Непрохідність кишечника - Шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук,

  • Асистент і директор програми з хірургії
  • Лікарня Хофстра Нортвелл-Ленокс Хілл, Нью-Йорк

непрохідність

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (5)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Серед механічних перешкод розрізняють непрохідність тонкої кишки (включаючи дванадцятипалу кишку) та непрохідність товстої кишки. Оклюзія може бути частковою або повною. Близько 85% часткових непрохідностей тонкої кишки є нормальними при нехірургічному лікуванні, тоді як близько 85% повної непрохідності тонкої кишки потребує втручання.

Етіологія

У всьому світі найпоширенішими причинами механічного прикусу є вуздечки, грижі та пухлини. Іншими загальними причинами є дивертикуліт, сторонні тіла (включаючи камені в жовчному міхурі), вульва (перекручування кишкової петлі на її брижі), інвагінація кишечника (телескопія одного сегмента кишки в інший) та ураження калу. Деякі конкретні кишкові сегменти мають специфічне пошкодження (Причини кишкової непрохідності).

Причини кишкової непрохідності

Пухлини (як правило, лівої або сигмовидної кишки), дивертикуліт (зазвичай сигмовидної кишки), фекальний сигмовидний вольвул, хвороба Гіршпрунга, хвороба Крона

Тонка кишка і клубова кишка

Грижі, спайки (загальні), пухлини, дивертикул Меккеля, хвороба Крона (рідко), інвазія аскаридами, кишкова вольвуса, інвагінація на пухлині (рідко), сторонні тіла, камені в жовчному міхурі (рідко)

Меконієвий ілеус, вульва сильно відригнутої кишки, атрезія, інвагінація кишечника

Патофізіологія

При оклюзії при механічній непрохідності закупорка відбувається, не негайно порушуючи судинність стінок травлення. Їжа та рідини, що потрапляють всередину, травні секрети та гази накопичуються над течією зони оклюзії. Кишечник вище за течією розширюється, а нижчий кишечник руйнується. Нормальні функції секреції та всмоктування слизової порушені, а стінки кишечника набряклі та застійні. Розтягнення кишечника самообслуговується і має тенденцію до погіршення, зменшуючи перистальтичні та секреторні функції та збільшуючи ризик зневоднення та прогресування задушливої ​​обструкції.

Оклюзія задушення - це оклюзія, що порушує васкуляризацію травного тракту; це трапляється майже у 25% пацієнтів з непрохідністю тонкої кишки. Зазвичай це пов’язано з грижею, вульвою або інвагінацією. Оклюзія задушення може прогресувати до інфаркту та гангрени всього за 6 годин. Спочатку з’являється венозна оклюзія, а потім артеріальна оклюзія, що швидко призводить до ішемії кишкової стінки. Набряки та інфаркт кишечника формуються, переростаючи в гангрену та перфорацію. При оклюзії товстої кишки задушення трапляється рідко (за винятком вульви).

Перфорація може виникати в ішемізованому травному сегменті (як правило, в тонкій кишці) або на відстані у разі помітного розширення вгору за течією. Ризик діастатичної перфорації сліпої кишки дуже високий, якщо дилатація досягає діаметру ≥ 13 см. Пухлина або дивертикулярний стеноз при оклюзії також може ускладнитися перфорацією.

Підводних каменів, яких слід уникати

Оклюзія задушення може прогресувати до інфаркту та гангрени всього за 6 годин.

Симптоматологія

непрохідність тонкої кишки спричиняє симптоми раннього початку: біль у животі, такий як перибіліальні судоми або в епігастрії, блювота у разі повного прикусу та сильний запор. У пацієнта, який страждає підкусом, може бути діарея. Раптовий, сильний, фіксований біль передбачає задушення. При відсутності задушення живіт не особливо чутливий до пальпації. Зазвичай спостерігається гіперактивна перистальтика з швидкою частотою, яка з’являється хвилеподібно і супроводжується спазмами в животі. Іноді розширені кишкові петлі прощупуються. У разі інфаркту кишечника живіт ніжний, і при аускультації відзначається тихий живіт або помітне зменшення перистальтики. Шок або олігурія - ознаки тяжкості, які вказують на задушення або оклюзію, побачену пізно.

оклюзія товстої кишки Зазвичай викликає більш тонкі симптоми, які розвиваються поступово, ніж ті, що виникають при непрохідності тонкої кишки. Прогресуючий запор призводить до сильних запорів і здуття живота. Може виникнути блювота (зазвичай через кілька годин після появи симптомів), але це не часто. У нижній частині живота можуть бути судоми, не проходячи стілець. Фізичний огляд зазвичай виявляє роздутий живіт із сильним бурчанням. Болю немає, а пряма кишка зазвичай порожня. Можна пальпувати масу, що відповідає оклюзійній пухлині. Системні симптоми відносно помірні, а порушення рідини та електролітів рідкісні.

вольвулус часто має різкий початок. Біль постійний, іноді з болісними нападами, такими як кольки.

Діагностичний

Живіт без підготовки

рентген черевної порожнини лежачи і стоячи повинні виконуватися і зазвичай достатні для діагностики прикусу. Хоча лише лапаротомія може остаточно діагностувати задушення, повторні клінічні обстеження можуть виявити ранні попереджувальні ознаки. Підвищений рівень лейкоцитів і сильний ацидоз можуть свідчити про те, що задушення вже відбулося, але ці ознаки можуть бути відсутніми, якщо зменшився венозний потік із звуженої кишкової петлі.

На непідготовлених рентгенівських променях серія тонких розтягнутих петель характерна для оклюзії тонкої кишки, але може спостерігатися і при оклюзії правої товстої кишки. Гідро-повітряні рівні видно на фотографіях стоячи. Подібні, але, мабуть, менш різкі рентгенологічні та клінічні симптоми можна спостерігати при клубовій кишці (кишковий параліч без перешкод); диференціальна діагностика може бути важкою. Не може бути розширеної петлі або гідроаеричного рівня у випадку оклюзії проксимальної частини тонкої кишки або при оклюзії з ущемленням, повністю блокуючим просвіт (що може трапитися у випадку вульви). Ішемізована кишка може спричинити масовий вплив на рентген. Гази в травній стінці (кишковий пневматоз) вказують на гангрену.

При оклюзії товстої кишки рентген черевної порожнини показує розширення товстої кишки вище за оклюзією. У разі виникнення вульви сліпої кишки можна спостерігати об’ємне повітряне зображення, розташоване посередині живота або в лівому підребер’ї. У разі сигмоподібної або сліпої оболонки клізма з контрастною речовиною показує місце прикусу як звуження просвіту травлення з характерним зовнішнім виглядом «пташиного дзьоба» на рівні кручення. процедура також може насправді підняти сигмовидну вульву. Якщо непрозору клізму не виконують, колоноскопія може дозволити десорзію сигмовидної затрубки, але вона рідко ефективна при завульті сліпої кишки.

КТ живота використовують частіше при підозрі на непрохідність тонкої кишки.

Лікування

IV антибіотики при підозрі на ішемію кишечника

Пацієнтів із підозрою на кишкову непрохідність слід госпіталізувати. Лікування гострої непрохідності кишечника повинно проходити одночасно з діагностикою. Хірург повинен завжди брати участь у процедурі.

Допоміжне лікування подібне при обструкціях товстого та тонкого кишечника: аспірація через назогастральний зонд, введення рідини електроліту внутрішньовенно (0,9% фізіологічний розчин або Рінгер-лактат для заповнення внутрішньосудинного сектору) та катетеризація сечі для контролю входів/виходів рідини балансу. Корекція електролітних порушень повинна керуватися лабораторними дослідженнями, хоча у випадку блювоти відбувається швидке виснаження натрію та К. Якщо є підозра на ішемію кишечника або інфаркт, слід призначити антибіотикотерапію (наприклад, цефалоспорин 3-го покоління, такий як цефотетан 2g IV ) перед пошуковою процедурою.

Конкретні заходи

Оклюзію дванадцятипалої кишки у дорослих лікують шляхом резекції або, якщо ураження не резекується, паліативною гастроеюностомією (для лікування дітей, оклюзія дванадцятипалої кишки).

Гостра та повна непрохідність тонкої кишки ідеально лікується за допомогою ранньої лапаротомії, хоча операція може бути відкладена на 2-3 години для поліпшення гемодинаміки та виділення сечі у сильно зневодненого та ослабленого пацієнта. Відповідальне ураження слід резекувати якомога частіше. Якщо камінь є причиною непрохідності, його видаляють ентеротомією, холецистектомія не потрібна. Слід практикувати дії для запобігання рецидивам, такі як загоєння грижі, видалення сторонніх тіл або адгезіоліз. У деяких випадках ранньої післяопераційної оклюзії або повторних оклюзій, спричинених спайками, можна спробувати просте зондування довгою кишковою трубкою (багато фахівців вважають також ефективною стандартну назогастральну зонд), відсутності перитонеального ознаки замість того, щоб вдаватися до хірургічного втручання.

Оклюзія тонкої кишки при дифузній очеревинній карциномі є основною причиною смерті дорослих пацієнтів зі злоякісними пухлинами травного тракту. В обхід оклюзійного ураження за допомогою хірургічного шунтування або ендоскопічного стентування швидко, але тимчасово полегшує симптоми.

Оклюзійний рак товстої кишки іноді можна лікувати одностадійною резекцією та анастомозом, з тимчасовою колостомою або ілеостомою або без неї. Коли ця процедура неможлива, пухлина може бути резектована і створена колостома або ілеостомія; стому за бажанням можна закрити пізніше. Іноді доводиться робити рельєфну колостому з наступною резекцією на другому етапі. Розміщення ендоскопічного стента для тимчасового зняття обструкції є суперечливим. Хоча стенти відіграють роль у зменшенні обструктивного лівостороннього раку у пацієнтів, які можуть не переносити втручання, існує ризик перфорації, і деякі дослідження свідчать про зниження рівня виживання порівняно з плановою хірургічною резекцією, коли стент накладають на потенційно виліковний обструктивний рак.

Коли дивертикуліт призводить до стенозу з оклюзією, часто присутня перфорація. Резекція стенозуючого дивертикулярного сегмента може бути дуже складною, але вона показана у випадках перфорації з генералізованим перитонітом. У цьому випадку проводиться резекція з термінальною колостомою, і анастомоз буде зроблений дистанційно.

Забій калу зазвичай формується в прямій кишці, і його можна змити рухами пальців та клізмами. Однак чистий або змішаний каловий конкремент (тобто з баритом або антацидами) може призвести до повної оклюзії (як правило, у сигмовидної кишки) і вимагати лапаротомії.

Лікування вульви сліпої кишки складається або з резекції-анастомозу залученого сегмента, або, у тендітного пацієнта, з фіксації сліпої кишки в нормальному положенні, пов’язаному з цекостомією. У разі сигмоподібної вульви часто можна виконати ендоскопічну деторсію або за допомогою жорсткого ректального зонда, а через кілька днів можна провести резекцію-анастомоз сигмовидної кишки. За відсутності резекції сигмовидної кишки рецидив майже неминучий.

Ключові моменти

Найпоширенішими причинами прикусу є спайки, грижі та пухлини; непрохідність тонкої кишки без хірургічного втручання або гриж часто спричинена пухлиною.

Блювота і третій відділ рідини спричиняють виснаження об’єму.

Тривала обструкція може спричинити ішемію кишечника, інфаркт та перфорацію.

Перед хірургічним ремонтом використовуйте аспірацію носогастрального шлунку та внутрішньовенно.

Розгляньте назогастральне аспіраційне дослідження, а не негайне хірургічне втручання при повторній обструкції через спайки.