Ниркові наслідки анорексії - Swiss Medical Journal
резюме
Нервова анорексія (АН) є важким розладом, що загрожує життю, і страждає переважно молодих жінок. АН визначається тривожним уникненням набору ваги з одержимістю вагою тіла та формою тіла. Нав'язливе ставлення до дієти і ваги є загальним явищем. У цій статті ми обговорюємо нирковий вплив анорексії. Спостерігаються важкі електролітні порушення, такі як гіпокаліємія та гіпофосфатемія, порушення водного гомеостазу з гіпонатріємією та часто набряки. Гіпокаліємія та хронічна дегідратація можуть призвести до ниркової недостатності, що може призвести до кінцевої стадії захворювання нирок. Знання патофізіології ускладнень необхідне для оптимального ведення пацієнта.
Вступ
Нозологічна класифікація Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-IV TR) приймає два порушення харчування: нервову анорексію та нервову булімію. Нервова анорексія (АН) - серйозне психічне захворювання, яке страждає переважно від молодих жінок. Його визначення узагальнено в таблиці 1.
Визначення анорексії
Глобальна поширеність нервової анорексії серед жіночої популяції оцінюється в 0,3%, при високій смертності від 5,1 до 13%. У чоловіків поширеність цього стану приблизно в десять разів нижча. Незважаючи на рідкість, до цієї патології слід ставитися серйозно. 1-3
Проблеми з нирками у пацієнтів з нервовою анорексією є загальними явищами, які протягом життя зростають до 70%. 4,5 Виникнення термінальної стадії ниркової хвороби після перебігу захворювання не менше 21 року становить 5,2%! У цій статті ми розглянемо найбільш часто зустрічаються ускладнення ниркового та рідинного електролітів (таблиці 2 та 3). Точна частота та поширеність цих ускладнень нирок невідома.
Ниркові ускладнення, виявлені при анорексиці
Порушення електролітів, виявлені у анорексиків
Анорексія та клубочкова фільтрація
Оцінка швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) у анорексиків є проблематичною. Кліренс креатиніну, виміряний за 24-годинний збір сечі, має обмеження: з одного боку, рівень креатиніну в сироватці залежить від сильно зниженої м’язової маси у анорексичних, а з іншого боку, дотримання вимог, необхідних для збору повних 24 годин, часто є недостатнім. Розрахунок клубочкової фільтрації за формулою Кокрофта також є проблематичним через можливі помилки, пов’язані з низькою вагою та креатиніном у сироватці крові. Ця формула не перевірена у пацієнтів цього типу.
Інші маркери для вимірювання функції нирок знаходяться на стадії оцінки. Цистатин С є чудовим методом для оцінки ШКФ у цих пацієнтів. 6 Це молекула з низькою молекулярною масою, що продукується ядерними клітинами з постійною швидкістю, вільно фільтрується клубочком і повністю метаболізується в трубчастих клітинах. Виробництво цистатину С не залежить від м’язової маси та дієти, що зумовлює призначення цієї речовини ідеальним маркером функції нирок у пацієнтів з анорексією. Проте заходи безпеки при тлумаченні слід зберігати у разі дистиреозу, інфекційних захворювань, у людей похилого віку та при лікуванні кортикостероїдами. Дослідження у пацієнтів з анорексією продемонструвало, що кліренс 51-хрому-ЕДТА, золотого стандарту, добре корелював з рівнем цистатину С при нирковій недостатності 3 стадії (ШКФ 7
При анорексії спостерігається поступове зниження реакції гіпофіза на тиреотропін-рилізинг-гормон (ТРГ), при нормальному до дещо зниженому рівні ТТГ, досить низькому рівні вільного Т4, зниженому вільному Т3, а також TBG (тироксинзв'язуючий глобулін). Цей вторинний гіпотиреоз, який зазвичай залишається непоміченим, сприяє утворенню набряків.
Гіпокаліємія та гіпокаліємічна нефропатія
Серед електролітних порушень, які найчастіше зустрічаються у анорексиків, гіпокаліємія, безумовно, є найбільш небезпечною. Якщо калій у сироватці крові опуститься нижче 2,5 ммоль/л, можуть виникнути важкі порушення серцевого ритму. Етіологія гіпокаліємії багатофакторна: відсутність вживання їжі калію, геофагія (вживання землі або глини з метою очищення), зловживання проносними та надмірні клізми, хронічне блювота та зловживання діуретиками - механізми, які найчастіше пояснюють гіпокаліємію. Під час блювоти шлункова втрата хлору зменшує його виведення з сечею, що робить хлорурію цінним діагностичним інструментом. Слід зазначити важливий ефект гіпокаліємії: у хронічному стані він викликає запор, що призводить до компенсаційного збільшення споживання проносних препаратів. Створюється порочне коло із погіршенням гіпокаліємії та подальшим збільшенням проносних препаратів.
На нирковому рівні гіпокаліємія індукує численні структурно-функціональні зміни у вигляді порушень концентрації сечі та збільшення виробництва амонію.
Хронічна гіпокаліємія часто асоціюється з хронічною тубулоінтерстиціальною нефропатією. 8-10 Хронічна гіпонатріємія, а також розлади водного гомеостазу також відіграють свою роль. На початковій фазі захворювання ураження можуть бути оборотними. Зі збереженням хвороби пошкодження стає незворотним і призводить до хронічної ниркової недостатності. Деякі з цих пацієнтів переходять у кінцеву стадію захворювання нирок, що вимагає лікування гемодіалізом та/або трансплантації нирки.
Отруєння водою
Поглинання великих обсягів води може бути використано для імітації набору ваги, придушення почуття голоду або - при психічній патології нав'язливого типу - для «очищення» організму. Поглинання води часто підтримується прийомом певних нейролептиків або антидепресантів, які завдяки своєму антихолінергічному ефекту висушують слизову оболонку порожнини рота.
Ця полідипсія може спричинити виражену гіпонатріємію та гіпоосмоляльність плазми, подібно до потоманії. Коли натрій у плазмі опускається нижче 110-115 ммоль/л, може виникнути гострий набряк мозку, який проявляється гострим головним болем і блювотою, атаксією або генералізованими нападами, і навіть комою або смертю. Прихований прийом діуретиків часто прискорює клінічне погіршення стану.
Сечокам’яна хвороба та нефрокальциноз
Частота літіазу амонійних уратів висока у анорексичної популяції. Хронічна дегідратація при низькому об’ємі сечі та збільшена екскреція амонію з сечею є найважливішими факторами, що викликають рівновагу. Останнє виникає внаслідок хронічної гіповолемії, яка індукує вторинний гіперальдостеронізм, що призводить до парадоксальної ацидурії зі збільшенням виведення сечового амонію.
Літіаз оксалату кальцію залишається найпоширенішим, однак через посилене всмоктування оксалатів при хронічній діареї.
У цих пацієнтів може спостерігатися нефрокальциноз. Він викликається гіперкальціурією, вторинною внаслідок зловживання петльовими діуретиками, хронічної дегідратації та споживання проносних засобів, що містять фосфат натрію. Відкладення кристалів утворюються в нирковій паренхімі, що призводить до запалення інтерстиціального простору, що призводить до інтерстиціального фіброзу та атрофії нирок. 11
Падіння
Частота гіперурикемії та подагричного артриту збільшується у пацієнтів з анорексією. Є дві важливі причини гіперурикемії: надмірне вживання діуретиків та хронічне скорочення об’єму, що призводить до збільшення реабсорбції сечової кислоти. Нарешті, тривалий катаболічний стан також збільшує концентрацію сечової кислоти в сироватці крові.
Синдром перегодовування
Тривале голодування, часто пов’язане з надмірним вживанням петльових діуретиків та проносних засобів, призводить до значних втрат калію, фосфатів, магнію та тіаміну (вітамін В 1). Симптоми дефіциту тіаміну проявляються як авітаміноз, енцефалопатія Верніке та серцева недостатність. Зверніть увагу, що у анорексиків серцевій декомпенсації може сприяти також атрофія серця через хронічне недоїдання. Оскільки тіамін надходить у клітини довше, ніж глюкоза, його введення повинно передувати глюкозі принаймні на півгодини. 12
Основним механізмом гіпофосфатемії при синдромі переживлення є гіперінсулінемія внаслідок надходження глюкози, що спричинює внутрішньоклітинний перерозподіл фосфору. У разі гіпофосфатемії нижче 0,3 ммоль/л з’являється слабкість серцевої скорочувальної здатності та дихальної мускулатури, що може загрожувати життю.
Висновок
Порушення харчування, пов’язані з нервовою анорексією, часто ускладнюються порушеннями рідини та електролітів та гострими або хронічними ураженнями нирок. У пацієнтів з анорексією з компенсаторною поведінкою, що спричиняють блювоту або прийом препаратів, що страждають на ризик розвитку цього типу ускладнень. У ситуаціях, що переростають у термінальну стадію ниркової хвороби, виникають нові проблеми (прийняття цільової сухої маси, відповідність лікарським засобам тощо). Існує мало досвіду ведення цих пацієнтів шляхом надниркової очистки або трансплантації. Для того, щоб уникнути незворотності пошкодження нирок, необхідне раннє та багатопрофільне лікування, спрямоване на корекцію факторів ризику ниркової недостатності.
Практичні наслідки
> Пацієнти з розладами харчування з поліорганними ускладненнями
> Серед них електролітні порушення, гостра та хронічна ниркова недостатність
> Рання корекція розладів харчової поведінки дозволяє виправити ці ускладнення, обмежуючи довгострокові наслідки
> Для належного спостереження за цими пацієнтами необхідна мультидисциплінарна допомога
Бібліографія
Анотація
Нервова анорексія (АН) - важке та потенційно летальне захворювання молодої жінки. Це визначається як тривожний розлад, що не набирає вагу, і нав’язлива поведінка щодо ваги тіла та зовнішнього вигляду. Спостерігаються різні та мінливі моделі поведінки. Ця стаття зосереджена на проблемах з нирками, які спостерігаються у пацієнтів з анорексією. Анорексія часто супроводжується серйозними електролітними порушеннями, такими як гіпокаліємія та гіпофосфатемія, а також змінами водного обміну при гіпонатріємії та набряках. Гіпокаліємія та хронічна дегідратація можуть сприяти розвитку ниркової недостатності. У цих пацієнтів може спостерігатися навіть кінцева стадія ниркової недостатності. Краще розуміння патофізіології може покращити лікування хворих на АН.