Неможливість діагностувати пухлину гіпофіза - MACSF
Оскільки медичний працівник пов'язаний зобов'язанням щодо засобів, а не результатом, на помилку або затримку діагностики можна посилатися лише за наявності серйозної вини з боку лікаря.
Ось ілюстрація через рішення, винесене 13 квітня 2018 року Трибуналом де Гранді Інстанція Брів.
Резюме
- Неможливість діагностувати пухлину гіпофіза у пацієнта в 2013 році
- Висновок Комісії з примирення та компенсації (ТПП)
- Чи може бути оскаржена експертиза ТПП перед суддею, яка проводить розгляд справи ?
- Чи дозволяє підготовка критичного звіту лікарем, який направляє лікаря, отримати другу думку ?
- Чи систематично помилка в діагностиці являє собою помилку з боку лікаря? ?
- У чому цінність експертизи ТПП ?
Неможливість діагностувати пухлину гіпофіза у пацієнта в 2013 році
Наш член - лікар загальної практики. У липні 2012 року він отримав консультацію молодого чоловіка віком 30 років із хронічною втомою, що супроводжується болем у хребті. Він отримає його 4 рази. Спочатку терапевт підозрює люмбаго. Під час 2-ї консультації пацієнт скаржиться на контрактуру м’яза. Потім згадується хвороба Лайма (оскільки пацієнт був жертвою укусу кліща), для якої призначається біологічна оцінка. Хоча результат сумнівний (і біолог вимагає нову пробу), лікар пропонує лікування антибіотиками.
Наступного листопада цього разу пацієнт скаржився на стенокардію, що спричинило симптоматичне лікування.
Він знову побачив пацієнта у квітні 2013 року. Останній скаржився на міалгію та астенію. Під час обстеження практикуючий не відзначав ні втрати м'язів, ні неврологічних розладів.
Заключна консультація відбудеться у травні 2013 року. Лікуючий лікар не відзначає будь-яких тривожних ознак, а викликає дивовижні симптоми, такі як біль у м’язах, значна втрата ваги (менше 20 кг із попереднього жовтня) та порушена біологія. Це останній раз лікар бачить цього пацієнта.
Зіткнувшись із стійкістю порушень (астенія, значна втрата ваги, біль, головний біль та нестабільність), пацієнт звертається до нового терапевта. Останній організовує госпіталізацію в інфекційному середовищі, в ревматології через біль, а потім нарешті в неврології. Виконання медулярної МРТ покаже наявність пухлини гіпофіза (2 см), для якої пацієнт буде оперований у липні 2013 р.
Пацієнт подає вимогу про відшкодування збитків до Комісії з примирення та компенсації медичних випадків. Він звинувачує нашого члена в неправильній затримці діагностики.
Висновок Комісії з примирення та компенсації (ТПП)
Комісія призначає експерта, невролога-ендокринолога, який вирішить питання відповідальності нашого члена, лікаря загальної практики.
Це робить висновок, що наш член не мав вини щодо труднощів, пов’язаних з діагностикою ураження гіпофіза у людей. Складність у цьому випадку зросла через те, що цей пацієнт не мав усіх класичних симптомів і що, зокрема, він ніколи не мав еректильної дисфункції.
За її словами, було суворо неможливо клінічно припустити можливість історії гіпофіза. Більше того, другий лікар, який проконсультувався, також згадав про лаймський бореліоз через м’язові симптоми та уявлення про укус кліща. Вона вважає, що не можна звинувачувати лікарів у тому, що вони не поставили діагноз аденоми гіпофіза. Цей діагноз було суворо неможливо поставити за клінічними даними. "Ми можемо звинуватити лікаря в тому, що він не пройшов руку, попросив поінформовану думку фахівця, але якого? Звичайно, все це легко коментувати апостеріорно, але абсолютно не під час цього спостереження".
26 листопада 2014 р. ТПП висловлює свою думку.
Він схвалює висновки доповіді експерта, враховуючи, що діагностика пухлини гіпофіза була ускладнена, оскільки симптоми з'явилися пізно і були не дуже характерними. Коли з’явилися неврологічні симптоми, гормональний дефіцит вже був на стадії.
У випадку з цим пацієнтом ні передбачувані симптоми, ні причини для консультації, ні біологія не дозволяли викликати історію гіпофіза. Комісія вважає, що лікування, призначене для боротьби з хворобою Лайма, проте не відповідало негативним лабораторним результатам. Тому практикуючий повинен був розглянути інші передбачувані симптоми, щоб звернутися за консультацією до фахівця, як це було зроблено пізніше.
Однак ця затримка діагностики не призвела до втрати шансів, оскільки втручання на макроаденомі, як правило, призводить до недостатності гіпофіза, оскільки її виявлення, як правило, проводиться, коли пухлина добре встановлена і з'явилися неврологічні ознаки.
Тому поточний стан здоров'я пацієнта обумовлений лише еволюцією його початкової патології.
Тому позов про відшкодування відхиляється.
Не задоволений цим рішенням, пацієнт вирішує звернутися до суду. Спочатку він посилається на суддю, яка проводить висновки, щоб сформулювати другу думку.
Чи може бути оскаржена експертиза ТПП перед суддею, яка проводить розгляд справи ?
Оскільки ми маємо сприятливу експертизу МТП і нам доводиться розглядати запит про нову експертизу, поданий судді-зведенню, ми вирішили стверджувати, що експертиза МТП має еквівалентне значення судовій експертизі. Отже, запит про проведення судової експертизи повинен бути проаналізований як запит про надання другого висновку, поданий до некомпетентного суду. Суддя, який проводить справи, не може фактично винести рішення у справі, яка вимагає серйозних суперечок по суті. Таке прохання справді може бути подано лише судді, який розглядає справи.
Для цього ми стверджуємо, що експертиза ТПП має ту саму цінність, що і судова експертиза, яка неодноразово визнавалась у судовій практиці. Крім того, досвід, проведений в ТПП, пропонує ті самі гарантії, що і щодо кваліфікації призначених експертів. Нарешті, щодо питання форми, принцип змагальності, накладений на судові суди, також дотримується в рамках провадження МКС.
Зіткнувшись із цим, єдиним аргументом, на який заявник може посилатись, є критика звіту по суті. Як вже зазначалося, суддя, який проводить розгляди, не є компетентним виносити рішення щодо такої критики. Її роль полягає у вживанні термінових та тимчасових заходів до винесення рішення по суті (наприклад, щодо врегулювання відповідальності лікаря). Таким чином, він може призначити тимчасові та швидкі заходи (наприклад, заходи експерта), але він не зможе винести рішення по суті справи.
У цьому випадку суддя, що проводить розгляд справи, слідував нашому аргументу та відмовився задовольнити клопотання про надання другого висновку, який було подано заявником до суду без юрисдикції.
Зіткнувшись з цим відхиленням, позивач наполягає і перепризначає нашого члена через кілька місяців перед судом по суті.
Його головним позовом є засудження нашого члена за помилковий діагноз і, як альтернатива, організація другого заходу думки. Для цього супротивник покладається на критичний звіт, який йому надає лікар, що направляє пацієнта.
Чи дозволяє підготовка критичного звіту лікарем, який направляє лікаря, отримати другу думку ?
Це є важливою передумовою, яку слід пред'явити перед суддею першої інстанції, щоб обґрунтувати заявника своїм клопотанням про надання другої думки. Однак виготовлення такого звіту не гарантує систематично, що суддя буде дотримуватися наведених аргументів і обов'язково задовольнятиме клопотання.
Тоді відповідач, який виступає проти запиту на висновок, повинен протистояти аргументам, викладеним апеляційним лікарем у своєму критичному звіті.
У цьому випадку наш взаємний співрозмовник виступив проти призначення нового експерта, відкинувши аргументи, викладені пацієнтом та його направляючим лікарем.
Ми стверджували, що наданий звіт був неефективним, оскільки лікар, що звертається за допомогою (лікар загальної практики), не продемонстрував жодної вини або будь-якої шкоди.
Цей звіт жодним чином не міг поставити під сумнів висновки експерта-невролога-ендокринолога, який виступив.
Насправді в цьому випадку діагноз був далеко не очевидним, оскільки пацієнт до кінця не мав ознак, які могли б припустити церебральну патологію (головні болі були, безперечно, але ніколи не дуже важливі). Це також взяв на озброєння сам експерт: "Зрозуміло, що з представленої клінічної картини неможливо було повернутися до рівня гіпофіза і жоден гормональний розлад не міг призвести до діагнозу (приклад: відсутність еректильної дисфункції)".
Після останньої консультації нашого члена, у травні 2013 року, пацієнт також проконсультувався з іншим практикуючим лікарем у червні 2013 року, який, у свою чергу, знову призначив біологічну оцінку, включаючи серологію LYME, яка знову виявиться негативною (це, проте, свідчить про те, що розлади були нетиповими ).
На думку експерта, "поперековий біль не дуже специфічний і взагалі не викликає неврологічного чи гіпофізарного анамнезу, а також втрата 20 кг, симптоми, які, чесно кажучи, не можуть бути пов'язані з аденомою гіпофіза", зазначається, що крім того, під час експертизи пацієнт визнав, що на той момент він не повідомляв про періодичне запаморочення, яке було дуже коротким.
Лише на другому етапі, і через симптоматику, яка наводить на думку про проблему хребта, цей другий лікар призначить МРТ, що дозволить майже випадково встановити діагноз аденоми. Тому клінічна підозра була майже неможливою до кінця.
У своєму критичному звіті лікар-арбітр не показує реальної та певної втрати шансів. Він згадує це лише в умовному.
Однак втрата шансу була явно виключена експертом, і це справедливо, оскільки навіть якби діагноз був поставлений у квітні, це нічого не змінило б. Експерт справді подбав про те, щоб вказати, що якби була виявлена невелика пухлина, вона була б лише предметом спостереження, оскільки ризики втручання на мікроаденомі не є тривіальними, і еволюція, ймовірно, була б такою ж через місяць. .
Незважаючи на те, що лікар-регрес згадує у своєму звіті про втрату шансів на 30%, він досі не видає жодної медичної літератури, здатної науково обгрунтувати цей відсоток.
Чи систематично помилка в діагностиці являє собою помилку з боку лікаря? ?
У своєму критичному звіті опонент посилається на постулат, згідно з яким відсутність діагнозу обов'язково передбачає відповідальність лікаря за помилку в діагностиці, що, за його словами, є серйозною помилкою.
Юридично це обтяжує лікаря лише зобов'язанням щодо засобів, а не результатом щодо встановлення діагнозу.
У судовій практиці після рішення Мерсьє від 20 травня 1936 р. Було встановлено, що лікар по відношенню до свого пацієнта зобов'язаний лише зобов'язанням щодо засобів, а не результатом. Отже, його відповідальність може бути понесена лише у випадку доведеної вини.
Закон від 4 березня 2002 р. Підтвердив цей принцип відповідальності за вину в статті L 1142-1 Кодексу громадського здоров'я.
Отже, лікар не зобов’язаний досягти результату, але повинен надати своєму пацієнту сумлінну, уважну допомогу відповідно до даних, отриманих у науці.
Це зобов'язання щодо засобів застосовується природно, коли лікар повинен поставити діагноз. Тому заявник повинен довести вину лікаря.
За усталеною прецедентною практикою помилка або затримка діагностики сама по собі не є виною, яка може спричинити відповідальність лікаря, якщо вона не виникає внаслідок незнання даних, отриманих у науці на момент, коли він діє.
Діагностична помилка без помилок - це та, яку допустив би будь-який старанний фахівець, який потрапив би в однакові умови.
Для того, щоб визначити, чи є діагностична помилка помилкою, необхідно вивчити та визначити засоби, застосовані для досягнення діагнозу.
В одному тексті викладені правила, що стосуються медичного діагнозу: це стаття 33 Кодексу етики, яка говорить, що "лікар завжди повинен готувати свій діагноз з найбільшою ретельністю, приділяючи йому необхідний час," допомагаючи, наскільки це можливо найбільш підходящі наукові методи та, де це доречно, відповідна допомога '.
На практиці судова практика в значній мірі спирається на цей текст, щоб визначити, чи є помилкою діагностика.
Зокрема, слід враховувати складність клінічного випадку.
Будуть враховані межі науки, які повинні бути оцінені в день, коли лікар зробив помилку в діагнозі, а не в день, коли суддя постановляє рішення, медичні знання могли змінитися між цими двома датами.
Слід також розглянути, чи була патологія загальною та елементарною, і в цьому випадку діагностичну помилку буде легше охарактеризувати, чи, навпаки, це була рідкісна патологія.
У цьому випадку суддя нагадує, що для перевірки того, чи вчинив лікар вину, необхідно заздалегідь прийняти рішення щодо експертизи, проведеної експертом, щодо її вартості та придатності до виконання сторонами.
У чому цінність експертизи ТПП ?
Суддя нагадує, що він має можливість посилатися на висновок експерта, як тільки останній регулярно додається до дебатів, і сторони можуть суперечливо обговорити його.
У цій справі заявник сам скористався ТПП, який призначив експерта, що спеціалізується на неврології та ендокринології.
Його експертний висновок був складений суперечливо у присутності позивача, лікаря, який втрутився в його захист, а також відповідача.
Експертний звіт був підготовлений під час дебатів та розкритикований сторонами.
Цей звіт дуже детальний і чудово відповідає на питання, чи є затримка діагностики причиною втрати удачі. Експерт чітко вказує, що зовсім не впевнено, що післяопераційна клінічна картина була б іншою, якби діагноз був поставлений навіть чотири місяці раніше.
Ця доповідь була суперечливо підготовлена та піддана критиці під час провадження у справі, так що Суд відхилив клопотання про надання несприятливої другої думки.
По суті, Суд вирішує дотримуватися аргументації, викладеної в наших аргументах захисту, що стосується відсутності вини лікаря щодо відсутності діагнозу.
Судді вважають, що "якщо діагноз, унеможливлений через необережність, зокрема через пропуск медичного огляду, є виною, ця сама помилка не може спричинити вини, коли це пояснюється складністю симптомів та труднощами їх спостереження або інтерпретація ”.
Дійсно була затримка діагностики. Однак цю затримку можна пояснити труднощами при виявленні пухлини гіпофіза у пацієнта чоловічої статі, особливо тоді, коли єдиний виявляючий симптом (еректильна дисфункція) ніколи не згадувався самим пацієнтом.
Крім того, цей вид пухлини, на жаль, виявляється занадто пізно, як тільки з’являються неврологічні симптоми. Однак під час консультацій пацієнт згадував такі симптоми, як втома, стенокардія або міалгія, але у 2012 році не виявило жодних неврологічних ознак. Втрата ваги або біль у попереку не свідчать про неврологічні проблеми.
Крім того, пацієнт не повідомляв про свій симптом, який міг би спрямувати лікаря на неврологічне порушення (колючий головний біль), своєму лікувальному лікарю.
Якщо досі існують сумніви щодо точного характеру ураження гіпофіза, це демонструє, що жодного з лікарів, які мали знати про випадок цього пацієнта, не можна звинуватити в тому, що він не діагностував цю аденому гіпофіза.
Щодо докору, який стосується розслідувань на користь хвороби Лайма, суд зазначає, що другий лікар, який втрутиться, зробить точно такий самий крок, коли цей слід вже було перекопано. Тому первинного лікуючого лікаря не можна дорікати за те, що він не усунув цей слід, коли його пацієнт скаржився на укус кліща.
Після виходу з останнього пацієнта направили до інфекціоніста, ревматолога, а потім до невролога. Ця подорож показує, що захворювання, яким страждає пацієнт, було важко виявити.
Тому первинного лікуючого лікаря можна дорікати за те, що він не доручив пацієнта спеціалістам. Лікуючий лікар під час обстеження вказав, що передасть його ревматологу, якщо пацієнт знову звернеться до нього, що зробив би його наступник. Але за відсутності чітких симптомів, все одно потрібно було знати, якому спеціалісту довірити справу цього пацієнта.
Якщо сьогодні все може здатися зрозумілим, на момент подій така орієнтація на фахівця не була очевидною.
Нарешті, не впевнено, що якби пацієнту було поставлено діагноз і, отже, прооперовано, результат не був би однаковим.
За цих умов не можна звинувачувати лікуючого лікаря за нездатність діагностувати пухлину гіпофіза; пацієнт був відхилений від усіх його прохань.