко зростала (на 157 ppm кожні 10 хвилин).

Тоді коронер дійшов висновку, що внаслідок отруєння чадним газом сталася випадкова смерть. Більше не виникає сумнівів щодо причини смерті, тобто, що використання мийки високого тиску всередині будівлі призвело б до смерті чоловіка. Окрім того, ніщо не передбачає добровільних дій жертви.

Обговорення

Токсичність чадного газу

Окис вуглецю - газ без запаху, кольору, смаку, який не дратує очі та дихальні шляхи. Оскільки підтвердити його наявність неможливо без відповідного приладу виявлення, ризик випадкового впливу цього газу високий. Окис вуглецю утворюється головним чином, коли згоряння органічних речовин є неповним, особливо в системах опалення та освітлення (бензин, деревина, пропан тощо), в локомотивних транспортних засобах (машини, пропан-вилочні навантажувачі та ін.), Переобладнювачі ковзанки тощо і в різних комунальних пристроях (косарки, газозварники, генератори, мийки високого тиску тощо). Цей газ також може утворюватися під час вибухових робіт і потрапляти в підвал сусідніх будівель [3].

Токсичність чадного газу у людини відбувається за кількома механізмами. По-перше, окис вуглецю зв’язується з гемоглобіном з більшою спорідненістю, ніж кисень. Отже, це зменшує здатність гемоглобіну транспортувати кисень до периферичних тканин та забезпечувати ефективний метаболізм. По-друге, цей газ зміщує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво, що зменшує здатність гемоглобіну виділяти кисень у периферичній тканині. Нарешті, він пригнічує клітинне дихання, блокуючи дію цитохрому с оксидази [3].

Вплив чадного газу може викликати у пацієнта безліч симптомів, починаючи від головного болю та болю в животі, закінчуючи запамороченням та грипоподібним синдромом. Хоча меншість пацієнтів втратять життя внаслідок впливу цього токсичного газу, пов'язана з цим захворюваність є значною. Насправді, у деяких пацієнтів можуть розвиватися довгострокові нейрокогнітивні наслідки.

Діагностика впливу окису вуглецю вимагає підвищеної пильності з боку медичних працівників. Для підтвердження діагнозу слід провести аналіз карбоксигемоглобіну. Однак важливо зазначити, що значення карбоксигемоглобіну слід інтерпретувати відповідно до всієї клінічної картини (вік пацієнта, супутні захворювання, тривалість впливу, період часу, що минув з кінця впливу, симптоматика неврологічної та серцевої, тощо). Лікування пацієнтів, отруєних чадним газом, та показання для лікування гіпербаричною кисневою терапією виходять за рамки цієї статті. Якщо є сумніви, рекомендується проконсультуватися з центром боротьби з отрутою або центром гіпербаричної медицини.

Як тільки підозрюється вплив окису вуглецю, пацієнт повинен отримувати кисень через маску для обличчя з високим потоком. Не потрібно чекати результату тесту на карбоксигемоглобін перед початком кисневої терапії. У деяких випадках може бути доцільним перевести пацієнта в центр гіпербаричної медицини для кисневої терапії [3]. Однак в даний час результати досліджень щодо переваг гіпербаричної кисневої терапії у випадках отруєння чадним газом неоднозначні. Деякі дослідження продемонстрували зменшення нейрокогнітивних наслідків у пацієнтів, які отримували лікування на ранніх термінах після обстеження через 4-6 тижнів після впливу [4], але огляд Кокрана у 2011 році не показав статистично значущої різниці [5]. У цьому контексті, у присутності пацієнта, який зазнав дії окису вуглецю, кращою є обговорення з центром боротьби з отрутами або з медичною групою центру гіпербаричної медицини.

Аналіз випадків токсичності та поради щодо запобігання

Короткий аналіз двох смертей може призвести до можливих рішень для запобігання випадковому впливу окису вуглецю, особливо на робочому місці.

По-перше, коли це можливо, робітники повинні використовувати пристрої, які не виробляють окису вуглецю, особливо якщо вони працюють в обмежених зонах. Перевагою є електричні прилади. Однак працівники повинні переконатись, що джерелом електрики не є бензиновий генератор, який сам може стати джерелом чадного газу. Коли потрібно використовувати ризиковані пристрої, встановлюйте їх поза будівлями.

Крім того, що стосується згадуваних раніше в тексті смертей, здається, що детектор чадного газу не був встановлений на робочих місцях отруєних людей. Хоча Регіон дю Квебек вимагає встановлення детектора окису вуглецю у всіх нових будинках, де використовується тверде, рідке або газоподібне паливо, жодне офіційне законодавство, яке має силу закону, не стосується існуючих будівель - за винятком житлових будинків, таких як готелі, мотелі, номери та ін. [6]. Таким чином, працівники повинні забезпечити наявність функціональних детекторів, коли використовуються інструменти, які можуть утворювати чадний газ і існує ризик впливу.

Два описані тут випадки наочно продемонстрували важливість вентиляційних приміщень, де використовуються пристрої згоряння. У разі першого сп’яніння слід зазначити, що гараж був закритий, коли виявили жертву. У разі другого отруєння реконструкція, проведена CNESST, наочно продемонструвала ефективність вентиляційної системи в господарській будівлі. Однак все свідчить про те, що ця система не працювала, коли жертва померла.

Нарешті, зацікавленим працівникам слід поінформувати про ризики, пов'язані з впливом чадного газу, та повідомити про засоби запобігання цьому. Веб-сайт CNESST надає кілька джерел інформації про цей газ доступним роботодавцям та працівникам у Квебеку (https://www.cnesst.gouv.qc.ca).

Висновок

Багато працівників Квебеку працюють в середовищі, де вони можуть потрапити під дію чадного газу. Насправді Центр боротьби з отрутою у Квебеку щорічно відповідає на кілька сотень дзвінків про підозру чи підтвердження впливу цього газу. Так само, кілька працівників, на жаль, загинули внаслідок цих випадкових опромінень протягом останніх років. Незважаючи на те, що повністю усунути ризики опромінення неможливо, існує кілька заходів, які можуть вжити роботодавці та працівники для зменшення їх опромінення. Для цього вони не повинні соромлячись звертатися до ресурсів, наданих їм CNESST.

Таксіквіз

Будь ласка, вкажіть, яке з наведених тверджень є хибним.

А. Тривалість впливу є важливим фактором, який слід враховувати при оцінці стану пацієнта, який зазнав дії окису вуглецю.

B. Чадний газ діє як інгібітор цитохром-оксидази в мітохондріях.

C. Значення карбоксигемоглобінемії є найважливішим фактором, який слід враховувати при прийнятті рішення про початок гіпербаричної кисневої терапії.

D. Чадний газ утворюється головним чином, коли згоряння органічних речовин є неповним.

* Хочете знати відповідь? Див. Розділ «Відповіді» у PDF-версії бюлетеня.

Для всієї кореспонденції

Гійом Лакомб
Лікар швидкої допомоги
Регіональний лікарняний центр Ланаудієра
1000, бульвар Сент-Ан
Сен-Шарль-Борроме (Квебек) J6E 6J2
Електронна адреса: [електронна пошта захищена]

Список літератури

  1. Центр боротьби з отрутами в Квебеку. Неопубліковані дані; 2018 рік.
  2. Комітет зі стандартів, справедливості, охорони праці та безпеки праці [Інтернет]. Комісія; c2018. Чадний газ: небезпека отруєння [цитовано у грудні 2018 року]. Доступно: https://www.csst.qc.ca/prevention/theme/monoxyde_carbone/Pages/monoxyde_carbone.aspx
  3. Гофман Р.С., Хауленд М., Левін Н.А., Нельсон Л.С., Голдфранк Л.Р. Токсичні надзвичайні ситуації Goldfrank, 10-е. Weitz M, Naglieri C, редактори. Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2015 рік.
  4. Вівер Л.К., Хопкінс Р.О., Чан К.Дж., Черчілль С., Елліотт К.Г., Клеммер Т.П. та ін. Гіпербаричний кисень при гострих отруєннях чадним газом. N Engl J Med. 2002 3 жовтня; 347 (14): 1057–67.
  5. Баклі Н.А., Юурлінк Д.Н., Ісбістер Г., Беннетт М.Х., Лавонас Е. Гіпербаричний кисень при отруєнні чадним газом. Кокранівська база даних Syst Rev. 2011, 13 квітня; (4): CD002041.
  6. Кодекс безпеки - Закон про будівництво [Інтернет]. R.L.R.Q., глава B-1.1, правило 3, статті 359-360. Доступно: http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/showversion/cr/B-1.1,%20r.%203?code=se:359&pointInTime=20181203#20181203

Лакомб Г. Смерть, пов’язана з отруєнням чадним газом на робочому місці. Інформаційний бюлетень про токсикологію 2018; 34 (2): 12-15. [Інтернет] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/deces-relies-une-intoxicati.

Інформаційний бюлетень про токсикологію (BIT) - спільна публікація групи з клінічної токсикології Національного інституту публічного вибору Квебеку (INSPQ) та Центру боротьби з отрутою в Квебеку (CAPQ). Відтворення дозволено за умови згаданого джерела. Однак будь-яке використання в комерційних або рекламних цілях суворо заборонено. Статті, опубліковані в цьому бюлетені, несуть виключну відповідальність їх авторів, а не відповідальність INSPQ або CAPQ.