Нирково-клітинний рак; Ульмська університетська лікарня

Телефон: 0731 500-58021 Факс: 0731 500-58002 Електронна пошта: [email protected]

PD Dr. мед. Фрідеманн Зенгерлінг, Ф.Е.Б.У.

Фокус

Керівник Центру урологічних досліджень

PD Dr. мед. Фрідеманн Зенгерлінг, Ф.Е.Б.У.

Телефон: 0731 500-58036 Факс: 0731 500-58002 Електронна пошта: [email protected] Фокус

Керівник Центру урологічних досліджень

- інтерністичний

Лікар. мед. Міріам Кулл

Опис захворювання

Нирково-клітинний рак - злоякісне захворювання нирок.

Частота та вік початку

Злоякісні пухлини нирок складають близько 3% усіх злоякісних новоутворень у дорослих. У Німеччині близько 5700 жінок та 8300 чоловіків щорічно вперше хворіють на рак нирок. Середній вік початку - 63 роки для чоловіків та 67 років для жінок. Чоловіки хворіють приблизно в 1,5 рази частіше, ніж жінки.

Злоякісні пухлини в нирках названі на честь тканини, з якої пухлина виникла. Приблизно 90% усіх пухлин нирок є нирково-клітинними карциномами. Решта 10% - це саркоми, нефробластоми (пухлина Вільмса), ембріональні карциноми або нейробластоми.

Досить рідкісні карциноми ниркової миски виникають із слизової оболонки сечовивідних шляхів і, отже, не є карциномами нирок, а належать до карциноми сечового міхура або сечоводу і відповідно по-різному лікуються.

Нирково-клітинні карциноми зазвичай походять із клітин сечових канальців (канальцевої системи), рідше з клітин збірної протокової системи.

Зазвичай пухлинне захворювання вражає лише одну нирку. Обидві нирки уражені лише приблизно в 1,5%.

Причини та фактори ризику

Причини розвитку раку нирок досі чітко не з’ясовані. Однак цілий ряд різних факторів може збільшити ризик розвитку нирково-клітинного раку.

Здається, куріння, ожиріння та гормональні фактори відіграють роль факторів ризику. Вплив кадмію, свинцю, нафтохімічних речовин, смоли та консервантів для деревини також вважаються факторами ризику. Підтвердженими факторами є хронічна ниркова недостатність, позитивний сімейний анамнез, хвороба фон Гіппеля-Ліндау та бульбовий склероз.

Ознаки хвороби

Карциноми нирок рідко викликають симптоми на ранніх стадіях і тому в основному виявляються випадково, наприклад, під час ультразвукового обстеження. Біль у боці, в спині, кров у сечі (від червонуватого до коричневого забарвлення) може свідчити про захворювання нирок, але також про коліки, втрату ваги, анемію, лихоманку, високий або низький кров'яний тиск, проблеми з кишечником або постійну втому.

У разі злоякісних пухлинних захворювань раннє виявлення пропонує найбільші шанси на лікування.

Розслідування

Найважливіші тести для виявлення раку нирок включають історію хвороби та фізичний огляд, лабораторні (кров) дослідження, ультразвукове дослідження та комп’ютерну томографію (КТ).

Також можуть знадобитися подальші обстеження, такі як рентгенологічне дослідження, магнітно-резонансна томографія (МРТ), ангіографія (зображення судин), урографія або сцинтиграфія скелета.

Класифікація та постановка

Для того, щоб можна було визначити найбільш підходящу терапію, вищезазначена діагностика повинна використовуватися для точного визначення, наскільки далеко поширилася пухлина, тобто стадія пухлини визначається до початку терапії. Для цього використовується класифікація TNM (див. Таблицю нижче).

T означає розмір і ступінь первинної пухлини, N - кількість уражених регіонарних лімфатичних вузлів, а M означає виникнення та розташування віддалених метастазів (поселення пухлини).

TNM для нирково-клітинного раку згідно з UICC 2010

Первинна пухлина не може бути оцінена

Докази первинної пухлини відсутні

Пухлина 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою

Пухлина інфільтрує надниркову залозу або околопочечную жирову капсулу, але не фасцію Героти

Пухлина поширюється в ниркових венах або порожнистій вені під діафрагмою

Пухлина поширюється в порожнистій вені над діафрагмою

Розширення пухлини поза фасцією Героти

Сусідні (регіональні) лімфатичні вузли не можуть бути оцінені

Немає даних про метастази в сусідні лімфатичні вузли

Метастазування в сусідньому лімфовузлі

Метастазування в кілька сусідніх лімфатичних вузлів

Наявність віддалених метастазів неможливо оцінити

Немає доказів віддалених метастазів

Далекі метастази найчастіше виникають у легенях, скелеті та лімфатичних вузлах, але рідко у мозку та печінці.

Остаточна оцінка стадії TNM можлива лише після операції з пухлиною.

Ще два критерії є визначальними для подальшої терапії. Мікроскопічне дослідження тканини пухлини вказує на злоякісність пухлини. Тут подібність ракових клітин порівнюється з клітинами органів (див. Таблицю нижче).

Подібність клітини = оцінка згідно з UICC 2002

Зразок не можна оцінити в тканині

Помірно диференційована пухлина

Погано диференційована/недиференційована пухлина

З іншого боку, надзвичайно важливо, чи можна повністю видалити пухлину (див. Таблицю нижче).

R = залишкова пухлина (залишкова пухлина після операції)

Залишкову пухлину визначити неможливо

Мікроскопічно доведена залишкова пухлина

Варіанти лікування

Методи терапії залежать від стадії пухлини. Чим раніше буде виявлена нирково-клітинна карцинома, тим кращий прогноз для пацієнта. Але при виборі терапії враховується також вік пацієнта та загальний стан здоров’я.

Лікувальна (оздоровча) операція

Видалення нирки (нефректомія) з видаленням лімфатичних вузлів

Стандартною терапією є повне видалення ураженої пухлиною нирки. Це дає можливість вилікуватися від нирково-клітинної карциноми. Потім завдання видаленої нирки береться за здорову нирку, що залишилася.

У деяких пацієнтів можна видалити нирку за допомогою лапароскопії (техніка замкової щілини).

Часткове видалення нирки

Часткове видалення пухлин діаметром до 7 см (стадія pT1) зараз є прийнятою процедурою і обіцяє такий же рівень виживання, як і повне видалення нирки.

У будь-якому випадку органозберігаюче видалення пухлини шукають у пацієнтів, у яких лише одна нирка, або друга нирка не працює належним чином, оскільки в іншому випадку цим пацієнтам доведеться регулярно проходити діаліз (промивання крові). Якщо пухлина була повністю видалена за допомогою цієї операції, подальша терапія не потрібна, і пацієнт також має шанс на лікування.

Паліативна (полегшення симптомів) операція

Резекція пухлини

Близько 30% усіх хворих на ниркову клітину вже мають лімфатичний вузол або віддалені метастази на момент постановки діагнозу. Це називається паліативною ситуацією. Є вказівки на те, що видалення пухлини в паліативній ситуації може принести перевагу виживанню, якщо після цього проводити системну терапію. Таким чином, пацієнтам із незначно підвищеним ризиком хірургічного втручання видалення пухлини може бути запропоновано навіть на метастатичній стадії.

Резекція метастазів

Якщо лише поодинокі віддалені метастази, напр. Б. в легенях є, резекція метастазів може бути корисною. Це може зменшити дискомфорт, і в окремих випадках можна досягти лікування.

Особлива форма терапії - емболізація пухлини

Емболізація пухлини в основному проводиться у пацієнтів старшого віку, яких вже не можна оперувати. Тут кровоносна судина, що постачає нирку, закрита катетером, так що пухлина відрізана від кровопостачання і більше не може рости або навіть регресувати. На жаль, цей ефект короткочасний, оскільки кров відкриває нові шляхи.

Перебіг захворювання (рецидив, метастази)

Якщо спостерігається рецидив хвороби з поселеннями в декількох місцях тіла, різні речовини можуть бути використані для придушення росту пухлини.

хіміотерапія

Цитостатичні препарати призначені для знищення швидко зростаючих клітин пухлини в організмі. Однак при нирково-клітинному раку хіміотерапія майже неефективна і тому не застосовується.

Імунотерапія

Імунна система людини має завдання екзогенних речовин, напр. B. для боротьби з вірусами або бактеріями, і це може навіть патологічно змінити клітини, z. Б. знищують ракові клітини.

Метою імунотерапії є стимулювання імунної системи певними речовинами (цитокінами: наприклад, інтерферонами, інтерлейкінами) таким чином, що пухлинні клітини можуть бути розпізнані, атаковані та усунені власним організмом.

Імунотерапія інтерфероном або інтерлейкінами є однією із стандартних методів лікування нирково-клітинної карциноми в метастатичній стадії, але в даний час застосовується вкрай рідко, хоча висока доза терапії інтерлейкінами-2 також застосовується в обмеженому відсотку (приблизно 7%) хворих метастатична стадія може призвести до загоєння.

Побічні ефекти цієї імунотерапії можуть бути подібними до симптомів грипу (лихоманка, озноб, нічна пітливість, ломота в тілі).

З 2016 р. Схвалено подальший розвиток звичайної імунотерапії у вигляді терапії венозних антитіл з так званим інгібітором PD-1 рівнялумабу для лікування метастатичної нирково-клітинної карциноми після системної попередньої обробки іншим препаратом. Зв’язуючись з рецептором PD-1 імунних клітин, Ніволумаб стимулює імунну систему та вбиває пухлинні клітини. У великому рандомізованому дослідженні лікування рівнялумабом призвело до часткового і в 1% випадків повного зменшення пухлинного захворювання. Ніволумаб продовжив виживання приблизно на 5 місяців. В даний час досліджується, чи поєднання двох терапій антитілами (рівеньлумаб + іпілімумаб) також перевершує поточну стандартну терапію інгібіторами тирозинкінази як початкове лікування метастатичного раку нирок; Результати очікуються в 2018 році

Молекулярна, цілеспрямована терапія "Цільова терапія"

Через регуляцію фактора росту для формування кровоносних судин (фактор росту судинного ендотелію, VEGF) при карциномах нирок це є перспективною відправною точкою для молекулярно-орієнтованої терапії. Іншими структурами-мішенями є рецептор фактора росту, одержуваного тромбоцитами (PDGFR), і кіназа з ключовою функцією в клітині, "мішень ссавців рапаміцин - кінази" (mTOR).

В останні роки було розроблено терапевтичні засоби, які втручаються в різні точки цього каскаду сигналів і які призвели до принципової зміни стратегій терапії. В принципі, тут використовуються такі антитіла, як бевацизумаб (Avastin®), інгібітори тирозинкінази (TKI), такі як сунітиніб (Sutent®), пазопаніб (Votrient®), сорафеніб (Nexavar®), аксітиніб (Inlyta®) та інгібітори mTOR, такі як темсіролімус (Torisel). ®) або еверолімус (Afinitor®). У більш масштабних дослідженнях був досягнутий рівень відповіді (значне зменшення пухлини) до 40%.

Sutent®, пазопаніб (Votrient®), сорафеніб (Nexavar®), аксітиніб (Inlyta®) та еверолімус (Afinitor®) - це таблетки, які можна приймати вдома. Однак тут також необхідні регулярні презентації лікарям, які мають досвід онкології, щоб контролювати побічні ефекти або попереджати їх заздалегідь.

Паліативна (полегшення симптомів) променева терапія

Нирково-клітинні карциноми відносно нечутливі до радіації. З цієї причини променева терапія майже застосовується лише на запущеній стадії для зняття болю від метастазів