Несиміляція вуглеводів загальних моно- та дисахаридів

Дипломована діагностична процедура та диференціальний діагноз

Порушення всмоктування моно- та дисахаридів, що часто трапляються - рівні досліджень та диференціальні діагнози

Райтель, Мартін; Вейденгіллер, Майкл; Гегель, Олександр Фріц-Карл; Гетеріх, Урбан; Нейрат, Маркус Фрідріх; Контурек, Пітер Крістофер

Передумови: Завдяки зростанню обізнаності громадськості, багато груп пацієнтів повідомляють про непереносимість їжі (NMU). Класифікація, діагностика та терапія представляють складну та різноманітну проблему на практиці. Неімунологічно спричинені харчові непереносимості мають сукупну частоту 30–40%, тоді як імунологічно опосередкована харчова алергія (НМА) розвиває захворювання лише у 2–5% населення.

Методологія: Був проведений вибірковий пошук літератури на тему „несиміляція вуглеводів” з урахуванням керівних принципів та позиційних документів.

Результати: Непереносимість вуглеводів може виникнути через рідкісні системні дефекти метаболізму (наприклад, непереносимість фруктози 1: 25 000) або через нетравмування вуглеводів шлунково-кишкового тракту. Маласиміляція KH порівняно з простим KH є найпоширенішим неімунологічним НМУ і зустрічається приблизно у 20–30% європейського населення. Несиміляція вуглеводів виникає внаслідок порушення перетравлення лактози або порушення всмоктування фруктози та/або сорбіту. Непереносимість шлунково-кишкового тракту KH неспецифічна приблизно в половині всіх випадків, і його слід диференціювати від синдрому подразненого кишечника, реакцій непереносимості, хронічних інфекцій, переростання бактерій, побічних ефектів від наркотиків та інших захворювань. Діагностика повинна включати анамнез харчування, тест на дихання H2, сонографію та ендоскопію, а також дослідження посівів калу.

Висновок: Терапевтичні цілі при мальмісиміляції КГ - абстиненція або зменшення ініціюючого вуглеводу до допустимої дози та відновлення регулярного складу поживних речовин у раціоні. В той же час пацієнта слід детально проінформувати та пролікувати будь-яке основне захворювання.

Непереносимість їжі (NMU) є дедалі більшою проблемою у повсякденній клінічній практиці. Вони поділяються на різні групи причин (1–3). Хоча неспецифічні причини НМУ, опосередковані імунною системою (наприклад, ферментативні, фармакологічні, токсичні), переважають із кумулятивною частотою близько 30-40%, харчова алергія (НМА) - це антигенспецифічні імунні реакції типів I-IV із частотою 2–5% набагато рідше (1, 3, 4). Сучасні дані показують, що з 2000 р. Кількість досліджень з НМУ та НМА зросла з 54 та 454 публікацій відповідно через 2,5-річні інтервали до 77 та 991 публікацій відповідно до червня 2013 р., Особливо для певних груп пацієнтів, які мають симптоми, що залежать від їжі, сприймати дуже серйозно. Близько двох третин усіх пацієнтів із подразненим кишечником на практиці звертаються до реакцій непереносимості (2–7, e1 - e5).

Неімунологічно спричинені NMU часто спричинені вуглеводами (KH) та жирами, рідше біогенними амінами, і не викликають ніяких специфічних NMA (1–5, e1 - e3). Непереносимість вуглеводів відіграє все більшу роль, оскільки замінники цукру (фруктоза, ксиліт) часто використовуються промислово (їжа для діабетиків). Здорова дієта, багата фруктами та овочами, також часто містить фруктозу та сорбіт.

Метою цієї статті є представити патофізіологію, клінічні особливості, діагностику та терапію мальсиміляції КГ. На основі вибіркового пошуку літератури в Medline у червні 2013 року були складені поточні оригінали та оглядові звіти з пошуковими термінами "KH мальсиміляція, KH мальдігестія, KH мальабсорбція, KH непереносимість, лактозна непереносимість, дефіцит лактази, фруктоза та сорбітол мальабсорбція" на основі досвіду Автори порівнювали в немунологічному НМУ. Крім того, врахована інформація з керівних принципів або позиційних матеріалів щодо синдрому роздратованого кишечника або мальабсорбції фруктози з посиланням на несиміляцію вуглеводів (8, 9). Існує велика кількість різних короткотермінових досліджень щодо непереносимості KH, але з різними або, в деяких випадках, суперечливими кінцевими точками. За відсутності перспективних рандомізованих довгострокових досліджень, рівень доказовості терапевтичних втручань досі досяг лише рівня доказовості 2 або рівня рекомендацій B/C (8–10, e6 - e8).

Визначення непереносимості вуглеводів

Непереносимість вуглеводів (непереносимість вуглеводів) може виникати внаслідок несиметризації вуглеводів у шлунково-кишковому тракті, рідше через системні метаболічні дефекти (наприклад, непереносимість фруктози) (табл. 1). У разі непереносимості шлунково-кишкового тракту розрізняють прості та складні вуглеводи (рис. 1). Найчастіші реакції непереносимості виникають тут при простих KH. У популяції частота непереносимості лактози (непереносимість молочного цукру) становить 7–20%, фруктози - 15–25% та сорбіту 8–12% (графа) (5–7, 11, e1, e3 - e5, e8 - e11). Непереносимість вуглеводів клінічно спричиняє неассиміляцію, яка спостерігається приблизно у половини всіх пацієнтів з неспецифічним НМУ і часто неправильно трактується як алергія (3, 6, 7, 11, 12, e12).

Первинна та вторинна форми

Первинні порушення толерантності до KH викликані або рідкісними вродженими дефектами ферментів та транспортних механізмів, що беруть участь у нормальному травленні, або вони є результатом фізіологічно обумовленого припинення ферментної активності, такої як лактаза (так звана фізіологічна гіполактазія), за умови, що відсутні інші супутні основні захворювання Таблиця 1, графіка 2) (5, 6, 8, 9, 11). Люди з первинною недостатністю KH зазвичай виявляють специфічну непереносимість KH до відповідного KH, що виникає внаслідок первинного розладу, наприклад, до лактози або сахарози з дефіцитом лактази або сахарози-ізомальтози.

Вторинні форми порушення травлення або мальабсорбції KH засновані на патологічних розладах органів або на втраті щіткової межі слизової оболонки тонкої кишки. Ці форми вражають кілька КГ одночасно. Вони мають полідіологічне походження (наприклад, кишкова лімфангіектазія, мастоцитоз), є наслідком запальних захворювань (наприклад, інфекцій, целіакії, хронічних запальних захворювань кишечника) або токсичних/лікарських заходів (наприклад, вживання алкоголю, хіміотерапія, опромінення) (5, 6, 8-11, e9, e10).

Симптоми малосиміляції вуглеводів спричинені нерозщепленими або нерезорбованими вуглеводами в просвіті кишечника. Вони осмотично активні, затримують рідину в просвіті, метаболізуються бактеріями і призводять до стільця, що містить газ і кислоту (9–12). Це призводить до типових провідних симптомів з метеоризмом після їжі, нудотою, метеоризмом, діареєю та неспецифічними болями в животі. Запор, втрата ваги або позакишкові симптоми (наприклад, головний біль із мальабсорбцією фруктози) також можуть траплятися рідко (6, 9-11). Симптоми часто виникають через 30 хвилин через швидкий шлунково-кишковий прохід KH. Він може зберігатися до 6–9 годин після їжі. У пацієнтів зазвичай відсутні симптоми вночі та коли вони не їдять. Серологічно зазвичай немає підвищених ознак запальної активності (рівень осідання крові [BKS], С-реактивний білок, білковий електрофорез) (5, 6, 10).

За допомогою анамнезу можна отримати інформацію про дієту, вибір їжі, супутні фактори прояву симптомів та наявність попереджувальних симптомів (дисфагія, лихоманка, вага або крововтрата). В історії харчування слід запитати про групу, що викликає поживні речовини (білки, жири, вуглеводи, біогенні аміни, клітковина), щоб краще класифікувати ініціюючу групу продуктів (поле). Потім, для грубої орієнтації в межах окремих груп, слід поставити під сумнів толерантність або симптоми після вживання певних продуктів, щоб почати цілеспрямований діагноз. У разі мальабсорбції фруктози та сорбіту, для яких зазвичай згадуються різні типи фруктів та овочів, при диференціальному діагнозі також слід враховувати рослинні алергени та асоційований з пилком НМА (1–4, 9, 12).

Маласиміляція KH сьогодні визначається в першу чергу за допомогою тесту на вдих на видиху H2, при якому пацієнту вживають 50 г лактози або 25 г фруктози, або 5–10 г сорбіту або іншого цукру, що підлягає тестуванню. Протягом 150–180 хвилин видих H2 вимірюється з інтервалом у 30 хвилин (нормальне значення 20 ppm) (8–10). Це трапляється лише тоді, коли KH в тонкому кишечнику стикається з бактеріями (розростання бактерій) або нормальною бактеріальною флорою, присутньою в товстій кишці. Вуглевод, що надходить всередину, який повністю всмоктується в тонкому кишечнику, не виробляє надмірної продукції Н2 у видихуваному повітрі, якщо в тонкому кишечнику немає переростання бактерій. Лактулоза, дисахарид, який неможливо розщепити в тонкому кишечнику людини, зазвичай завжди досягає товстої кишки і призводить до утворення Н2> 20 ppm, коли кишкова флора фактично виробляє газ H2. В Європі це зачіпає близько 85% населення; 10–15% не можуть виробляти газ H2 через бактеріальну кишкову флору, тому не можна виміряти видих H2 (“H2, що не виробляє”) (9–11). У цих випадках вироблення газу Н2 із згаданими вуглеводами та лактулозою завжди становить 20 мг/дл). Аналіз крові вважається дещо менш чутливим та специфічним (14-17).

Терапевтично, пацієнта слід відмовитись або через 4–6 тижнів лактозу слід зменшити до мінімальної дози, що переноситься, після рекомендацій щодо харчування (5, 6, 11, 13, e8, e9). Важливо навчити пацієнтів, щоб вони могли ідентифікувати продукти, що містять лактозу (наприклад, морозиво, хлібобулочні вироби, продукти переробки та ковбасні вироби) (11, 13–16, e9, e14). Подальші варіанти терапії є

заміна лактази у формі таблеток під час споживання продуктів, що містять лактозу (відсутність відшкодування за рахунок державного медичного страхування, середнє зменшення симптомів до 88% [71–90%])
прийом спеціальних безлактозних молочних продуктів ((Рисунок 2) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).

У людини активна транспортна система SGLT-1 (ко-транспортер натрію-глюкози) відповідає за активне всмоктування глюкози з тонкого кишечника, тоді як системи транспортування глюкози GLUT-5 (верхівка меж верхівки кисті) і GLUT-2 (базолатеральний транспортер) відповідають за це відповідають за пасивне засвоєння фруктози (9–12, е16). Транспортер GLUT-5 має низьку впускну здатність, яка є насичуваною. Якщо кількість фруктози перевищує приблизно 30–50 г/годину, осмотично активна фруктоза залишається в кишечнику. Поглинаючу здатність можна збільшити за допомогою глюкози або амінокислот (рис. 3) (10, 19–22). Якщо симптоми мальабсорбції фруктози вже спостерігаються на рівні 20 ppm, і є скарги на черевну порожнину (чутливість та специфічність 80–90%) (19–23, e4). Якщо відсутні симптоми, незважаючи на збільшення дихального газу H2, виникає безсимптомний розлад резорбції фруктози, який може стати симптоматичним лише при підвищенні тестових доз, іншому складі поживних речовин або при одночасному прийомі сорбіту (6, 19, 21). У людей без газоутворюючої кишкової флори H2 (негативний тест на лактулозу) для діагностики можуть бути використані лише клінічні симптоми (6, 8, 9).

Терапія полягає у зменшенні фруктози (рис. 3). Це пояснює, чому тростинний або буряковий цукор (співвідношення сахароза: глюкоза-фруктоза 1: 1) або банани (співвідношення глюкоза-фруктоза 1,5: 1) з мальабсорбцією фруктози часто переносяться краще, ніж продукти з більшим вмістом фруктози (наприклад, яблука: Співвідношення глюкоза-фруктоза 1: 3) (12, 19, 20, 23–25).

Перетворення фруктози в глюкозу в кишечнику можна підтримати додаванням ксилози-ізомерази як харчової добавки, оскільки нещодавно було показано, що це зменшує симптоми (19). Оскільки було описано також більш ефективне засвоєння фруктози для амінокислот або багатого харчування, пацієнтам із порушенням вуглеводного рівня слід повідомляти про нормальне співвідношення макроелементів (див. Розділ про непереносимість лактози) (9, 12, 20). Ці дієтичні лікувальні заходи призводять до ремісій у 60–90% випадків (6, 9, 19, 22–26). Після початкового зменшення симптомів через відпустку для батьків слід визначити індивідуальний поріг, з якого можна визначити мальабсорбцію фруктози. Згодом, невелика кількість фруктози може бути знову прийнято в довгостроковій перспективі (22-25).

Сорбіт, шестивалентний цукровий спирт, лише трохи всмоктується в кишечнику через пасивну дифузію. Сорбіт (Е 420) використовується як замінник цукру, носій та зволожувач (гігроскопічні властивості) і міститься у багатьох видах фруктів (коробка) (9, 10, 24–27). Сорбіт безпосередньо інгібує транспортер GLUT-5, є осмотично активним і зміщує насичену криву всмоктування фруктози вліво (рис. 3), так що виникають ті ж симптоми, що і при мальабсорбції фруктози. Тому в деяких дослідженнях у людей з мальабсорбцією фруктози також була продемонстрована пов'язана з цим непереносимість сорбіту (10–24, 27–29, e4, e14, e16). Сорбіт також ідентифіковано окремо як причину "діареї жувальної гумки" з метеоризмом, втратою ваги, метеоризмом та болем у животі (30, e15).

Порівняння різних замінників цукру в тесті на дихання H2 показало, що після введення по 25 г сорбіту, фруктози та ксиліту сорбіт мав найвищий рівень всмоктування (84%), тоді як фруктоза у 36% та ксиліт у 12% людей призвела до патологічного H2- Збільшення дихальних газів (29). З цього можна зробити висновок, що сорбіт має дуже високий потенціал для індукції або посилення мальабсорбції вуглеводів (27, 29, 30, e4, e15).

Діагноз ставлять клінічно та/або за допомогою тесту на дихання H2 шляхом введення 5–10 г сорбіту (8–10, 25). Поживна терапія зменшує споживання сорбіту; при необхідності порцію фруктози, утворену з сорбіту, можна краще засвоїти, використовуючи глюкозу за допомогою активації транспортера GLUT-5. Тому завжди слід враховувати супутній вміст фруктози в їжі (27–30).

Найважливіші диференціальні діагнози та варіанти діагностики наведені в таблиці 2. Раніше описані клінічні симптоми мальсиміляції KH також можуть бути виявлені у пацієнтів із симптомами дратівливого шлунка, подразненої кишки, НМУ та бактеріального надмірного росту тонкої кишки. Тут також рідко спостерігається будь-яка системна або гістологічна запальна активність. Пацієнти часто скаржаться на НМУ або виявлено алергічну сенсибілізацію (9, 30–37, e9, e12). Цікаво, що провокація лактозою, фруктозою або сорбітом викликає типові симптоми у деяких хворих із подразненим кишечником, хоча частота несиміляції вуглеводів у цих пацієнтів не збільшується порівняно із загальною популяцією (10–13, 28, 30–37). Хворі на роздратований кишечник сильніше відчувають симптоми непереносимості КГ. Відповідні заходи уникнення не настільки ефективні (40–50% ремісії), як у людей без синдрому роздратованого кишечника (70–90% ремісій), оскільки інші патофізіологічні механізми (наприклад, гістамін, непереносимість саліцилатів, „запалення низького ступеня”), очевидно, відіграють певну роль (5, 8, 28, 29, 30–38, e12, e18–20).