Нові рекомендації щодо дисліпідемій у 2018 році критичний огляд доказів - огляд
резюме
Вступ
Лікування дисліпідемії залишається центральною темою медичної діяльності через високу поширеність цього важливого фактора серцево-судинного ризику. Постійні дебати в ЗМІ щодо статинів та запровадження нових препаратів проти PCSK9 (пропротеїн конвертаза субтилізин/кексин типу 9) підживлюють новини з цього приводу. Крім того, рекомендації різних спеціалістів, які займаються дисліпідеміями, не є одностайними, і вони також різняться залежно від країни, зокрема між США та Європою. Метою цього оновлення нашої статті 1 за 2016 рік є роз’яснення рекомендацій щодо лікування дисліпідемій у 2018 році, заснованих на останньому позиційному документі Швейцарської робочої групи з ліпідів та атеросклерозу (GSLA), який виходить із публікації нових рекомендацій, критично розглянути деякі моменти, щодо яких у літературі є мало доказів, беручи до уваги останні дослідження та з метою уникнення надмірної медикалізації населення. 3
Причини дисліпідемії
Перед лікуванням слід розрізнити три етіологічні класи, які мають різне управління:
Дисліпідемії, вторинні по відношенню до іншої патології, які включають: холестатичну хворобу печінки, нефротичний синдром, нервову анорексію, гіпотиреоз та вагітність, головним чином спричиняючи підвищення рівня ЛПНЩ-холестерину (ЛПНЩ); діабет 2 типу, ниркова недостатність та ожиріння, що спричиняють гіпертригліцеридемію та низький рівень холестерину ЛПВЩ (ЛПВЩ); куріння, що викликає зменшення ЛПВЩ; алкоголь та багато наркотиків (тіазиди, бета-адреноблокатори, кортикостероїди, естрогени, інгібітори протеази, ретиноїди, циклоспорин), що призводить до гіпертригліцеридемії. Ці захворювання слід особливо шукати перед лікуванням або коли ліпідний розлад погіршується, незважаючи на адекватне лікування.
Генетичні форми сім'ї, які слід згадувати у разі позитивного особистого чи сімейного анамнезу для ранніх серцево-судинних захворювань, загального холестерину> 7 ммоль/л, ЛПНЩ> 5 ммоль/л, тригліцеридів> 5 ммоль/л або сугестивних клінічних ознак, таких як як геронтоксон до 45 років або ксантоми сухожиль або шкіри.
Поширені дисліпідемії (екологічні та полігенні), які є найбільш частими.
Класифікація дисліпідемій
Існує три основних класи дисліпідемії:
Чиста гіперхолестеринемія з ЛПНЩ вище рекомендованого порогу.
Чиста гіпертригліцеридемія з тригліцеридами> 5 ммоль/л.
Змішана гіперліпідемія, як з високим вмістом ЛПНЩ, так і з високим рівнем тригліцеридів.
Клінічний підхід
Першим кроком у боротьбі з порушенням ліпідів є виключення другорядної причини, лікування якої дозволить виправити дисліпідемію. Другий етап включає цілеспрямовану історію та статус, що свідчить про сімейну форму (таблиця 1), який вимагає діагностичного процесу - оцінки серцево-судинного ризику не перевіряються для цих патологій - та специфічної терапії, часто у співпраці з фахівцем з ліпідів. Для цієї оцінки оцінка Голландської мережі ліпідних клінік, доступна на веб-сайті www.gsla.ch, дозволяє оцінити ступінь підозри, але не дозволяє в більшості випадків ставити діагноз.
Критерії підозри на сімейну дисліпідемію в медичному кабінеті
Пацієнти з вторинною профілактикою (інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром, артеріальна реваскуляризація, ішемічний інсульт, доведена артеріопатія, що знищує нижні кінцівки) та/або з цукровим діабетом із ураженням органів-мішеней класифікуються до категорії високого серцево-судинного ризику. Якщо ніщо не вказує на вторинну або сімейну причину, серцево-судинний ризик можна оцінити за оцінкою PROCAM (проспективне серцево-судинне дослідження Мюнстера), 4 недійсною у випадку сімейної форми. Рекомендується використовувати оцінку PROCAM, адаптовану до Швейцарії (таблиця 2), що легко обчислюється на веб-сайті GSLA (www.gsla.ch/calcul-du-risque/calculateur-de-risque-du-gsla) 2, що дає змогу оцінити абсолютний ризик смертельної коронарної події або не в наступних десять років.
Оцінка PROCAM адаптована до Швейцарії
Підтримується
Лікування залежить від передбачуваного серцево-судинного ризику. таблиця 3 представлені ліпідні цілі та відповідні рекомендації щодо лікування відповідно до категорії ризику. Завжди спочатку вводьте зміни способу життя - відмова від куріння, помірне вживання алкоголю, фізичні навантаження, дієта в середземноморському стилі, незначна втрата ваги при надмірній вазі. 5 Якщо препарат призначений для медикаментозної терапії, статини залишаються першочерговим вибором, з високим рівнем доказів при наявності високого серцево-судинного ризику (багато рандомізованих досліджень). Після початку лікування слід перевірити його толерантність, прихильність та вплив на ліпідний профіль через 6 тижнів, за винятком випадків гострої події, коли значення загального та холестерину ЛПНЩ помилково знижуються, а тригліцериди якнайшвидше хибно підвищуються. 12-24 години та до 3 місяців після події. Щорічного контролю достатньо, коли досягається терапевтичний баланс.
Лікування відповідно до серцево-судинного ризику
Комбінована терапія може бути показана при сімейній дисліпідемії або цілі ЛПНЩ, яка не досягнута, незважаючи на максимальну переносиму дозу статину. Зауважте, однак, невеликих доказів про прогноз пацієнтів на терапевтичні комбінації, лише дослідження IMPROVE-IT продемонструвало незначне зменшення (кількість, необхідна для лікування (NNT) протягом 7 років: 50) серцево-судинних подій при вторинній профілактиці з комбінація езетимібу та симвастатину, 6 та дослідження вторинної профілактики із комбінацією статинів та анти-PCSK9. 7 Ці останні препарати детально обговорюються у статті Gencer et al. 8
Низький або середній серцево-судинний ризик
Вторинна профілактика
При вторинній профілактиці рекомендується орієнтуватися на ЛПНЩ. 9 Зверніть увагу, що агресивне лікування ЛПНЩ підтверджено лише рандомізованими дослідженнями після гострого коронарного синдрому. 14–18
Хронічна ниркова недостатність
Якщо в рекомендаціях згадується цільовий рівень ЛПНЩ 150 мкмоль/л (чоловік) або> 130 мкмоль/л (жінка), діалізований чи ні, і ЛПНЩ 2,8 ммоль/л в середньому при включенні. 18 Рандомізовані дослідження на хворих на діаліз показали користь статинів для серцево-судинних подій, але не для серцево-судинної смертності та всіх причин. Оскільки пацієнти з помірною та важкою хронічною нирковою недостатністю часто мультиморбідні, їх здебільшого виключали з інших досліджень, пояснюючи відсутність доказів. Немає досліджень, які б порівнювали різні пороги ЛПНЩ, наприклад, щодо гострого коронарного синдрому. Тож чітких доказів цих рекомендацій немає.
Цукор діабетичний
Мета-аналіз 14 рандомізованих досліджень продемонстрував 21% зниження відносного ризику серйозних серцево-судинних подій та 9% зменшення відносного ризику смертності на ммоль/л зниження ЛПНЩ у пацієнтів з діабетом. 20 А LDL 21 Американська діабетична асоціація (ADA) пропонує цільовий показник 1,8 ммоль/л лише для діабетиків із серцево-судинними захворюваннями, з рівнем доказовості E (експертна думка). 22 Через відсутність доказів ми рекомендуємо прагнути до того, щоб рівень ЛПНЩ 180/110 мм рт.
Побічні ефекти, протипоказання та моніторинг лікування статинами
М'язові симптоми (слабкість, судоми, біль), частота 5-20% при дифузному м'язовому болі, 23,24 є основними побічними ефектами статинів, фактори ризику яких описані в таблиця 4. Зазвичай це проксимальне та симетричне залучення великих м’язів (стегон, сідниць, литок, спини), яке найчастіше з’являється в перші тижні після початку лікування, але може відбуватися до декількох років після цього. Зменшення дози статину часто зменшує ці побічні ефекти.
Фактори ризику побічних ефектів статинів (м’язи та печінка) 23,24
Рекомендується контроль креатинкіназ (КК) у разі появи м’язових симптомів або у певних ситуаціях ризику (літній вік, комедикація з ризиком взаємодії, поліфармація, ниркова або печінкова недостатність). У разі підвищення КК> у 4 рази вище норми, від початку лікування слід відмовитись і повторити дозування. Дія, яку слід вжити відповідно до симптомів та результату цієї дози, описана в таблиця 5. Підвищуючи КК під час прийому статину, важливо виключити іншу етіологію (фізичні навантаження, захворювання м’язів, гіпотиреоз, алкоголізм, травми, нейролептики, кокаїн, амфетаміни). Звичайне дозування КЗ під час лікування не рекомендується застосовувати в інших ситуаціях, враховуючи невизначене клінічне значення. 25
Дії, які слід вжити відповідно до значень креатинкіназ (КК) та відповідної клініки
Гостра печінкова недостатність, декомпенсований цироз та виражений холестаз є абсолютними протипоказаннями до терапії статинами, тоді як наявність неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), компенсований цироз, хронічна ниркова недостатність або коммедикація з інгібіторами цитохрому Р-450 вимагають особливої обережності. У разі алкоголізму, печінкової хвороби або спільного лікування з ризиком взаємодії рекомендується вимірювати АЛТ до і через 6 тижнів після початку терапії статинами, а також через 6 тижнів після будь-якої зміни дози. Довгостроковий моніторинг ферментів печінки не показаний поза цими ризикованими ситуаціями. У разі збільшення АЛТ у 3 рази від норми або при холестазі, з іншого боку, лікування слід припинити або зменшити дозу, а також виключити іншу етіологію цього порушення. Якщо рівень АЛТ нормалізується через 4-6 тижнів, можна розглянути можливість повторного лікування.
Висновок
Дисліпідемії є частим фактором серцево-судинного ризику та необхідним для лікування. Класифікація серцево-судинного ризику з використанням оцінки PROCAM та відповідно до супутніх захворювань дає змогу визначити терапевтичну мету та показання для лікування наркотиками. Модифікація способу життя становить основу лікування, особливо для більшості пацієнтів у первинній профілактиці. Необхідно виключити вторинну етіологію, лікування якої дозволило б нормалізувати ліпідний баланс. Не пропустіть сімейні дисліпідемії, які вимагають специфічного лікування за допомогою спеціаліста з дисліпідемії, оскільки в цій ситуації оцінки серцево-судинного ризику не діють.
Конфлікт інтересів
Професор Родонді є членом Робочої групи з питань ліпідів та атеросклерозу. Доктор Обер не заявив про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Оцінка PROCAM та супутні захворювання дозволяють кількісно оцінити серцево-судинний ризик та визначити пацієнтів, яким може бути корисно лікування наркотиками
▪ Терапевтична ціль повинна бути адаптована відповідно до серцево-судинного ризику
▪ Модифікації способу життя становлять основу лікування, особливо для більшості пацієнтів у первинній профілактиці, в той час як статини залишаються медикаментозним методом лікування дисліпідемії
▪ Необхідно шукати сімейні дисліпідемії через високий серцево-судинний ризик, пов'язаний з ними, та їх специфічне лікування
▪ Показання та цілі менш чіткі при нирковій недостатності