Нирково-клітинний рак - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Нирково-клітинний рак - найпоширеніша злоякісна пухлина нирки. Він виникає з клітин канальців і зазвичай виникає внаслідок аденокарциноми. Шанси вижити порівняно високі, якщо рак діагностувати та лікувати на ранній стадії. Чоловіки страждають удвічі частіше, ніж жінки.

Аденокарцинома нирок, RCC, пухлина Гравіца, гіпернефрома (застаріла), рак ниркових клітин, карцинома нирок

визначення

Нирково-клітинний рак становить близько 90% усіх злоякісних захворювань нирок. На ранніх стадіях вони дуже піддаються лікуванню. Точна причина цього виду пухлини невідома. Однак такі фактори ризику, як куріння, ожиріння та високий кров'яний тиск, несуть відповідальність за велику частку пухлин.

Нирково-клітинний рак є одним із злоякісних новоутворень у нирках. Вони є найпоширенішими злоякісними пухлинами нирок. Вони виникають із клітин канальців і, мабуть, виникають із аденокарциноми. В основному розрізняють ясноклітинний рак ниркових клітин, хромофобний та хромофільний (папілярний) рак нирок. Перший - найпоширеніший тип, на який припадає близько 73%, і виникає з проксимальних канальців. Хромофобна нирково-клітинна карцинома розвивається в дистальних канальцях і корковій збірній трубці і вражає близько 5% нирково-клітинної карциноми, хромофільна - 12%. Крім того, серед карцином ниркових клітин також зустрічаються нейроендокринні пухлини, некласифіковані нирково-клітинні карциноми та протоки Белліні (карциноми збірних протоків).

Епідеміологія

Нирково-клітинна карцинома становить понад 90% усіх злоякісних захворювань нирок. Вони зустрічаються переважно у людей похилого віку, пік - 68 у чоловіків та 71 у жінок. Нирково-клітинний рак становить близько 3,5% усіх нових діагнозів раку у чоловіків та 2,5% усіх нових діагнозів у жінок. Захворюваність (кількість нових випадків) у Німеччині у 2010 р. Становила 14520, з них 8950 чоловіків та 5570 жінок, і ця тенденція зростає. Більш пізні дані не відомі. П'ятирічна поширеність, виходячи з тих самих даних Інституту Роберта Коха, у 2010 р. Становила 33 600 для чоловіків та 20 000 для жінок. 2,6% всіх чоловіків з нирково-клітинною карциномою помирають від нирково-клітинної карциноми, а 2,1% жінок. Відносний 5-річний рівень виживання становить 75% для чоловіків і 77% для жінок. Більшість пухлин виявляються рано.

причини

Причина нирково-клітинної карциноми ще не з’ясована. Відомо, що у прозорому клітинному типі хромосома 3 у уражених клітинах частково або повністю втрачена. Хромосомні втрати -1, -2, -6, -10, -13, -17 та -21 спостерігались у хромофобного типу. Хромофільний папілярний тип зазвичай має трисомію на хромосомі 7 і тетрасомію на хромосомі 17.

Існує кілька факторів ризику, що піддаються модифікації, що збільшують ризик захворювання. Сюди входять куріння, надмірна вага та високий кров’яний тиск. Згідно з настановами, курці мають на 54% вищий ризик розвитку нирково-клітинної карциноми, ніж некурці. Для жінок, які палять, ризик зростає на 22%. Дієта також впливає на ризик розвитку нирково-клітинної карциноми: однак поки є лише докази того, що дієти, багаті фруктами та овочами, можуть зменшити ризик розвитку нирково-клітинної карциноми.

Кінцева стадія ниркової недостатності та набута кістозна дегенерація нирки є одними з факторів ризику розвитку нирково-клітинної карциноми, на які неможливо вплинути. Сімейна історія також збільшує ризик. Сюди входить, наприклад, синдром фон Гіппеля-Ліндау (ген VHL). Це спричинено мутацією гена VHL та збільшує ризик розвитку нирково-клітинного раку до більш ніж 70% після 60 років. При синдромі Бірта-Хогга-Дубе близько 25% постраждалих розвивають нирково-клітинний рак. Крім того, спадковий лейоміоматоз викликає передканцероз внаслідок мутації гена фумарат-гідратази, який може перерости в нирково-клітинний рак. Спадкова папілярна карцинома нирок також є генетичною.

Патогенез

Більшість ниркових клітинних карцином, ймовірно, виникають у полюсі нирки - у верхній або нижній частині нирки. Звідти вони ростуть концентрично, тобто сферично, поки не почнуть витісняти порожнисту систему в нирці і прориватися в ниркову миску і ниркові вени. Вони можуть проростати в порожнисту вену, головну вену живота, через головні вени нирок.

Залежно від зростання, вони в основному поширюються по кровотоку і в першу чергу в легені, скелет, печінку та мозок. Лімфогенні метастази виникають лише у 14% випадків і виявляються переважно в поперекових лімфатичних вузлах. Більшість нирково-клітинних карцином поширюються пізно відповідно до поточного стану (жовтень 2019). Тим не менше, 20-30% вже метастазували на момент постановки діагнозу. Метастази в органи все ще можуть виникати через роки після видалення первинної пухлини.

Симптоми

Близько 70% карцином ниркових клітин протікають безсимптомно і випадково виявляються при УЗД нирок. Симптоми проявляються лише на пізніх стадіях. Часто сюди входять гематурія (кров у сечі), біль, відчутні пухлини та втрата ваги. Запалення нирок (пієлонефрит) також може бути одним з нефрологічних симптомів. Ці симптоми вже вказують на запущену стадію. Незрозумілі, періодичні лихоманка, втома або ознаки ураження печінки зустрічаються рідше.

В окремих випадках можуть виникати такі паранефрологічні симптоми, як поліглобулія, поліцитемія, гіперкальціємія, синдром Стауффера, гінекомастія, синдром Кушинга, гірсутизм або тромбоцитоз.

Діагностика

Візуалізація

Візуалізація є основним предметом діагностики при підозрі на рак ниркових клітин. Багато маси вже можна виявити за допомогою УЗД: Для пухлин розміром більше 2,5 см чутливість і специфічність ультразвуку становлять 93-98%. Менші маси можна виявити лише за допомогою комп’ютерної томографії (КТ). КТ також необхідний для постановки та планування операції з резекції. Для цього КТ-знімки слід робити від печінкової миси до симфізу та у всіх трьох фазах: нативної, ранньої артеріальної та венозної. Якщо є обґрунтовані підозри, що пухлина вже проросла у венозні судини або порожнисту вену, також слід провести магнітно-резонансну томографію (МРТ).

У безсимптомних пацієнтів, у яких злоякісна пухлина перевищує 3 см, також слід зробити КТ пухлини, щоб оцінити, наскільки хвороба вже поширилася. Якщо є клінічна підозра на те, що нирково-клітинна карцинома могла поширитися на скелет, також проводять КТ або МРТ для виявлення можливих метастазів. Те саме стосується, якщо є підозра, що в мозку можуть бути метастази. Однак тут рекомендується проводити лише МРТ черепа з контрастною речовиною.

біопсія

Біопсія повинна проводитися або може бути проведена лише після діагностики зображень за певними показаннями:

• перед аблятивною терапією
• якщо поки немає гістопатологічного підтвердження
• якщо метастази вже відбулися до запланованої циторедуктивної нефректомії (видалення нирки)

Однак переконливих показань для біопсії немає. Якщо операція планується на основі візуалізації, незалежно від результату біопсії, перед операцією біопсія не потрібна. Згідно з чинними рекомендаціями, кістозні маси також не слід піддавати біопсії.

Якщо планується біопсія, її слід виконати у вигляді пунш-біопсії та взяти принаймні дві проби під контролем УЗД або КТ.

Патологія та класифікація

Нирково-клітинні карциноми спочатку діляться на:

• тубулокистозний рак ниркових клітин
• Нирково-клітинна карцинома, пов'язана з набутою кістозною хворобою нирок
• ясноклітинний сосочковий карцинома нирок => тип 1 і тип 2
• Нирково-клітинний рак, пов'язаний з транслокацією
• Нирково-клітинний рак, пов’язаний із спадковим лейоміоматозом

Подальша класифікація базується на класифікації TNM. Т означає пухлину або первинну пухлину, N - Nodus (лімфатичний вузол), а M - метастази або віддалені метастази. Він надає інформацію про те, наскільки велика хвороба і є вирішальним для вибору лікування:

• T0: Первинної пухлини не виявлено
• Т1: пухлина, обмежена ниркою, розмір пухлини 7 см
  ◦T2a: 7-10 см; T2b:> 10 см
• Т3: судинна інфільтрація
  ◦T3a: інфільтрація в околопочечную жирову тканину або в ниркову вену (також сегментарні гілки)
  ◦T3b: інфільтрація в порожнисту вену під діафрагмою
  3T3c: інфільтрація в порожнисту вену, над діафрагмою або із залученням стінки вени
• T4: Інфільтрація поза фасцією Gerota або ураження надниркової залози
• Nx: лімфатичні вузли не можуть бути оцінені
• N0: відсутність ураження регіонарних лімфатичних вузлів
• N1: Залучений регіональний лімфатичний вузол
• N2: Задіяні два або більше регіональних лімфатичних вузлів
• Mx: Далекі метастази оцінити неможливо
• M0: Відсутні віддалені метастази
• M1: Принаймні одне віддалене метастазування
• R0: Край резекції без пухлин
• R1: На краю резекції є пухлинна тканина

Крім того, до класифікації TNM іноді додається невелике “c”, “p” або “u”. Вони означають «клінічна стадія», «патологічна стадія» та «ультразвукова діагностика». Стадія TNM остаточно підтверджується лише тоді, коли вона була підтверджена гістопатологічно. Відсоток некротизованої тканини пухлини вказується як розширення.
Для спрощення питань TNM також переведено в класифікацію UICC Міжнародного союзу боротьби з раком. Стадія I UICC відповідає стадії T1 класифікації TNM, стадія II стадії T2. Стадія III включає Т3, а також Т1-Т3, N1. Стадія IV складається з T4 або N2 або M1.

Класифікація базується на класифікації ISUP Міжнародного товариства урологічної патології:

• Ступінь 1/ШКТ: ядерця, які майже не видно при збільшенні в 400 разів і базофільні
• Ступінь 2/G II: нуклон добре видно при 400-кратному збільшенні та еозинофільний
• Ступінь 3/G III: нуклон чітко впізнаваний при збільшенні в 100 разів
• IV ступінь/G IV: пухлини виявляють виражений клітинний поліморфізм або рабдоїдну та/або саркоматоїдну диференціацію

Хромофобні карциноми нирок, які не класифікуються, виключаються. Якщо існує саркоматоїдна та/або рабдоїдна диференціація, це також слід зазначити відповідно до керівних принципів.

терапія

Як і більшість видів раку, хірургічне видалення пухлини є методом вибору. Залежно від стадії нирково-клітинної карциноми існують різні варіанти лікування.

Процедура резекції

Пухлина на стадії T1 або T2, яка є локально обмеженою, частково резекується ниркою, зберігаючи паренхіму, якщо це можливо. Якщо це неможливо, або якщо пухлина вже перебуває на II або III стадії, стандартна радикальна нефректомія пухлини, при якій пухлинна нирка повністю видаляється. Цю терапію переважно вибирають, якщо метастазів не було, а друга нирка повністю функціонує. На стадії IV метастази також повинні бути резековані, наскільки це можливо, і при необхідності видалені колбочки пухлини в порожнистій вені.
Операція може бути відкритою, лапароскопічною або за допомогою роботи, залежно від пацієнта. Який метод буде обраний та чи можлива часткова резекція, залежить від клінічної картини пацієнта та його загальної конституції.

Резекція пухлини завжди повинна проводитися на стадії R0, якщо це можливо. Якщо під час операції русло пухлини є нормальним, немає необхідності робити гістопатологічний експрес-розтин. У пацієнтів, у яких могла бути лише резекція R1, підвищений ризик місцевого рецидиву. Тому їх слід систематично контролювати. Подальша резекція в даний час не рекомендується.

Якщо пухлина не піддається резектації, спочатку проводять неоад’ювантну системну терапію, після чого проводять нефректомію та, при необхідності, хірургічне втручання. Системна терапія, наприклад, імунотерапія інтерфероном-альфа, інгібіторами мультикінази, такими як сорафеніб, інгібіторами тирозинкінази, такими як сунітиніб або пазопаніб, або інгібіторами mTOR (механічна мішень рапаміцину), такими як еверолімус і темсіролімус, а також антитілами VEGF (фактор росту судин), фактором росту судин). може бути використаний. Наскільки добре працює відповідна терапія, різниться. Тому відбір повинен ґрунтуватися на керівних принципах та згідно з останніми дослідженнями.

Абляційні процедури

Деякі пацієнти здатні оперувати лише обмежено через високі супутні захворювання або невелику тривалість життя. Якщо нирково-клітинний рак відносно невеликий, його можна лікувати кріоабляцією або радіочастотною абляцією в таких випадках. Заздалегідь слід провести черезшкірну біопсію пухлини нирки та підтвердити діагноз.

Паліативні процедури

У 20-30% випадків нирково-клітинний рак вже поширився або уражені обидві нирки. Якщо присутні віддалені метастази і хвороба добре розвинена, лікувальна терапія часто вже неможлива. У цьому випадку на першому плані - контроль симптомів та підтримка якості життя. В якості варіантів терапії доступне активне спостереження, цілеспрямована терапія, така як інгібітори тирозикінази, симптоматичне випромінювання метастазів, кріотерапія, радіочастотна абляція або високоінтенсивне зосереджене ультразвукове лікування (HIFU). Слід також застосовувати больову терапію за схемою рівня ВООЗ.

Догляд

Після лікування проводиться спеціальна реабілітація, така як подальше лікування або подальша реабілітація. Це також повинно зменшити післяопераційні функціональні розлади.

Більше 30% пацієнтів з нирково-клітинною карциномою у стадії pT3aN0M0 та понад 50% у стадії pT3bN0M0 розвивають пізні метастази або місцеві рецидиви. 75% цих метастазів виникають протягом перших двох років. Тому необхідні згуртовані засоби контролю. Інтервали, на яких проводяться контрольні заходи, залежать від того, до якої групи ризику належать пацієнти:

Група ризику	Характеристика
низький ризик	pT1a/b cN0 cM0 G1-2
середній ризик	pT1a/b cN0 cM0 G3 pT2 c/pN0 cM0 G1-2 Аблятивна терапія або ситуація R1 карциноми з іншим низьким ризиком
високий ризик	pT2 c/pN0 cM0 G3 pT3-4 та/або. pN+

Чим вищий ризик, тим тіснішим та ширшим повинен бути контроль.

Рекомендація щодо плану спостереження за пацієнтами з низьким ризиком рецидиву:

Час розслідування	3 місяці.	6 місяців.	12 місяців.	18 місяців.	24 місяці.	36 місяців.	48 місяців.	60 місяців.
Клінічне обстеження	х	х	х	х	х	х	х	х
Лабораторний контроль вартості	х	х	х	х	х	х	х	х
Сонографія живота	х	х	х	х	х	х
КТ грудної клітки	х	х	х
КТ живота	(х)	х	х

Рекомендація щодо плану спостереження для пацієнтів з помірним ризиком рецидиву:

Час розслідування	3 місяці.	6 місяців.	12 місяців.	18 місяців.	24 місяці.	36 місяців.	48 місяців.	60 місяців.	84 місяці.	108 місяців.
Клінічне обстеження	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Лабораторний контроль вартості	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Сонографія живота	х	х	х	х	х	х
КТ грудної клітки	х	х	х	х	х	х	х	х
КТ живота	(х)	х	х	х	х	х

Рекомендація щодо плану спостереження за пацієнтами з високим ризиком рецидиву:

Час розслідування	3 місяці.	6 місяців.	12 місяців.	18 місяців.	24 місяці.	36 місяців.	48 місяців.	60 місяців.	84 місяці.	108 місяців.
Клінічне обстеження	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Лабораторний контроль вартості	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х
Сонографія живота	х	(х)	х	х	х
КТ грудної клітки	х	х	х	х	х	х	х	х	х
КТ живота	(х)	(х)	х	х	х	х	х

прогноз

Як прогресує хвороба, можна статистично оцінити за допомогою класифікації TNM. П'ятирічна виживаність дуже висока - близько 75%. На I стадії понад 90% пацієнтів виживають перші п’ять років. На II стадії близько 85%. На III стадії 5-річна виживаність знижується до 60-70%, а на IV стадії приблизно до 15%.

профілактика

Різні фактори ризику впливають на розвиток нирково-клітинної карциноми. Куріння вважається одним з найважливіших факторів ризику. Тому в якості профілактики від куріння слід відмовитись, якщо це можливо. Крім того, ожиріння (ожиріння) та високий кров'яний тиск вважаються факторами ризику. Постраждалим пацієнтам слід допомогти зменшити свою вагу та, якщо потрібно, нормалізувати артеріальний тиск за допомогою ліків.

---