Нові аспекти лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з недостатньою недостатністю
резюме
Вступ
Хронічна хвороба нирок (ХНН) характеризується прогресуючою втратою нефронічної маси. Це призводить до підвищення внутрішньогломерулярного тиску, що сприяє проникності клубочків і, отже, протеїнурії. ХПН, визначена за швидкістю клубочкової фільтрації 2, має поширеність від 2% до 12% в Європі та США. 1,2 Існує зв'язок між зниженням функції нирок та виникненням серцево-судинних подій. Цей серцево-судинний ризик стає більшим, як тільки передбачувана швидкість клубочкової фільтрації (РКШ) становить 2. 3 Ця асоціація частково пояснюється збільшенням поширеності гіпертонії у міру зниження функції нирок, 4 як це показує аналіз даних Швейцарського дослідження солі, швейцарського дослідження населення (Рисунок 1).
Поширеність артеріальної гіпертензії (артеріальної гіпертензії) у швейцарській популяції відповідно до функції нирок
Контроль артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з гіпертонічною хворобою із ХНН уповільнює погіршення функції нирок 5,6, а також зменшує частоту серцево-судинних подій. Ось чому так важливо добре контролювати АТ у пацієнтів із зниженою функцією нирок.
Цілі артеріального тиску
Хоча зниження АТ має сенс з патофізіологічної точки зору, є мало доказів, проти яких націлюється АТ. Це частково пояснює, чому рекомендації, засновані на висновках експертів, відрізняються одна від одної. Рекомендації щодо АТ для пацієнтів із ХНН протягом останніх років різнились. Останні рекомендації KDIGO (Хвороба нирок: поліпшення глобальних результатів), датовані 2012 роком, пропонують орієнтуватись на цільові показники АП 30 мг/24 години. Європейське товариство гіпертонії (ESH) пропонує націлити АР 7. Насправді систематичний огляд Упадхяя та ін., Розглядаючи цільові АР у хворих на ХХН, не зумів продемонструвати переваги досягнення АП 3 г/24 години). 8 І навпаки, занадто низькі АТ (8) За відсутності чіткого консенсусу для цієї групи ризику представляється розумним адаптувати цільові значення артеріального тиску відповідно до супутніх захворювань та результатів параклінічних обстежень. Антигіпертензивне лікування повинно бути Поступовий та регулярний моніторинг побічних ефектів Цільові показники АТ згідно з рекомендаціями KDIGO та ESH зведені в таблиці 1.
Цільовий ПА: рекомендації KDIGO 2012 та ESH 2013, засновані на альбумінурії або наявності діабету
Гігієнічно-дієтичні заходи
Введення декількох антигіпертензивних препаратів, пов'язаних з гігієною та дієтичними заходами, часто необхідне для отримання значень артеріального тиску в цілях. Зменшення споживання натрію дозволяє зменшити протеїнурію, а також денні та нічні показники артеріального тиску. Це також підвищує ефективність блокаторів у системі ренін-ангіотензин, незалежно від того, пов'язані вони з діуретиками чи ні. Тим не менше, рекомендації щодо добового споживання натрію стали предметом суперечок, оскільки деякі пост-hoc аналізи показали існування кривої "j" при вивченні ризику ускладнення нирок відповідно до споживання натрію. 9 Занадто суворе обмеження споживання натрію може призвести до шкідливого впливу на нирки. Для підтвердження цих спостережень потрібні подальші проспективні рандомізовані дослідження, і в контексті сучасних знань ми рекомендуємо пацієнтам з гіпертонією та нирковою недостатністю споживати 5-6 г NaCl на день.
Інші заходи, такі як помірне вживання алкоголю (≤ 1 одиниці на день), регулярні фізичні вправи, втрата ваги при ІМТ ≥ 25 кг/м 2 або зменшення споживання крові. Насичені жирні кислоти можуть сприяти зниженню АТ у поєднанні із зменшенням споживання натрію. 10.11
Місце інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)
Введення інгібітора ARS іноді побоюється у хворих на ХХН через ризик підвищення рівня креатиніну та калію в сироватці крові. Хоча правда, що введення цього класу лікування вимагає певних запобіжних заходів, включаючи моніторинг рівня креатиніну та калію в сироватці крові, блокатори ARDS, тим не менше, залишаються найкращим методом лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою з протеїнурією з IRC або без нього. Цей клас лікування не тільки сприяє зниженню артеріального тиску, але також зменшує протеїнурію та прогресування ниркової недостатності незалежно від її антигіпертензивного ефекту. Кілька досліджень показали, що зменшення альбумінурії є прогностичним фактором зменшення ризику серцево-судинних та ниркових подій. 12–14 Тому настійно рекомендується застосовувати блокатори ARS пацієнтам із протеїнурією> 30 мг/24 години.
А як щодо подвійного блокування sraa ?
ONTARGET (триває телмісартан окремо та в поєднанні з Глобальним дослідженням кінцевої точки Раміприлу), велике, рандомізоване, контрольоване, подвійне сліпе дослідження порівняло раміприл з телмісартаном та комбінацією цих двох речовин у понад 20 000 пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком, включаючи одного з високим частка гіпертоніків та діабетиків типу 2. 15 Це дослідження чітко показало, що комбінація двох блокаторів ARAS не знижує ризик серйозних серцево-судинних подій у цих пацієнтів, але збільшує ризик гіперкаліємії та ниркової недостатності порівняно з групою, яка приймала інгібітори АПФ. або лише антагоністи ангіотензину 2. 16
Аліскірен є антигіпертензивним засобом, який пригнічує активність реніну і, таким чином, зменшує виведення альдостерону з плазмою та сечею. 15 Дослідження ALTITUDE (Випробування Аліскірена при цукровому діабеті 2 типу з використанням кардіо-ниркових кінцевих точок), яке мало на меті порівняти ефекти подвійної блокади РААС у пацієнтів з діабетом 2 типу та нирковою недостатністю (ступінь 3) із серцево-судинними захворюваннями або із протеїнурією, врешті-решт була зупинена через збільшення кількості нефатального інсульту, гострої ниркової недостатності (ГІН), гіперкаліємії та артеріальної гіпотензії в групі аліскірену (інгібітор р або антагоніст ангіотензину 2) порівняно з контрольною групою, яка отримувала лише одна блокатор ARS ренін-ангіотензинової системи. 17
Останнє велике дослідження, NEPHRON-D (Дослідження нефропатії у справах ветеранів при діабеті), яке досліджувало подвійне пригнічення РААС у 1448 хворих на цукровий діабет, рандомізованих до груп лозартан-плацебо або лозартан-лізиноприл, також довелося припинити передчасно. підвищений ризик небажаних явищ (гіперкаліємія та гостра ниркова недостатність). 18 На даний час жодне дослідження не підтримує використання подвійної блокади ARAS у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які не страждають на цукровий діабет, і ще менше - у пацієнтів з гіпертонічною хворобою на цукровий діабет.
Що асоціювати з блокатором sraa: сечогінним чи антиколіком ?
Постійний аналіз дослідження ACCOMPLISH (Уникнення серцево-судинних подій за допомогою комбінованої терапії у пацієнтів, які живуть із систолічною гіпертензією), багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване дослідження продемонструвало перевагу комбінації беназеприл-амлодипін у порівнянні з беназеприлом-гідрохлоротіазидом. поєднання у виникненні серцево-судинних подій та погіршення функції нирок. 19 На підставі цього дослідження комбінація блокатора ARAS з антикальцієвим засобом повинна бути кращою як антигіпертензивна терапія у хворих на ХХН. Тим не менше, застосування діуретиків часто не уникнути у пацієнтів з нирковою недостатністю через зменшення виведення натрію нирками, що часто призводить до об'ємних перевантажень.
Це затримка гідронатрію відіграє важливу роль у патогенезі гіпертонії у хворих на ХХН. Фогт та ін. показали, що поєднання блокатора ARAS з гідрохлоротіазидом та дієтою з низьким вмістом натрію особливо ефективно для зниження артеріального тиску та протеїнурії. 20
Що стосується вибору типу діуретиків, більшість рекомендацій пропонують надавати перевагу діуретикам із петлі Генле замість тіазидних діуретиків для лікування гіпертонії при ХХН з 4-ї стадії (eGFR 2). Однак останні дослідження показують, що тіазидні діуретики також можуть знайти своє місце в лікуванні пацієнтів з гіпертонічною хворобою із ХНН у запущеній стадії. 21 Ці цікаві дані, однак, заслуговують на підтвердження в масштабних рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях. З огляду на поточні дані, тому виглядає розумним надавати пріоритет протилюковим препаратам другого ряду у пацієнтів з еуволемією та діуретикам у пацієнтів з об'ємним перевантаженням, знаючи, що протизаплідні засоби викликають більше набряків нижніх кінцівок у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Інші антигіпертензивні методи лікування
Інші антигіпертензивні препарати можуть пропонуватися пацієнтам із гіпертонічною хворобою на ХХН. Застосування бета-блокаторів особливо корисно у пацієнтів із ХХН, які страждають систолічною серцевою недостатністю. Мета-аналіз Бадве та співавт. повідомляє, що загальна та серцево-судинна смертність знижується при терапії бета-адреноблокаторами у хворих на ХНН із систолічною серцевою недостатністю. 22
Альфа-адреноблокатори та центральні агоністи альфа-2 можуть бути запропоновані як четвертий рядок у випадках непереносимості або відсутності досягнення цільових АТ. Блокатори мінералокортикоїдних рецепторів також можуть бути корисними, але їх не слід давати пацієнтам із швидкістю клубочкової фільтрації 2 через високий ризик гіперкаліємії.
Порушення добового ритму артеріального тиску
Кілька досліджень свідчать про те, що дисбаланс циркадного ритму може впливати на роботу нирок, а особливо на контроль АТ. У чоловіків підвищений ризик серцево-судинної системи, пов’язаний із захворюваннями нирок, може частково пояснюватися відсутністю зниження нічного АТ (занурення). 24 Узу та співавт. Постулат про те, що знижена екскреція натрію протягом дня може спричинити збільшення нічного АТ для того, щоб підтримувати достатній 24-годинний натрійурез. Цікаво відзначити, що у хворих на ХХН частіше спостерігається збільшення нічного АТ, а також зменшення співвідношення ниркової екскреції натрію день/ніч. 26 Дослідження показало, що дієта з низьким вмістом солі може відновити нормальний профіль артеріального тиску у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, що “чутливі до солі”. 27
Хронотерапія, яка полягає у пристосуванні лікування до різного часу доби з метою оптимізації управління препаратами, була предметом кількох клінічних випробувань. Герміда та ін. в 2011 році провів дослідження 250 пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які отримували потрійну антигіпертензивну терапію. 28 Пацієнтів було рандомізовано на дві групи: першій було наказано приймати один з антигіпертензивних препаратів наприкінці дня, а другій - вранці всі три препарати . Результати показали значне збільшення частки ковша (порівняно з базальними значеннями) у першій групі після втручання. Інше клінічне випробування показало значне зниження ризику серцево-судинних подій у хворих на ХХН після початку подібної хронотерапії. 29 Однак ці багатообіцяючі результати потрібно підтвердити масштабними подвійними сліпими дослідженнями.
Ниркова недостатність та резистентна гіпертонія
Стійка артеріальна гіпертензія (HTAR) визначається стійкістю АТ над цільовими цілями, незважаючи на антигіпертензивну потрійну терапію, що включає діуретик у максимально переносимих дозах. Поширеність може становити понад 50% у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, яких спостерігають за нефрологічною проблемою. 30 Цей показник частково пояснюється більшою поширеністю пацієнтів з гіпертонічною хворобою у цій субпопуляції та стимуляцією прогіпертензивних патофізіологічних процесів, пов’язаних із захворюваннями нирок. ХНН сама по собі є причиною вторинної гіпертензії. Однак за наявності підтвердженого HTAR при ХНН слід виключити інші причини вторинної гіпертензії. Пропозиція щодо ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою ХХН проілюстрована на дереві рішень на рисунку 2.
Дерево рішень для ведення пацієнтів з гіпертонічною хронічною нирковою недостатністю (ХХН)