Нестача вітаміну В12 та заліза від діагностики до подальшого спостереження - Swiss Medical Review
резюме
Дефіцит вітаміну В12 та заліза - загальні проблеми, з якими стикаються в рамках загальної внутрішньої консультації. Вони викликають різні симптоми, які можуть бути неспецифічними.
Ця стаття дозволяє за допомогою клінічної віньєтки відповісти на такі запитання: з якого значення вітаміну В12 слід думати про дефіцит і яка роль метилмалонату? Яка роль пероральної замісної терапії вітаміном В12? Як інтерпретувати значення феритину? Як дослідити дефіцит заліза? Яке місце внутрішньовенної замісної терапії залізом ?
Клінічна віньєтка
У 46-річної жінки, якій проводили альгонейродистрофію лівої голеностопа, спостерігається нормохромна залізодефіцитна анемія з гемоглобіном 109 г/л (n: 117-157), нормальним середнім об'ємом корпускули 89 l (n: 81 - 99) і середньою концентрацією корпускулярного гемоглобіну 316 г/л (n: 310-360). Етіологічна оцінка анемії показує дефіцит заліза з феритином при 5 мкг/л (n: 10-160) та гіповітаміноз B12 при 105 pmol/l (n: 133-675). Рівень фолієвої кислоти в нормі становить 15,2 нмоль/л (n:> 5,3) та ТТГ (тиреотропний гормон), а також 1,87 mU/l (n: 0,2-3,5). Опис менструації не дозволяє запідозрити менорагію. Анемія Бірмера виключається біологічно шляхом дозування негативних анти-тім'яних клітинних антитіл (Ab) та власного антифактора менше 0,2 (n: 1 Починається внутрішньовенне заміщення заліза всередину, а також введення вітаміну B12 внутрішньом'язово, а потім всередину Рисунок 1 показує біологічну еволюцію значень феритину, вітаміну В12 та гемоглобіну в залежності від типу та шляху заміщення.
Вітамін В12
Інші причини дефіциту вітаміну В12: зміни рН шлунка, прийом антацидів, таких як інгібітори протонної помпи, антигістамінні препарати Н2 або бігуаніди, такі як метформін, дефіцит ферменту підшлункової залози, порушення рецепторів клубової кишки для комплексу FI-вітаміну В12, зміни слизової оболонки клубової кишки, бактерії заростання.
Клініка дефіциту вітаміну В12
Клінічна та параклінічна дефіцит вітаміну В12 може включати гематологічні розлади (макроцитарна анемія, гіперсегментація нейтрофілів, тромбоцитопенія), атрофічний глосит, неврологічні розлади (симетрична полінейропатія нижніх та верхніх кінцівок, атаксія, порушення пам'яті, нестабільність) та психіатричну (депресія), деменція). 3.5
Заміна вітаміну В12
Феритин
Залізо відіграє важливу роль у транспорті кисню в гемоглобіні, але також відіграє роль у багатьох інших негематологічних функціях. Він активно всмоктується в дванадцятипалій кишці, а також у верхній частині тонкої кишки. Ця кишкова абсорбція становить 1-2 мг/добу у чоловіків та жінок у постменопаузі та 3-4 мг у жінок у пременопаузі. Один мг заліза на день протягом місяця (30 мг/місяць) може компенсувати втрату 70 мл крові. 11
Клініка дефіциту феритину
Вважається, що дефіцит заліза без анемії відповідає за стомлюваність, алопецію, синдром неспокійних ніг, когнітивні порушення, сприйнятливість до інфекцій та зниження фізичної працездатності. Причини дефіциту заліза узагальнені в таблиці 1, а потенційно пов'язані клінічні ознаки - у таблиці 2. Дефіцит заліза визначається як феритин менше 30 мкг/л за відсутності запального синдрому (СРБ) та/або збільшення печінкових проб ( ALT). Від 30 до 50 мкг/л зберігається сіра зона. Якщо насиченість трансферину в цій сірій зоні становить менше 20%, дуже ймовірний дефіцит заліза. 12,13 Якщо значення феритину становить від 50 до 100 мкг/л і пов'язане з хронічною втомою, може бути розглянуто пробне лікування, щоб рівень був більше 100 мкг/л. Насправді, дослідження 14 показало, що може бути присутній інтрамедулярний дефіцит заліза, незважаючи на те, що феритин становить від 50 до 100 мкг/л, що вже не є випадком, коли феритин перевищує 100 мкг/л.
Етіологія дефіциту заліза
Клінічні ознаки, які можуть спостерігатися при дефіциті заліза
Заміщення заліза
У разі перорального заміщення всмоктування заліза в кишечнику може зрости від нормального фізіологічного всмоктування від 10 до 20-40%. 9 Прийом натщесерця, як і вітамін С, забезпечує краще засвоєння. Однак у випадках непереносимості травлення прийом орального прийому заліза під час їжі краще підтримується і підтримує хороше засвоєння. 15 Збільшення запасів заліза на 100 мг відповідає збільшенню феритину на 10 мкг/л. У разі непереносимості, мальабсорбції, поганої відповідності або сильно симптоматичної анемії пацієнту можуть запропонувати заміну вени з самого початку. Нещодавнє рандомізоване та контрольоване дослідження показало перевагу внутрішньовенного заміщення у разі втоми у жінок із дефіцитом заліза без анемії. 16 Тижнева доза введеного заліза не повинна перевищувати 1000 мг або 15 мг/кг для пацієнтів із вагою менше 67 кг.
Обговорення
У цього пацієнта бракує заліза та вітаміну В12. Розрахунок дефіциту заліза зведений у таблиці 3.
Грубий швидкий розрахунок дефіциту заліза
Практичні наслідки
> Дефіцит вітаміну В12 визначається значенням нижче 150 пмоль/л (200 пг/мл), із сірою зоною від 150 до 220 пмоль/л (200-300 пг/мл)
> Заміна вітаміну В12 проводиться частіше внутрішньом’язово, але пероральний шлях настільки ж ефективний, навіть у випадку хвороби Бірмера
> Дефіцит заліза визначається значенням феритину менше 30 мкг/л із сірою зоною від 30 до 50 мкг/л, що виправдовує запит про швидкість насичення трансферину