Нейросифіліс - енциклопедія Альтмайєра - кафедра внутрішніх хвороб

Нечасто спостерігається безсимптомний нейросифіліс у ВІЛ-інфікованих людей з низьким рівнем клітин CD4 (Hobbs E et al., 2018). Так, у ВІЛ-позитивних пацієнтів із позитивною серологією на сифіліс люмбальна пункція рекомендується для уточнення в «Європейських рекомендаціях щодо сифілісу».

Класифікація

Нейросифіліс має різні форми прояву:

Сифілітичний менінгіт
Менінговаскулярний сифіліс (ураження дрібних судин мозкових оболонок, головного та спинного мозку)
- Рідко: ізольований сифілітичний менінгомієліт
- Рідко: Ізольований нейросифіліс судин хребта
Безсимптомний сифіліс: безсимптомний нейросифіліс визначається за наявності позитивної серології сифілісу, лімфоцитарного плеоцитозу та підвищеного вмісту білка СМЖ та/або позитивного тесту VDRL у спинномозковій рідині, але відсутні клінічні симптоми (рекомендації AWMF).
Паренхіматозний нейросифіліс
- Tabes dorsalis
- Прогресуючий параліч
Сифілітичні ясна

Цікаво теж

Синьо-червоне забарвлення акри (кінці тіла: периферичний ціаноз); збільшується в холодних та вологих умовах із тенденцією до z.

Виникнення/епідеміологія

Поточних даних про фактичну частоту розвитку нейросифілісу немає.

До запровадження антибіотикотерапії нейросифіліс (третинний сифіліс) був частим ускладненням сифілісу. Приблизно у 25-30% заражених розвинувся нейросифіліс. Близько 30% цих пацієнтів мали або безсимптомний нейросифіліс, або спинки спинки; близько 10% прогресуючого паралічу. Однак нейросифілітичну третинну стадію все ще можна виявити в країнах, що розвиваються, та країнах, що розвиваються, з неадекватною медичною допомогою (Elmouden H et al. 2019).

Клінічна картина

Клінічні симптоми ураження сифілітичної ЦНС різняться залежно від стадії та характеру захворювання. На вторинній стадії можливі синдроми менінгіту, полірадикуліту і, рідше, судинних синдромів стовбура мозку. Сифілітичний менінгіт характеризується менінгізмом, головним болем та ураженням черепних нервів (необов’язково N. VIII, VII та III).

Менінговаскулярний нейросифіліс: Менінговаскулярний нейросифіліс - це в основному облітеруючий ендартеріїт дрібних і середніх судин мозкових оболонок, головного мозку та спинного мозку. Крім того, може бути присутнім облітеруючий ендартеріїт із залученням середніх судин біля основи мозку (A. cerebri media та гілок A. basilaris). Менінговаскулярний нейросифіліс виникає через 5-12 років після первинної стадії. Оскільки це може впливати на будь-яку частину мозку, симптоми різноманітні. Залучення судин головного мозку призводить до закупорки артерій та відповідних симптомів недостатності (Shi M et al. 2019).

Примітка: ангітична участь А. cerebralis media може призвести до його закриття та апоплектичної образи (незвичні симптоми апоплексії у середньовічних пацієнтів). Психіатричні зміни можуть передувати оклюзійним симптомам.

Паренхіматозний нейросифіліс

При паренхіматозному нейросифілісі спостерігається прогресивний розпад нервової тканини головного мозку та/або спинного мозку. Паренхіматозний нейросифіліс з’являється через 18-25 років після первинної стадії як прогресуючий параліч або tabes dorsalis.

Прогресуючий параліч (Паралітичний нейросифіліс; Dementia paralytica; англійський загальний парез): Завдяки сьогоднішній діагностиці та лікуванню сифілісу прогресуючий параліч став рідкістю. Це хронічний прогресуючий енцефаліт і характеризується прогресуючою деменцією. Типовими є такі психотичні симптоми, як маячня (особливо мегаломанія) та розлади особистості. Крім того, важка депресія, тремтіння мови, розлади мови, головний біль і запаморочення, аномальна реакція зіниць (ознака Аргайла-Робертсона з рефлекторною ригідністю зіниць і часто надмірною реакцією зближення), «тремтіння обличчя», епілептичні напади, рефлекторні аномалії, нетримання сечі та калу, маразми.

Tabes dorsalis: Tabes dorsalis (tabes = гниття, гниття) описує сифілітичну демієлінізацію задніх канатиків спинного мозку та спинних корінців при хронічному лептоменінгіті. Якщо не лікувати tabes dorsalis, це було приблизно у 30% усіх пацієнтів з нейросифілісом. Сьогодні ця розвинена форма паренхіматозного сифілісу рідко зустрічається в промислово розвинутих країнах, але її слід враховувати для диференціальної діагностики в країнах, що розвиваються (Elmouden H et al. 2019). Симптоми з’являються через 25-30 років після первинної інфекції. Болі в нижніх кінцівках та животі, судоми, атаксії, парестезії, втрата чутливості до глибин та вібрацій, втрата м’язових рефлексів та пошкодження зорового нерва є основними симптомами цього захворювання. Через сенсорні порушення відбувається неправильне навантаження суглобів і підошовних поверхонь з послідовними каліцтвами (суглоби Шарко). Феномен Аргайла-Робертсона (рефлекторна ригідність зіниць) виявляється у 60-70% інфікованих.

Сифілітичні ясна: Десни як обмежена гранульома, що займає багато місця, сьогодні дуже рідкісні. Вони розвиваються з мозкових оболонок на опуклості мозку (Soares-Fernandes et al. 2007). Залежно від місцезнаходження вони клінічно мовчать або викликають симптоми стада. Політопне виникнення ясен називається "ясенним нейросифілісом".

діагностика

Підозра на нейросифіліс виникає або з анамнестичної інформації про попереднє сифілітичне венеричне захворювання, або з реактивної трепонемерології з одночасними неврологічними та/або психіатричними симптомами. Примітка: Клінічно важливо знати, що негативний скринінговий тест на сиропоніс для трепонеми (наприклад, тест TPPA або FTA-abs) у сироватці крові безумовно виключає нейросифіліс! Важливо також, що всі пацієнти, яким серологічно діагностовано активний сифіліс пізнього періоду, повинні бути обстежені на наявність нейросифілісу. Для пояснення цього показана поперекова пункція (ЛП).

Крім того, ЛП вказується у таких сузір'ях: титр VDRL> 1:32 у пізній латентності, у ВІЛ-позитивних пацієнтів у пізній латентності, у серологічно позитивних пацієнтів з неврологічними чи психічними симптомами незалежно від стадії сифілісу. Примітка: У рідкісних випадках тест TPPA, FTA-Abs та VDRL може бути хибнонегативним у ВІЛ-інфікованих, що ускладнює діагностику нейросифілісу. Обстеження ліквору не призначається при ранньому сифілісі, якщо немає неврологічних, очних або психіатричних симптомів.

Для підтвердження діагнозу "нейросифіліс" необхідні наступні діагностичні заходи та етапи обстеження:

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз повинен бути адаптований до різних стадій захворювання:

На вторинній стадії необхідно виключити "асептичний" менінгіт іншої етіології. Коінфекції сифілісу та ВІЛ набувають все більшого значення через перекривання груп ризику.
У разі ураження черепно-мозкових нервів необхідно виключити зараження вірусом герпесу (простий герпес, вітряна віспа, цитомегалія, Епштейн Барр) (діагноз: ПЛР ліквору, синтез антитіл інтратекальних).
При менінговаскулярному нейросифілісі необхідно виключати септико-емболічний стадний енцефаліт!
Крім того, васкуліт оперізувального герпесу, васкуліт борелії, васкуліт при мікоплазмі тощо, васкуліт при аутоімунних захворюваннях, туберкульозний менінгіт.
Для прогресуючого паралічу: всі курси хронічного енцефаліту, включаючи розсіяний склероз, а також прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію, енцефаліт ЦМВ та хворобу Уіппла)
In tabes dorsalis: хвороба фунікулера хребта при авітамінозі В12, "псевдотабес" діабетика, уремія, порфірика та алкоголіка (AWMF керівні принципи 2010).

терапія

Терапією нейросифілісу першим вибором є пеніцилін G у кристалоїдному розчині, що вводиться внутрішньовенно при 18-24 млн МО/добу (4 х 6 млн, 5 х 5 млн або 3 х 10 млн МО на день, що відповідає 3– 4 мільйони МО кожні 4 години) протягом 14 днів (принаймні 10) (керівництво AWMF 2020).

Оцінка успіху терапії за:

клінічний (поліпшення симптомів, якщо такі є)

Зниження параметрів ліквору (плеоцитоз, білок ліквору), повторення приблизно через 6 місяців після терапії.

Тест VDRL (у сироватці та лікворі) щоквартально, тут зазвичай знижується рівень 3-4 титрів (якщо терапія успішна) протягом одного року

(з настанови S1 - Нейросифіліс, 2020)

В якості альтернативи: 2 г цефтріаксону на добу (початкова доза 4 г) протягом 10–14 днів

В якості альтернативи: доксициклін 2 × 200 мг протягом 28 днів. Однак тетрацикліни протипоказані при вагітності та дітям до 8 років.

Супутня терапія: Епілептичні напади лікуються відповідно до рекомендацій щодо протисудомної терапії.

Хвильовий біль (вони здебільшого стійкі до звичайних анальгетиків): карбамазепін, габапентин, прегабалін, амітриптилін або флупіртин.

Гідроцефалія (дуже рідкісне пізнє ускладнення): імплантація шунта.

Психотичні епізоди та синдроми сплутаності свідомості: анксіолітики та/або нейролептики.

Слід зазначити реакцію Яріша-Герксгеймера, яка виникає при нейросифілісі лише в 1-2% випадків. Реакція Яріша-Герксгеймера виникає через 12–24 години після початку лікування антибіотиками (лихоманка, головний біль або біль у м’язах, втома, тахікардія, лейкоцитоз та відносна лімфопенія). Крім того, можуть виникати судоми та/або погіршення неврологічного дефіциту.

Див. Також сторінку 11 чинного керівництва Товариства ІПСШ

Курс/прогноз

На третинній стадії навіть високі дози антибіотиків зазвичай лише загоюють дефекти, оскільки, з одного боку, запальний процес, що розвивався протягом тривалих періодів часу, лише повільно регресує.

Курс: успішне лікування можна визнати за:

Падіння плеоцитозу ліквору (за наявності) протягом декількох тижнів, нормалізація бар’єру крові та ліквору протягом декількох місяців
зниження кінетики антитіл IgM у сироватці крові протягом 6–12 місяців (негативні результати спостерігаються здебільшого протягом 18 місяців). У разі реінфекції або тривалого інтервалу часу між зараженням та початком терапії, специфічні до трепонеми антитіла IgM можуть, проте, виявлятися в сироватці довше.
знижується кінетика ліпоїдних антитіл (VDRL, кардіоліпін-KBR); протягом першого року часто спостерігається зниження титру на 3-4 рівні розведення. У разі реінфекції або тривалого інтервалу часу між зараженням та початком терапії, ліпоїдні антитіла також можуть виявлятися довше

література

Klein M., Weber J. et al., Neurosyphilis, S1-Leitlinie, 2020, in: Німецьке товариство неврологів (Ed.), Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Інтернет: www.dgn.org/leitlinien
Керівні принципи AWMF (2020). Нейросифіліс. S1 керівництво Німецького товариства неврології e.V. (DGN). 2020 рік
Керівні принципи AWMF (2020). Діагностика та терапія сифілісу. S1 керівництво Німецького товариства ЗПСШ. 2020 рік
Буйтраго-Гарсія Д та ін. (2019) Антибіотикотерапія для дорослих з нейросифілісом. Кокранівська база даних Syst Rev 5: CD011399.
Ceccarelli G та співавт. (2019) Діагностичні питання безсимптомного нейросифілісу у ВІЛ-позитивних пацієнтів: ретроспективне дослідження. Мозок Sci 9. pii: E278.
Центри з контролю та профілактики захворювань. Настанови щодо лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, 2010. MMWR Weekly 2010; 59: 27-40.
Elmouden H та співавт. (2019) Медулярна участь у нейросифілісі: звіт про 12 випадків та огляд літератури. Випадки спинного мозку 5:38.
Galindo J та співавт. (2017) Нейросифіліс: вікова проблема, яка актуальна і сьогодні. Преподобний Коломб Псіквіатр 46 Додаток 1: 69-76.
Гутьєррес Б та ін. (2019) Очний сифіліс, патологія, що виникає повторно: Серія з 12 пацієнтів в одній лікарні, 2017. Rev Med Interne pii: S0248-8663 (19) 30532-6.
Гоббс Е та ін. (2018) Нейросифіліс у пацієнтів з ВІЛ. Практика Нейрол 18: 211-218.
Ландрі Т та ін. (2019) Ретроспективний огляд випадків третинного та нейросифілісу в Альберті, 1973-2017. BMJ Open 9: e025995.
Li W et al. (2019) Клінічні та лабораторні характеристики симптоматичних та безсимптомних нейросифілісів у ВІЛ-негативних пацієнтів: Ретроспективне дослідження 264 випадків. Biomed Res Int 2019: 2426313.
Марра М (2004): Нейросифіліс. У: Поточні звіти з неврології та неврології. 6: 435-440
Prange HW та ін. (1994/95) Для оцінки критеріїв серологічної активності при нейросифілісі. Verh Dtsch Ges Neurol 8: 789-791
Ши М та співавт. (2019) Молодий чоловік із сифілітичним церебральним артеріїтом має ознаки гострого прогресуючого інсульту: повідомлення про випадок Медицина (Балтимор) 98: e18147.
Vadboncoeur J та співавт. (2019) Очний сифіліс: серія випадків (2000-2015) з 2 центрів вищої медичної допомоги в Монреалі, Канада. Can J Ophthalmol pii: S0008-4182 (18) 30957-8.